Клиника. 
Опухоли толстой кишки

Для своевременного диагноза рака толстой кишки врачу необходимо учитывать развитие общего недомогания, слабости, кишечного дискомфорта, проявляющегося в неустойчивости стула, метеоризме, иногда незначительных болевых ощущениях спастического или тянущего характера. Следует помнить также, что для опухолей правой половины толстой кишки более характерным является раннее развитие общей слабости, недомогания и постепенно нарастающего малокровия.

Последнее может быть как следствием раковой интоксикации, так и кровотечения в просвет кишки. При этом в стуле обнаруживается примесь крови, а иногда кал приобретает столь темную окраску, что приходится проводить дифференциацию с желудочным кровотечением. Опухоли левой половины чаще вызывают явления периодической частичной или постепенно нарастающей непроходимости кишечника. В этих случаях больные отмечают учащение запоров, иногда сменяющихся учащенным жидким стулом, метеоризм, схваткообразные или тянущие боли; в испражнениях может быть значительная примесь слизи, а иногда и крови.

Современные методы диагностики

Основным методом диагностики опухолей кишечника является рентгенологический (ирригоскопия, исследование с приемом бариевой взвеси через рот и другие специальные методики). Рентгенодиагностика опухолей толстой кишки оказывается эффективной в 90- 95% случаев. Трудности и ошибки возникают при опухолях малых размеров, при эндофитном росте опухоли и т. п. При подозрении на опухоль толстой кишки необходимо срочно провести ректороманоскопию. Это исследование может выявить опухоль, располагающуюся в дистальных отделах сигмовидной или в прямой кишке, а также исключить воспалительные изменения слизистой оболочки (проктит, проктосигмоидит), которые могут быть причиной патологических проявлений.

В последние годы стал применяться новый эффективный диагностический метод — колоноскопия. Колоноскопы имеют длину от 86 до 186 см и благодаря своей гибкости могут быть проведены через задний проход в любой отдел толстой кишки, причем, кроме визуальной констатации патологического процесса, диагноз может быть подтвержден и путем биопсии. Поэтому колоноскопии принадлежит большое будущее в диагностике ранних форм опухолей толстой кишки.

Саркомы толстой кишки по своим клиническим проявлениям мало отличаются от рака. Ретикулосаркома толстой кишки может быть проявлением генерализованного процесса или локальным проявлением его.

. Прогноз. При опухолях толстой кишки прогноз более благоприятный, чем при раке желудка, так как рак толстой кишки обычно растет относительно медленно и поздно метастазирует. Однако поздняя диагностика обусловливает неблагоприятные отдаленные результаты. Более 5 лет после радикальных операций переживает лишь 40—60% больных.

Существует ли на сегодняшний день реальная возможность диагностировать рак на ранних этапах или предотвратить его?

Если предположить, что раковые опухоли развиваются из доброкачественных, часто бессимптомных, аденоматозных полипов, можно считать, что удаление таких полипов есть единственный на данный момент метод профилактики колоректального рака. Выявление этих полипов возможно только при тотальной колоноскопии, которую первый раз следует выполнить у всех практически здоровых людей при достижении 40−50 лет. Если первая профилактическая колоноскопия не выявляет патологических изменений в толстой кишке, ее следует повторить через 3 года, а затем через 5 лет.

Существует и другое мнение о возможном развитии раковых опухолей на «неизмененной» слизистой толстой кишки (de novo). С уверенностью можно говорить лишь об облигатном предраке — наследственном семейном полипозе, хотя частота этого заболевания не столь велика и вряд ли может улучшить показатели ранней диагностики.

Информация о факторах риска возникновения колоректального рака весьма обширна и порой противоречива; однако, ряд исследователей к таким факторам относят:

• • Нарушение питания (употребление высококалорийной, жирной пищи);
• • Злоупотребление алкоголем;
• • Социальный статус и окружающая среда;
• • Бытовые условия;
• • Наследственность.

Влияние этих факторов на возникновение рака лишь отчасти находит свое подтверждение. По сведениям международных онкологических регистров частота рака прямой кишки значительно колеблется в странах с практически одинаковыми климатическими условиями, составом диеты и т. д., и нет достоверных различий в частоте возникновения рака прямой кишки у людей с разным социально-экономическим статусом, образованием и др.

