Особенности течения и исходы беременности у женщин с пороками развития матки

Актуальность темы

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты выявления пороков развития различных органов и систем, в том числе и пороков развития матки, что обусловлено, очевидно,.

I как совершенствованием методов их диагностики, так и ухудшением экологической обстановки.

Врожденные пороки развития матки встречаются с частотой 1:1000 перинатальных вскрытий девочек (удвоение и двурогая матка) и у 3,2% женщин репродуктивного возраста (7). Пороки развития матки обнаруживаются у каждой 3-й женщины с бесплодием, у каждой 6-й с невынашиванием беременности или патологическими родами (52). По данным других авторов, бесплодие отмечается у 11−32% пациенток с пороками развития матки, а частота невынашивания беременности колеблется от 23 до 86% (199, 239). Некоторые авторы (169, 179) считают, что бесплодием страдают 55% пациенток с двурогой маткой. Если беременность все-таки наступает, то в 44−90% случаев она прерывается в 1 -2 триместрах.

При изучении проблемы пороков развития матки необходимо выяснить причины возникновения этих пороков с целью определения мер профилактики и разработать принципы ведения беременности у этих женщин.

Причины возникновения пороков развития матки до настоящего времени изучены недостаточно. Большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что в генезе врожденных пороков развития матки лежат как наследственные факторы, так и воздействие вредных физических, химических и биологических агентов (50, 203).

Выявлено, что тяжесть пороков полового развития определяется как продолжительностью, так и интенсивностью воздействия повреждающих факторов (59, 94).

Чаще всего имеет место воздействие нескольких неблагоприятных факторов (50, 181,202).

Публикации семейных случаев врожденных пороков развития матки указывают на наследственный генез этих пороков (52, 55). Анализ имеющихся в литературе семейных случаев врожденных пороков развития матки позволил авторам предположить, что дефекты развития мезонефральных и парамезонефральных протоков могут наследоваться как моногенные заболевания по аутосомно-рецессивному или доминантному типу в зависимости от вида порока развития половых органов. Такой точки зрения придерживаются генетики в настоящее время при медико-генетическом консультировании.

Вместе с тем процесс формирования половых органов довольно длителен по времени. Начинается он с 4−5 недели беременности и полностью заканчивается к 16−20 неделям беременности. На 8−9 неделе беременности, в результате слияния двух парамезонефральных протоков, формируется удвоенная матка, затем на 10−14 неделе формируется двурогая матка. Резорбция внутриматочной перегородки происходит на 11−17 неделе беременности (50, 51). Наиболее уязвимым периодом формирования внутренних женских половых органов является 9-ая неделя онтогенеза (92). Любое воздействие тератогенных факторов биологической, химической, физической природы в эти периоды онтогенеза может нарушить естественное течение процесса формирования внутренних половых органов.

Таким образом, пациентки с пороками развития матки представляют для акушеров-гинекологов довольно сложную группу больных, учитывая наличие у них в анамнезе бесплодия, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов. В то же время сведений о детях этих женщин очень мало. Некоторые исследователи (132) предполагают, что в потомстве женщин с врожденными пороками развития матки должна наблюдаться более высокая, чем в популяции, частота аномалий развития. Однако имеются лишь единичные сообщения о пороках развития у детей этих женщин (188).

Цель настоящего исследования — изучение прегравидарного периода, течения беременности, ее исходов и влияние пороков развития матки на развитие эмбриона и плода у женщин с врожденными аномалиями развития матки.

Для осуществления, поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

Изучить особенности репродуктивной функции, течения беременности и ее исходов у женщин с врожденными пороками развития матки.

Исследовать и оценить влияние различных факторов в прегравидарном периоде на возможность формирования аномалий развития эмбриона и плода у женщин с врожденными пороками развития матки.

Исследовать цитогенетические особенности ворсинчатого хориона при неразвивающейся беременности у женщин с врожденными пороками развития матки.

Изучить возможность диагностики хромосомной патологии с помощью неинвазивного пренатального скрининга в I и II триместрах беременности у женщин с врожденными пороками развития матки.

