Status praesens objectivus
Аускультация: ритм сердца правильный. ЧСС = 90 ударов в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушиваются 2 тона и 2 паузы. Тоны ритмичные, ясные, не изменены. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон — продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше… Читать ещё >
Status praesens objectivus (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Общий осмотр: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, питание умеренное, нормостеническая конституция (эпигастральный угол равен 90 градусов).
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности с усиленной влажностью в физиологических областях (подмышечной области, коже ладоней и ступней), тургор сохранен. Шелушения, петехий, высыпаний нет. Видимые слизистые рта розовые, влажные, язык чистый, без налета. Окраска губ бледно-розовая, влажность умеренная, герпетических высыпаний нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Подкожная клетчатка однородной консистенции, распределена равномерно, периферические отёки отсутствуют.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, задние шейные, передние шейные, подбородочные, подчелюстные, нади подключичные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные лимфоузлы при исследовании не пальпируются.
Костно-мышечная система: мышцы развиты хорошо, симметрично с обеих сторон. Сила мышц сохранена. При пальпации болезненность отсутствует, дрожание, тремор отдельных мышц не наблюдаются. Параличей и парезов нет. Болезненность при пальпации суставов отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, припухлости и покраснения суставов не отмечается.
Специальный осмотр:
Голова: пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа сохранена; надбровные дуги выражены умеренно.
Волосы: тип оволосенения головы — мужской; выпадения волос не отмечается. Глаза: ширина глазной щели обычная; конъюнктива без признаков воспаления; зрачки круглые; слезотечения нет. Губы: губы светло-розовой окраски; сухости, герпетических высыпаний нет. Шея: нормальной формы, симметричная, пропорциональна длине туловища, щитовидная железа не увеличена. Дыхательная система: Статический осмотр: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная; надключичные ямки выражены одинаково, не выбухают. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Динамический осмотр: тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного; ЧДД=21 в минуту, ритм дыхания правильный, глубина дыхания средняя. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация: грудная клетка эластичная, болезненность при пальпации в области правой лопатки. Голосовое дрожание ослаблено справа в области верхушки легкого. Справа в нижних отделах легких голосовое дрожание ослаблено за счет расположенной здесь печени, а слева — усилено за счет пространства Траубе (газовый пузырь желудка), что является физиологической нормой. Сравнительная перкуссия лёгких: слева ясный легочный звук, справа сзади в 1−3 межреберьях и на верхушке правого легкого — притупление легочного звука, ниже — ясный легочный звук.
Наблюдается физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области (из-за близкого расположения печени), а также во II и III межреберьях слева (из-за более близкого расположения сердца).
Топографическая перкуссия:
Границы. | Правое легкое. | Левое легкое. |
Высота стояния верхушек спереди. | на 2 см вверх от ключицы. | на 3 см вверх от ключицы. |
Высота стояния верхушек сзади. | на уровне VII шейного позвонка. | на уровне VII шейного позвонка. |
Ширина полей Кренига. | 3 см. | 5 см. |
Нижние границы. | ||
1. Окологрудинная линия. | V. | IV. |
2. Срединно-ключичная линия. | VI. | VI. |
3.Передняя подмышечная. | VII. | VII. |
4. Средняя подмышечная. | VIII. | VIII. |
5. Задняя подмышечная. | IX. | IX. |
6. Лопаточная линия. | X. | X. |
7. Околопозвоночная линия. | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. |
Подвижность нижнего края по средней подмышечной линии. | 5 см. | 6 см. |
Аускультация лёгких: над всей поверхностью левого легкого выслушивается везикулярное дыхание, справа в I-III межреберье — бронхиальное дыхание, над остальной поверхностью правого легкого — везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Бронхофония: справа в I-III межреберье выслушивается ослабление бронхофонии.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: наличия сердечного горба, сердечного толчка, патологических пульсаций не выявлено. Верхушечный толчок, набухание, пульсация яремных вен при осмотре не определяется.