Учитывая данное обстоятельство, Американское проктологическое общество в 1999 году предложило разделить все население на 3 группы риска:

• • Группа низкого риска. Сюда входят лица старше 50 лет, в семьях которых никогда не было рака прямой кишки (отрицательный семейный анамнез). Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопии или ирригоскопии.
• • Группа среднего риска. Лица того же возраста, имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг нужно начинать с 40 лет по вышеуказанной схеме.
• • Группа высокого риска. Это больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным необходима ежегодная колоноскопия, начиная с 12−14 лет.

Таким образом, только регулярное ознакомление населения с первыми признаками рака прямой кишки, только массовые пробы на скрытую кровь в кале и периодичность выполнения колоноскопии у группы лиц с высоким риском заболевания могут снизить частоту запущенных форм рака этой локализации и увеличить, тем самым, выживаемость больных.

Вполне очевидно, что появление в арсенале медицины новых универсальных методов обнаружения или маркирования опухолевого очага на ранней стадии существенно повысит шансы больного на излечение.

Начиная с середины 70-х годов, ведутся активный поиск и внедрение в практику определения уровня так называемых опухолевых маркеров в сыворотке крови больного.

Наиболее известным маркером рака толстой кишки является раковоэмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 г. РЭА представляет собой гликопротеид, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Как опухолевый маркер он обладает рядом недостатков. Во-первых, РЭА не выявляется у 40% больных колоректальным раком. Во-вторых, имеет низкую специфичность, поскольку повышение его уровня выявляется при других злокачественных опухолях и при неопухолевых заболеваниях.

Таким образом, РЭА не нашел применения в первичной диагностике колоректального рака. Но может быть маркером течения заболевания: повышение уровня РЭА отмечается в запущенных стадиях опухолевого процесса. Высокий уровень маркера часто выявляется при метастазах в печени, реже при локальном раке. После радикального лечения, уровень РЭА в крови больного, как правило, снижается по отношению к исходному или до нормы.

Систематическое определение РЭА у больных после радикального лечения позволяет выявить рецидив. Повышение уровня РЭА в плазме больного более чем в 2 раза по сравнению с исходным (послеоперационным) или показатель -10 нг/мл может считается сигналом тревоги и требует углубленного обследования с целью выявления рецидива.

Еще один широко определяемый маркер — СА-19−9 — имеет прогностическое значение при раке толстой кишки. Если его уровень превышает 37 ед/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых этот показатель отрицательный или более низкий.

Таким образом, универсального маркера способствующего выявлению рака прямой кишки на ранней стадии процесса до настоящего времени не найдено, но определенные успехи в этой области обнадеживают.

Сложность ранней диагностики рака прямой кишки заключается в отсутствии патогномоничных признаков «ранних» раков прямой кишки. Лишь в тех клинических ситуациях, когда появляются характерные для запущенного рака жалобы (тенезмы, запоры, выделения слизи, крови и др.), диагностика действительно проста. Жалобы и пальцевое исследование прямой кишки позволяют с высокой долей вероятности диагностировать рак прямой кишки более чем у 2/3 больных. При пальцевом исследовании удается нащупать опухоль, определить размеры по периметру кишки, иногда протяженность по длине, степень сужения просвета, подвижность, инфильтрацию окружающих тканей.

Пальцевое исследование дает опытному проктологу всестороннюю информацию и может определить дальнейшую тактику лечения. У женщин пальцевое исследование прямой кишки необходимо дополнять влагалищным. Это позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухоли в кишке и малом тазу.

Пальцевое исследование у каждого больного должно быть дополнено ректоскопией. С ее помощью удается обследовать участок кишки длинной 30 см. Кроме того, получить материал для морфологического исследования.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно.

Биопсию проводят в конце исследования. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить (до 3-х раз).

С помощью пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии морфологического исследования биопсийного материала удается установить правильный диагноз рака прямой кишки у 80% больных. Тем не менее, диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Необходимо получить представление о протяженности опухоли по стенке кишки, характере роста, возможном прорастании в соседние органы и ткани, наличии отдаленных метастазов и о состоянии всей толстой кишки.

