Организация профилактической помощи и диспансерного наблюдения за беременными и гинекологическими больными

Основополагающими принципами рациональной организации и качественного проведения профилактической помощи и диспансеризации женского населения являются:

отработка четкой преемственности в выполнении оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса;

широкое использование медицинских сестер с высшим образованием в проведении профилактических и периодических осмотров женского населения с целью выявления «групп риска» и женщин с акушерско-гинекологической патологией и их диспансеризации;

ежегодное наращивание контингента диспансерных групп, расширение объема и повышение качества клинико-лабораторного исследования;

центральный сбор сведений о результатах гинекологических осмотров в женских консультациях центральной районной (городской) больницы и другого базового учреждения;

динамический контроль и анализ работы по диспансеризации, а также оценка ее эффективности.

Для обеспечения ежегодной диспансеризации необходимо предусмотреть разделы работы по:

" санитарно-гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни;

широкому участию медицинских сестер с высшим образованием в проведении первичной профилактики акушерско-гинекологической патологии;

дообследованию лиц, нуждающихся в проведении углубленного клинико-лабораторного обследования;

внедрению современных профилактических, лечебно-оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий;

" совершенствованию технического обеспечения проведения ежегодных осмотров и динамического наблюдения за больными и лицами с повышенными факторами риска с использованием автоматизированных систем.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежит все женское население с 15 лет, осмотры проводятся не реже 1 раза в год. Учет обслуживаемого (проживающего на территории, прикрепленной к лечебно-профилактическому учреждению) женского населения проводится территориальными женскими консультациями, гинекологическими кабинетами городских и сельских участков больниц и амбулаторий.

Полицевой учет обслуживаемого женского населения обеспечивается отделением (кабинетом) профилактики, организованным в поликлиниках (территориальных, ведомственных медико-санитарных частей) и поликлинических отделениях ЦРБ. При его отсутствии списочный состав женщин составляется совместно с участковым терапевтом, ответственным за проведение ежегодной диспансеризации на данном участке медицинского обслуживания.

В вышеуказанных картотеках, составленных по территориальному, цеховому и приписному принципу обслуживания, выделяются лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам в соответствии с приказами и инструкциями, которыми определены периодичность осмотра, участие специалистов и объем обследования.

Периодические гинекологические осмотры планируются совместно с участковым терапевтом и проводятся комплексно с врачами других специальностей в соответствии с нормативными установками и с учетом требований ежегодной диспансеризации.

При отсутствии возможности организации гинекологического осмотра врачом акушером-гинекологом осмотр проводится акушеркой (фельдшером). В условиях сельской местности функции ФАП приравниваются к функциям смотровых кабинетов.

Осмотры девочек до 15-летнего возраста проводятся по показаниям, гинекологические осмотры подростков с 15 лет (школьницы 8−10 классов, учащиеся профессионально-технических училищ и средних учебных заведений) планируются совместно с врачом подросткового кабинета, являющимся ответственным за проведение диспансеризации в учебном заведении.

По каждому участку (цехам) составляют план-график ежегодных гинекологических осмотров с учетом особенностей производства, характера профессиональных вредностей, специфики сельскохозяйственных работ, а также разрабатывают годовые и квартальные месячные планы проведения осмотров женского населения участка обслуживания, о чем информируют своего руководителя и согласовывают с администрацией и профсоюзной организацией предприятия.

На основе данных с участков составляется общий план и график проведения профилактических осмотров обслуживаемого консультацией женского населения, который согласовывается с отделением (кабинетом) профилактики (районной, центральной, городской больницы) или терапевтом сельской участковой больницы, ответственным за проведение ежегодной диспансеризации.

В проведении профилактических гинекологических осмотров участвуют все типы амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, при этом могут быть использованы разнообразные формы их осуществления:

• * совместно с бригадами врачей-специалистов непосредственно на предприятии, в организации, учреждении, учебном заведении;
• * при самостоятельном обращении населения в амбулаторно-поликлинические учреждения с целью получения справки о состоянии здоровья, для оформления санаторно-курортной карты, направления в санаторий-профилакторий и т. д. Женщины, не прошедшие гинекологического осмотра в текущем году, должны быть направлены в смотровой кабинет поликлиники. Дата прохождения гинекологического осмотра регистрируется в левом верхнем углу титульного листа амбулаторной карты больного (уч. ф. № 25). Исключение составляют лица, обратившиеся в поликлинику за экстренной помощью, в том числе с высокой температурой; активный вызов больной для ежегодной диспансеризации (по телефону, почтовой открыткой, при подворных обходах и т. д.);

при патронажных посещениях врачами акушерами-гинекологами и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных пожилого возраста;

при патронажных посещениях врачами-акушерами-гинекологами и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных и лиц пожилого возраста;

при выездной форме обслуживания сельского населения (выездные поликлиники, женские консультации) с целью проведения диспансерных осмотров.

