Этические аспекты детской трансплантации

Проблема пересадки донорских органов детям остро стоит во всем мире. В США каждый год от 40 до 70% детей из листов ожидания умирают до того, как им становятся доступны подходящие по размерам органы. Из 5 тыс. россиян, ежегодно нуждающихся в операциях по пересадке органов, 30% - дети. По данным НИИ здоровья детей РАМН 200-ам детям ежегодно необходимо получить почку, 100-а детям — печень, 150-ти необходима пересадка сердца.

В настоящее время наиболее актуален вопрос о возможности пересадки детям таких органов как почки, печень, сердце и комплекс сердце-легкие. Как обстоит дело с возможностью пересадки этих органов детям в России?

При рассмотрении ситуации в детской трансплантации в России необходимо обратить внимание на две позиции: первая — что представляет собой детская трансплантация в нашей стране сегодня, вторая — нововведения, ближайшие планы Минздравосоцразвития по преодолению недостатков и развитию существующей ныне отечественной системе детской трансплантации.

Система детской трансплантации, действующая в России в настоящее время.

Сегодня в нашей стране источниками органов, разрешенными законом для пересадки детям (пациентам до 18 лет), являются (в порядке значимости):

• 1. взрослые живые родственные доноры (один из родителей). Пересаживаемые органы: почки, печень (доля).
• 2. взрослые умершие доноры (неродственные). Пересаживаемые органы: почки, печень.
• 3. операции, осуществляемые за рубежом на платной основе. Пересаживаемые органы: сердце, комплекс сердце-легкие, и другие органы.

Взрослые живые родственные доноры. Для подавляющего большинства детей, нуждающихся в пересадке печени и почек, источником служат органы, полученные от взрослых живых родственных доноров. Чаще донором является один из родителей ребенка.

Сегодня пересадки детям почек и печени от родственных доноров проходят достаточно успешно. Так член.-кор. РАМН специалист РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН С. Готье констатирует об успехах в решении даже тяжелых случаев: «Мы пересадили шестилетнему мальчику одновременно почку и печень от матери несовместимой с ребенком по группе крови. Нам удалось точно подобрать лекарственную терапию подготовить его организм. Он вырос, отлично развивается».

Для исключения возможности участия в родственной трансплантации донора, не являющегося родственником ребенка, в центрах, осуществляющих пересадку, родство проверяется скрупулезнейшим образом. Даже когда идет речь о матери и ребенке.

Взрослые умершие доноры. В октябре 2007 г. в РНЦХ им акад. Б. В. Петровского пересадили годовалому ребенку почку от пятидесятидвухлетнего мужчины, умершего от черепно-мозговой травмы. Количество детей ожидающих почку самое большое. Сейчас и дети, и взрослые, нуждающиеся в донорской почке, стоят на одном листе ожидания. У всех одинаковые шансы. Критерием распределения органов является критерий совместимости. Получит почку тот, кто больше подойдет по десятку параметров. Средняя продолжительность ожидания в Москве трупного органа составляет несколько лет. Жизнь ребенка, в отличие от жизни взрослого, на прямую зависит от срока ожидания. Жизнь же взрослого не зависит от того, на диализе он живет, или ему пересадили почку. 30% детей через 5 лет диализа умирают от осложнений, которые он вызвал.

При этом на диализе они не растут. По мнению М. Каабака дети в этой очереди должны идти первыми. Если ребенок ждет почку полгода — он срочный, если год — то суперсрочный. Учитывая исключительное влияние срока ожидания донорского органа на развитие и продолжительность жизни ребенка, на наш взгляд было бы уместным отдать детям приоритет в листе ожидания.

Операции, осуществляемые за рубежом на платной основе.

Ребенок направляется за границу на платную пересадку в двух случаях:

ребенок нуждается в виде помощи, отсутствующем или не оказываемом в России, например, пересадка сердца детям;

у семьи больного ребенка есть свои финансовые средства, достаточные для оплаты его лечения за рубежом.

В первом случае оплата лечения осуществляется из бюджетов государственной системы здравоохранения разных уровней, во втором, соответственно, из личных средств семьи ребенка, страдающего заболеванием.

Сегодня также существуют прецеденты организации благотворительных акций и различных мероприятий, целью которых является сбор средств, направленных на оказание помощи детям, нуждающимся в дорогостоящем лечении.

Существует позиция, что огромные деньги, которые сегодня Россия вынуждена направлять для лечения умирающих детей за границу, при условии правильной организации детской трансплантологии в нашей стране, позволили бы здесь лечить вдвое-втрое больше детей. Операция по пересадки печени за границей стоит порядка $ 100 тыс.

В большинстве стран подобные операции оплачивают страховые компании, в ряде стран — государство (Великобритания, Россия).

К запрещенным отечественным законом о трансплантации на сегодняшний день источникам органов для пересадки детям относится:

• 1. взрослые живые неродственные доноры. Пересаживаемые органы: почки, часть печени
• 2. детское посмертное донорство. Возможно пересаживать: сердце и другие органы.

Взрослые живые неродственные доноры. В России сейчас неродственные пересадки от живых доноров запрещены любым реципиентам. В статье 11 Закона РФ О трансплантации органов и (или) тканей человека говорится о следующем условии: «если донор находится с реципиентом в генетической связи, т. е. если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга». О причинах ограничения круга доноров родственниками упоминалось в разделе Этико-правовое регулирование прижизненного пожертвования органов и (или) тканей человека.

Детское посмертное донорство. В нашей стране пересадка органов от умершего ребенка живому ребенку запрещена, а значит пересадка детям такого органа не возможна. В Минздравсоцразвитие сейчас ведется работа над «Инструкцией по констатации смерти ребенка на основании диагноза смерть мозга», принятие которой, возможно, состоится уже в этом году. Это сделает возможным проведение до того не проводившихся операций детям в нашей стране.

Планы Минздравосоцразвития по преодолению недостатков и развитию отечественной системы детской трансплантации.

Проект «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга». В 2007 году в интервью газете «Комерсантъ» заместитель министра Минздравосоцразвития Владимир Стародубов сообщает, что министерство почти закончило работу над документом, регламентирующим процедуру детского донорства. Документ носит название «Инструкция по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга». Однако, на январь 2009 года документ, призванный регулировать посмертное детское донорство, не принят.

Инструкция составлена с учетом социально-этической значимости (объектом является ребенок) и медицинской специфики (большие компенсаторные возможности детского организма). Сравнение основных положений проекта «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга» и ныне действующей для взрослых «Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001(табл. 9).

Таблица 9. Сравнительная таблица основных положений проекта «детской» инструкции и действующей инструкции «для взрослых».

В проекте «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга» усилен состав комиссии, устанавливающей диагноз смерти мозга у ребенка, увеличен срок продолжительности наблюдения за детьми до 120 часов и принципом, регулирующим момент изъятия органа у ребенка, является принцип «презумпции несогласия» (обязательное согласие родителей). Последние требование — обязательное разрешение родителей — создает исключительные этические и юридические условия для учета интересов умирающего ребенка.