Ректоскопия хотя и является основным методом диагностики рака прямой кишки, не позволяет судить о степени прорастания стенки кишки опухолью, а при стенозе, и о протяженности опухолевого поражения. Кроме того, синхронный рак прямой и ободочной кишки не редкость, встречается у 1.5−2% больных, поэтому у всех больных раком прямой кишки обследуются все отделы толстого кишечника. Для этой цели пригодны как колоноскопия, так и ирригоскопия. Это не конкурирующие, а взаимодополняющие методы обследования.

Ирригоскопия (рентгеноскопия с наполнением кишки барием с помощью клизмы) позволяет оценить протяженность опухоли по длине, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Когда через «раковый канал» можно провести эндоскоп, выполняется тотальная колоноскопия. Метод позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки и сделать забор биопсийного материала.

Современные возможности компьютерной техники позволяют в настоящее время провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной компьютерно-томографической (КТ) колоноскопии. Сущность метода состоит в следующем. После соответствующей подготовки кишечника больного (освобождения просвета от каловых масс) и введения воздуха в толстую кишку проводится спиральная компьютерная томография брюшной полости.

Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки, невозможность проведения биопсии, а также ложноположительные результаты при задержке каловых масс или коллапса сегмента кишки.

Для уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, выявления метастазов в лимфатических узлах применяются дополнительные методы исследования: трансабдоминальная УЗ-томография, КТ, лимфография, магнитнорезонансная томография, лапароскопия.

Трансректальное ультразвуковое исследование — один из самых информативных методов определения глубины прорастания стенки кишки и поражения регионарных лимфатических узлов. Первичная диагностика заболевания трансабдоминальным способом затруднена по целому ряду объективных причин.

В первую очередь это связано с тем, что при трансабдоминальном сканировании прямая кишка визуализируется только в 85% случаев. Область анального канала практически недоступна для исследования из-за большой глубины расположения и наложения акустической тени от лонной кости. К тому же исследование требует хорошего наполнения мочевого пузыря.

Чувствительность метода при дифференциальной диагностике локализованных и местно-распространенных новообразований составляет 91%, специфичность 89%.

Безусловно, трансректальная ультразвуковая томография не может являться методом первичной диагностики рака прямой кишки. Однако этот вид интроскопии позволяет решить важнейшие диагностические задачи:

• • оценить протяженность опухолевого процесса;
• • определить степень поражения стенки кишки;
• • определить глубину инфильтрации параректальных тканей;
• • выявить метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов;
• • выявить распространение опухолевого процесса на расположенные рядом органы;
• • оценить эффективность предоперационной лучевой терапии.

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, рентгенокомпьютерная томография.

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени 6.

98размерами более 1 см и лимфатических узлах. Компьютерная семиотика и дополнительное контрастирование позволяет отличить опухолевое поражение от других очаговых заболеваний печени. Кроме этого метод позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования и получить материал для цитологического исследования.

Приблизительно такую же информативность при выявлении метастазов в печени имеет трансабдоминальная ультразвуковая томография. С ее помощью у 80−85% больных можно обнаружить очаги в печени размером до 1 см. Метод так же позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования.

Выявление микрометастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, определение субклинических метастазов в печени, диссеминации по брюшной полости при колоректальном раке имеют огромное значение, как в тактическом, так и в прогностическом плане. Однако возможности дооперационной диагностики микрометастазов существенно ограничены.

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является позитронно-эмиссионная томография (PET). PET позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли. Изучается также возможность использования PET для оценки операбильности больных с метастазами в печени.

Метод представляет собой разновидность сканирования с использованием меченного радиоактивным изотопом производного глюкозы. Полученные данные подвергаются обработке с использованием стандартной компьютерной техники. Готовые томограммы выводятся на дисплей. PET имеет ряд преимуществ перед другими визуализирующими методами. Метод позволяет дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от участков фиброза, некроза или рубцовых изменений. Кроме того, можно выявлять опухолевую ткань максимально рано, поскольку метаболическая активность диагностируется раньше, чем появятся определяемые различными методами структурные изменения.

Комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.