Ежегодное расширение охвата профилактическими осмотрами зависит от активности и качества гигиенического воспитания, культуры населения, привлечения административных органов к этой работе.

Осмотр детского и подросткового женского населения (до 15 лет — по показаниям, с 15 лет — обязательно) проводится с целью определения своевременного и правильного развития наружных и внутренних органов и выявления патологии. При этом осуществляется сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов ректальное исследование, исследование влагалищного отделяемого назначение углубленных методов обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий при наличии патологии.

При проведении осмотров взрослого населения (с целью раннего выявления онкологических, воспалительных и других заболеваний) осуществляется: сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и слизистой влагалища при помощи зеркал, бимануальное исследование, взятие мазков из влагалища для цитологического исследования, пальпация молочных желез. Указанный объем обследований при гинекологических осмотрах является обязательным. В лечебно-профилактических учреждениях, располагающих материально-техническими и кадровыми ресурсами, необходимо проводить ежегодный гинекологический осмотр с большим объемом лабораторных и инструментальных исследований: внедрение скрининг-теста «проба Шиллера», начиная с ФАП — при самостоятельном проведении осмотров женщин акушеркой (фельдшером), кольпоскопии, бактериоскопии — при врачебном осмотре.

На основании анализа жалоб-пациентов, особенностей их общесоматического и репродуктивного анамнеза, данных объективного обследования среди осмотренных можно выделить 3 группы здоровья:

• * Здоровые (I группа — Д 1) — в анамнезе отсутствуют нарушения в становлении и последующем течении менструальной функции, а также гинекологические заболевания, жалобы; при объективном обследовании (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении и функции органов репродуктивной системы.
• ** Практически здоровые (II группа — Д 2) — в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщин.
• * Больные (III группа — Д 3) — могут быть (или отсутствовать) указания на гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент обследования могут быть или отсутствовать. При объективном обследовании выявлено наличие гинекологического заболевания. На каждую больную с целью контроля за ее состоянием здоровья и эффективностью проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий заводится «Контрольная карта диспансерного больного» (уч. ф. № 30). Выделение этих групп определяется различным характером медицинских мероприятий.

Диспансеризация здоровых женщин предусматривает сохранение здоровья, создание у них устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды (на производстве, в быту) путем адекватного формирования здорового образа жизни применительно к отдельным возрастным периодам. Эта группа женщин может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1 раз в год.

Диспансеризация практически здоровых женщин имеет своей целью проведение профилактических мероприятий при наличии факторов риска, увеличение защитных сил организма, направленных на предупреждение гинекологических заболеваний. Эта группа женщин должна проходить диспансерный осмотр не менее 2 раз в год.

Задачами диспансеризации гинекологических больных являются изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевание, раннее выявление патологии, эффективное лечение и последующая реабилитация. Для гинекологических больных объем обследований, кратность посещений, длительность наблюдения, схемы лечения и реабилитации определяются в зависимости от нозологических форм заболевания, изложенных в нормативных документах.

Диспансерное наблюдение за контингентом родивших женщин проводится в течение года после родов. В дальнейшем независимо от группы здоровья наблюдение осуществляется троекратно путем адекватного вызова родивших в женскую консультацию (к 3, б и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно выполняется бимануальное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг-теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоскопии), бактериои цитологического исследований. На этом этапе необходимы оздоровительные мероприятия и индивидуальный подбор методов контрацепции. Активный вызов женщин в консультацию на б-м месяце после родов проводится для контроля за состоянием специфических функций. При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контрацепцию. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов выдачи рекомендаций по контрацепции, планированию последующей беременности и поведению женщин с целью профилактики имевшихся осложнений. Гинекологически здоровые женщины с выявленными хроническими и острыми экстрогенитальными заболеваниями передаются на диспансерное наблюдение специалисту по профилю выявленной болезни.

Периодичность осмотров больных женщин, сроки санации контрольного наблюдения, объем обязательных диагностических и лечебных мероприятий устанавливаются в зависимости от нозологической формы заболевания. Медицинская сестра следит за регулярностью контрольных осмотров, выполнением назначений врача, проводит анализ эффективности лечения.

При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения медицинская сестра формирует поток для консультативного осмотра врачом, который проверяет и уточняет ранее установленный диагноз, вносит необходимые дополнения и изменения, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течении заболевания и социально-бытовых условий, а также необходимость перевода в другую группу диспансерного наблюдения.

Заведующие женскими консультациями и старшие акушерки контролируют выполнение индивидуальных планов оздоровления больных, правильность оформления медицинской документации к намечают план лечебно-оздоровительных мероприятий совместно с администрацией предприятий и хозяйств, в том числе используя возможность учреждения предоставления путевок в санатории и санатории-профилактории.

В качестве примера приводим один из возможных вариантов участия медицинской сестры с высшим образованием в организации диагностической помощи и диспансерного наблюдения.