Пальпация: пульс 90 уд/мин, синхронный, одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, средней величины, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса не выявлено.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на плечевой, бедренной, подколенной, наружной сонной, височной артерии ритмичный, не ослаблен.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 2 кв. см, умеренной силы, высоты, нерезистентный. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не обнаружен.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая. | IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины. |
Верхняя. | III межреберье, на 1 см кнаружи от левого края грудины. |
Левая. | V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. |
Границы контуров сердечно-сосудистого пучка:
Межреберья. | Правый контур | Левый контур |
От передней срединной линии. | ||
I. | На 2,5 см справа. | На 2,5 см слева. |
II. | На 2,5 см справа. | На 2,5 см слева. |
III. | На 2,5 см справа. | На 4,5 см слева. |
IV. | На 4 см справа. | На 6 см слева. |
V. | На 8 см слева. |
Размеры сердца:
Длинник — 13 см Поперечник — 11 см Ширина — 10 см Высота — 9,5 см Конфигурация сердца: нормальная Границы абсолютной тупости сердца:
Правая. | По левому краю грудины в IV межреберье. |
Верхняя. | Слева по нижнему краю IV ребра. |
Левая. | На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости. |
Аускультация: ритм сердца правильный. ЧСС = 90 ударов в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушиваются 2 тона и 2 паузы. Тоны ритмичные, ясные, не изменены. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон — продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон — громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Пищеварительная система:
Осмотр полости рта: язык розового цвета, умеренной влажности, без налета, трещин, язв. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба — бледнорозовый. Слизистая рта и зева влажная. Десны бледно — розового цвета. Миндалины розового цвета, не увеличены, гнойных пробок в лакунах нет.
Осмотр живота: живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, симметричный относительно белой линии живота; пульсация брюшной части аорты визуализируется, не усилена; видимой перистальтики-антиперистальтики нет; татуировки, гематомы отсутствуют; сосудистый рисунок не выражен.
Пальпация живота:
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, новообразований кожи и подкожной жировой клетчатки нет, грыжевых выпячиваний не обнаружено.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:
Пальпация сигмовидной кишки — пальпируется в левой подвздошной области живота в виде цилиндра диаметром 2 см. При пальпации безболезненная, не урчащая, подвижная.
Пальпация слепой кишки — пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см. Безболезненная, не урчащая, подвижная.
Исследование желудка: методом аускультоперкуссии — нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка.
Пальпация поперечно-ободочной кишки — пальпируется в собственно эпигастральной области в виде цилиндра умеренной плотности, диаметром 2−2,5 см. При пальпации безболезненна, легко подвижна, не урчащая.
Пальпация восходящего отдела толстой кишки — пальпируется в правом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром около 2 см. При пальпации безболезненна, не урчащая, подвижная.
Пальпация нисходящего отдела толстой кишки — пальпируется в левом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром около 2 см. При пальпации безболезненна, не урчащая, подвижная.
Исследование печени:
При осмотре проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области выбухания, расширения подкожных вен, кровоизлияний, «сосудистых звездочек» не обнаружено.
Перкуссия печени по Курлову: верхняя граница — уровень 6 ребра по правой срединно-ключичной линии, нижняя — по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края рёберной дуги, по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой рёберной дуге — на уровне левой окологрудинной линии.
Размеры печени по Курлову По правой срединно-ключичной линии — 9,5 см,.
По передней срединной линии — 8 см, По левой реберной дуге — 7 см.
Пальпация печени: печень не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается.
Исследование желчного пузыря:
Осмотр: при осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается.
Пальпация: методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Методом глубокой пальпации желчный пузырь не прощупывается.
Исследование селезёнки.
При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания не выявлено.
Пальпация селезенки: не пальпируется.
Перкуссия селезёнки:
Границы: длинник, располагающийся вдоль левого X ребра — 7 см, поперечник (определяется по линии, перпендикулярной к середине длинника селезенки) — 5 см.
Исследование органов мочевыделения:
Осмотр: припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи нет.
Пальпация: почки и проекции мочеточников не пальпируются, болевые точки (в области проекции почек: реберно-позвоночная точка — в углу между XII ребром и длинными мышцами спины; мочеточниковые: верхняя — у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя — пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок) не определяются.
Перкуссия: болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.