Status praesens objectives

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 178 см, вес 78 кг. ИМТ = 24. Цвет кожных покровов обычной окраски. Кожные покровы чистые, сухие, тургор кожи нормальный. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний. Язык розовый, правильной формы, обложен белым налетом. Десны гладкие, розовые, нормальной влажности. Подкожная клетчатка развита слабо, толщина складки на животе 1,5 см. Отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные, подключичные, локтевые, подколенные не пальпируются. Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации мышц нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Контрактура пястно-фалангового сустава 5 пальца на обеих руках.

На коже предплечий имеется шрам от ожога. Температура тела 36,7 С.

Осмотр по органам и системам

Система органов дыхания:

Нос правильной формы, голос слегка хрипловатый. Придаточные пазухи при пальпации безболезненные.

Дыхание не затруднено, свободное. Тип дыхания смешанный.

Грудная клетка обычной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Направление ребер косое, ширина межреберных промежутков 1−1,5 см. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений — 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: при пальпации симметричных участков грудной клетки болезненности и патологических образований нет, эластичность в норме, голосовое дрожание усиленно в нижних отделах правого легкого.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого.

Топографическая перкуссия легких в вертикальном положении больного:

Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева на 3 см выше середины ключицы. Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Экскурсия легких по лопаточным линиям слева и справа: 4 см Аускультация: при аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы справа. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, умеренной силы и высоты, резистентный.

Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, сосудистая стенка эластичная, пульс ритмичный и составляет 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление:

На левой руке: 125/70 мм.рт.ст.

На правой руке: 125/70 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины во II м/р.

Размеры сердца:

Длинник = 15 см Поперечник = 14 см Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке и основании сохранено: I тон громче и продолжительнее на верхушке; II тон на основании. ЧСС — 78 в минуту.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

Система органов пищеварения:

При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, розовые. Язык правильной формы и величины, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не увеличены. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот: форма живота обычная, симметричная, кожа и подкожно-жировая клетчатка в области живота не изменены. Набухания вен передней стенки живота, вздутия, видимой перистальтики нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки и расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации кишечник, поджелудочная железа, привратник не пальпируется.

Печень и желчный пузырь: нижний край печени из-под реберной дуги не выходит.

Границы печени:

Верхняя — на уровне V м/р по правой среднеключичной линии.

Нижняя — не выходит за край реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

• 1 вертикальный = 9 см
• 2 вертикальный = 8 см
• 3 косой = 7 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. Верхняя граница в IX м/р, нижняя в XI м/р по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система:

Отеков, пастозности лица нет.

При осмотре поясничной области изменений не найдено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область поясницы не изменена. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система:

Область щитовидной железы не изменена. Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответственно возрасту.

Нарушений роста, телосложения нет, части тела пропорциональны. Подкожно-жировая клетчатка развиты умеренно. Нарушения роста волос нет. Глазные симптомы отрицательные.

Нервная система и органы чувств:

Лицо симметричное. Зрение в норме, зрачки нормальной величины, косоглазия, нистагма нет. Зрачки реагируют на свет одинаково. Нарушение со стороны слуха и обоняния нет. Объем и сила движений в конечностях в норме. Гиперкинезов, судорог нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве, времени. Отношение к болезни адекватное. Сон и память не нарушены. Больной отмечает общую слабость.