Организационная форма профилактики включает 4 этапа:

I — сестринский (сбор данных анамнеза, жалоб) — определение группы риска, факторов риска развития гинекологической и акушерской патологии; подготовка женщины к осмотру врачом.

II — врачебный — специальное обследование, назначение профилактического и патогенетического лечения с учетом индивидуальных этиологических факторов риска.

• — составление индивидуальной программы обследования и лечения. Акушерка (или медицинская сестра с высшим образованием, заполняет необходимые направления и отчетные формы, следя за своевременностью и точностью исполнения рекомендаций.
• — индивидуальная программа диспансерного наблюдения с организацией патронажа за периодичностью осмотра диспансерных групп осуществляется медицинской сестрой с высшим образованием (акушеркой). При недостаточной эффективности лечения производится коррекция существующего плана.

Предлагаемая схема представляет собой попытку найти место для лучшего использования в конкретной организационной форме практической деятельности сестер с высшим образованием с учетом эпидемиологических данных и наличия индивидуальных факторов риска по гинекологической патологии.

При проведении профилактической работы с женщинами медицинская сестра с высшим образованием должна знать и придерживаться следующих принципов: 1. Выработка совместного плана сотрудничества. Медицинская сестра, как опытный консультант, должна помочь женщине в контроле за своим здоровьем и в выборе оптимальных режимов для его сохранения и укрепления, побуждает к приобретению навыков здорового образа жизни, что особенно важно в период становления и угасания репродуктивной функции.

Консультирование любого пациента. Опыт общения медицинских работников позволяет выделить две группы пациенток — с активными пассивным поведением. Именно последние нуждаются в информации о скрининг-программах и профилактике акушеркой и гинекологической патологии. Медицинская сестра должна максимально информировать всех своих пациентов с учетом специфики их возраста, социального и экономического положения и личного опыта.

Пациенты должны хорошо понимать взаимосвязь между их поведением и их здоровьем. Обычно женщины знают взаимосвязь между факторами риска и состоянием здоровья. Они отдают себе отчет в том, как пагубно влияют на здоровье курение, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание и другие факторы, и не подозревают, что их комбинация оказывается более опасной, чем простое суммирование. В качестве примера могут служить статистически обоснованные случаи учащения рака шейки матки при курении и употреблении противозачаточных средств. Медицинская сестра, отвечая на вопросы женщины, подчёркивает основные моменты, стимулирующие активное поведение со стороны женщины к изменению своего образа жизни.

Помогите пациенту решить проблемы, препятствующие нормализации своего образа жизни. Медицинский работник может определить и, если это необходимо, повлиять на представление пациента о факторах риска и причинах, вызывающих гинекологическую и акушерскую патологию. Основными проблемами, препятствующими изменению жизненного стереотипа, являются: непонимание важности влияния того или иного фактора на состояние здоровья; игнорирование советов врача; неосознание преимущества профилактических мероприятий по сравнению с риском возникновения заболевания, затратами, побочными эффектами.

Получение согласия пациента изменить свой образ жизни. Как правило, женщина обращается к медицинской сестре с целью получения лечения, порой, не осознавая значения собственного поведения и его влияния на исход лечения.

Добровольный выбор фактора риска, на который пациентка хотела бы повлиять в первую очередь. Как правило, женщина не может сразу коренным образом изменить свой образ жизни. Скажем, отказ от курения может стимулировать начало активных занятий спортом, а затем — изменение рациона.

Сочетание различных стратегических подходов помогает обеспечить пациентку информацией, которая должна носить индивидуальный характер. Использование групповых и индивидуальных форм обучения, письменных пособий, брошюр, плакатов, аудиовизуальных средств облегчат и украсят беседу. План сестринского вмешательства должен учитывать пожелания женщин. Скажем, пациентка не любит групповых занятий, использование личной беседы, наличие обратной связи с ней позволит быстрее решить все проблемы.

Совместное планирование изменения поведения. Помимо предоставления необходимой информации для пациентки о своем заболевании, необходимо выяснить, какие она предпринимала попытки изменить свой образ жизни, какими методами она пользовалась, какие затруднения встретила, был ли проведен анализ причин неудачи. Повышение медицинской образованности должно быть направленно на то, чтобы показать пациентке, что следует делать, а не просто знать. Необходимо составить план действий, порекомендовать просмотреть соответствующую литературу. Заканчивая прием, желательно суммировать высказанные пожелания и выразить уверенность в способности пациентки внести изменения в ее факторы риска.

Динамическое наблюдение за женщиной из группы риска. После того как будет выработана стратегия изменения образа жизни, следует разработать программу последующих визитов для коррекции намеченного плана с учетом возникших затруднений. Немалое значение здесь могут играть коллектив, члены семьи и лица, пользующиеся доверием пациентки. Со временем интервалы визитов удлиняются, что позволяет пациентке осуществлять самоконтроль.