Оценить частоту врожденных пороков развития среди плодов и новорожденных у женщин с врожденными пороками развития матки.

Научная новизна работы.

На основании ретрои проспективного анализа изучены особенности течения беременности, ее исходов, — частота пороков развития эмбриона, плода и новорожденных у женщин с врожденными аномалиями развития матки.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов разработан метод комплексного обследования и ведения пациенток с врожденными пороками развития матки, повышающий достоверность прогноза течения беременности и ее исхода.

Внедрение в практику здравоохранения.

Разработанный алгоритм обследования и ведения женщин с врожденными аномалиями развития матки, результаты исследований и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в клинической работе акушерских и гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова, а также в работе межклинического кабинета генетики репродукции МОМГ ММА им. И. М. Сеченова. Материал диссертации используется в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 112 страницах машинописного текста.

Список литературы

включает 262 источника, из них 158 — труды отечественных авторов, 104 — зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 2 рисунками и 4 схемами.

Выводы.

1. Для пациенток с аномалиями развития матки характерно: высокая отягощенность родословных — 38.9% различными заболеваниями и пороками развития среди родственников I и II степени родствавысокий инфекционный индексвысокий процент хронических воспалительных гинекологических заболеваний — 65%- высокий процент первичного и вторичного бесплодия — 13,6%- высокий процент невынашивания беременности — 59,9%;

2. Женщины, с врожденными пороками матки, относятся к группе высокого акушерского риска. Гестационный период у этой категории женщин сопровождается высоким процентом осложнений:

• угрожающий выкидыш в I триместре беременности — 76, 8%;

• угрожающий выкидыш во II триместре беременности — 57, 2%;

• поздние гестозы — 59,9%;

• плацентарная недостаточность — 58, 9%;

• внутриутробная задержка развития плода — 47, 3%;

• истмико — цервикальная недостаточность — 22, 6%;

3. В структуре исходов беременности женщин, с врожденными аномалиями развития матки преобладают ранние самопроизвольные выкидыши — 44, 5%- своевременными родами завершилось — 29, 2% беременностейпреждевременными родами — 3, 8% беременностейсамопроизвольными поздними выкидышами — 3, 4%- индуцированными поздними выкидышами — 2, 2%- искусственными абортами — 15, 7%- внематочные беременности отмечены в 1,2% случаев.

4. Причиной самопроизвольных выкидышей в I триместре беременности у 55% женщин с пороками развития матки явилось наличие хромосомной аномалии в кариотипе хориона.

5. Женщины с аномалиями развития матки относятся к группе высокого риска по рождению детей с различными пороками развития, в т. ч. и с множественными, несовместимыми с жизнью. Врожденные пороки развития выявлены у 15,9% новорожденных у женщин с пороками развития матки.

Суммарная частота врожденных пороков развития среди новорожденных и плодов составила 18, 03%.

Практические рекомендации.

1. Женщинам с аномалиями развития матки в клиническое обследование при планировании беременности следует рекомендовать общее клиническое обследование, обязательно включающие в себя:

• исследование состояния мочевыделительной системы.

• исследование гормонального статуса.

• уточнение формы порока развития матки с помощью дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ, гистер осальпингография, гистероскопия).

2. При планировании беременности женщинам с аномалиями развития матки и их супругам обязательна генетическая консультация, что дает возможность квалифицированного подхода к планированию и ведению беременности у данной категории женщин.

3. Рекомендуется цитогенетическое обследование женщин с пороками развития матки для выявления возможных хромосомных аномалий.

4. Учитывая частоту и качество врожденных пороков развития новорожденных у женщин с аномалиями развития матки, необходимо проводить в течение беременности динамическое ультразвуковое исследование на аппаратах с высокой разрешающей способностью.

5. При инструментальном удалении неразвивающегося плодного яйца у женщин с аномалиями развития матки необходимо проводить цитогенетическое исследование тканей хориона и эмбриона для выявления причин невынашивания беременности и определения дальнейшей тактики обследования женщин с пороками развития матки.

Необходимо рекомендовать женщинам с аномалиями развития матки тщательно планировать время зачатия в период наименьших воздействий стрессовых и инфекционных факторов.