Тромбоз и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей

Первичный (спонтанный) флеботромбоз — это асептическое заболевание или чаще осложнение, обусловленное триадой Вирхова: гиперкоагуляция, повреждение (нарушение) стенки сосуда, расстройство регионарного кровотока.

Вторичный флеботромбоз (тромбофлебит) глубоких вен явление сравнительно редкое, чаще всего связано с септическим процессом, располагающимся вблизи соответствующей вены.

Существенной разницей между первичным и вторичным флеботромбозом является прочная фиксация тромба к стенке сосуда при вторичном флеботромбозе, что резко снижает или практически исключает вероятность тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При первичном флеботромбозе глубоких вен возможность ТЭЛА является часто естественным исходом.

Этиология и патогенез.

Предрасполагающими факторами развития флеботромбоза глубоких вен являются:

гиперкоагуляция;

снижение фибринолитической активности крови;

повреждение стенки сосуда;

замедление или нарушение кровотока;

аллергическое состояние организма;

нарушение реологических свойств крови;

пожилой и старческий возраст;

онкологические заболевания;

беременность;

ожирение;

наличие варикозной болезни.

Весьма большую опасность представляют послеоперационные флеботромбозы, при которых возникает ряд предрасполагающих факторов.

Спонтанные послеоперационные и другие флеботромбозы глубоких вен в подавляющем большинстве случаев возникают в нижних конечностях, что объясняется специфическими морфо-функциональными особенностями вен голеней, расположенных в камбаловидной и икроножной мышцах — суральные вены.

Клиника флеботромбоза глубоких вен Чувство распирания по задней поверхности голени.

Отек дистального отдела конечности — тыл стопы и область голеностопного сустава.

Спонтанные боли в области пяток (симптом Г. А. Рябова) Цвет кожи не изменен или несколько синюшный в области стопы и н/з голени.

Пальпация в области отека безболезненна, отмечается болезненность в области икроножных мышц Движения в голеностопном суставе ограничены из-за болезненности Дорзальная флексия резко болезненна (симптом Хоманса).

Диагностика Доплерография Реография Манометрия Флебография (при планировании оперативного вмешательства на венах).

Илеофеморальный тромбоз Патологический процесс, локализующийся в глубоких венах таза и бедра.

Развитие данного осложнения чаще всего связано с гнойными процессами, локализующимися в органах и клеточных пространствах малого таза, оперативными вмешательствами на прямой кишке, матке, ее придатках. Левосторонняя локализация тромбоза в 3…4 раза чаще, чем правосторонняя. В подавляющем большинстве случаев илеофеморальный тромбоз — это прогрессирующая восходящая патология, начинающаяся в бедренном или подколенном сегменте.

Клиническая картина илеофеморального тромбоза характеризуется тяжелым эндотоксикозом и симптомами общих и регионарных гемодинамических расстройств.

Ранними признаками являются боли в крестце, нижней части живота или верхней трети бедра. В последующем боль распространяется на всю конечность, приобретая характер интенсивных, пульсирующих. Быстро прогрессирует отек конечности, кожа ее бледная, иногда с синюшным оттенком.

Одновременно у больных повышается температура, общее состояние резко ухудшается, появляется резкая слабость, одышка, тахикардия, расстройство сна, периодические ознобы, повышенное потоотделение.

При пальпации отмечается болезненность, особенно задней группы мышц, иногда определяются болезненные инфильтраты по ходу магистральных сосудов, а в паху увеличенные лимфатические узлы. Активные движения пораженной конечностью значительно ограничены, пассивные резко болезненны.

В ряде случаев илеофеморальный тромбоз может осложняться стойким спазмом артерий и трункулярным лимфангитом, что приводит к частичному блоку второй дренирующей системы, вследствие чего развивается бледная флегмазия (phlegmassia alba dolens).

Это крайне тяжелое состояние нередко заканчивается смертельным исходом, поскольку у больных развивается стойкий коллапс: сознание заторможено, артериальное и центральное венозное давление снижены: олигурия или анурия, температура повышена до 39…40°С.

Боли в конечности очень интенсивные, объем конечности увеличивается в 2…3 раза, кожа бледная, иногда мраморная, холодная на ощупь. Пульсация сосудов на конечности не определяется.

Течение данного осложнения длительное, если больной выздоравливает, стойкий отек приводит к дистрофии мышц, нервов, движения в суставах ограничиваются, функция конечности резко нарушается.

Критическая ситуация возникает при илеофеморальном тромбозе, осложнившемся прогрессирующим нисходящим флеботромбозом с развитием синей флегмазии (phlegmasia coerulea dolens). При этом блокируются все основные и коллатеральные венозные магистрали бедра и голени. При сохранившемся артериальном притоке, в конечность нагнетается огромное количество крови, развивается синдром мышечного ложа, прежде всего в области передней группы мышц голени, а затем и других участков.

В связи с депонированием крови у больных появляется и нарастает гиповолемия, а синдром мышечного ложа вызывает интенсивнейшие боли в конечности, что проявляется картиной тяжелого шока: состояние крайне тяжелое, сознание заторможено, кожные покровы мраморного цвета, выраженный акроцианоз, одышка, тахикардия, пульс слабого наполнения, стойкая артериальная гипотония, олигоанурия. Температура тела повышена до 39…40°С.

Конечность увеличена в объеме в 2…3 раза, кожа синюшного цвета, напряжена, петехиальные внутрикожные кровоизлияния, активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Все виды чувствительности резко снижены. Пульсация сосудов данной конечности отсутствует.

На 2…3 день появляются признаки некроза тканей: на коже пораженной конечности возникают пузыри, наполненные геморрагической жидкостью, конечность на ощупь холодная, отсутствуют все виды чувствительности. Появляются признаки гемолитической желтухи: иктеричность склер и видимых слизистых, бледность кожных покровов, анемия, повышение в крови содержания непрямого билирубина, моча цвета мясных помоев.

На 4…7 день появляются признаки некроза пальцев, а затем влажной гангрены стопы и голени. Около 40−45% больных погибает в первые 4…5 дней вследствие тяжелого эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.

Лечение тромбозов глубоких вен Основной принцип — коррекция тромботического состояния гемостаза, что может остановить прогрессирование тромбоза, обеспечит возможность частичного лизирования и реканализации тромба.

Чем раньше начато адекватное консервативное лечение, тем лучше прогноз.

Компоненты консервативной терапии тромбозов глубоких вен.

Строгий постельный режим в течение 12…15 дней.

Устранение боли — лечение шока Разрешение рефлекторного спазма сосудов, усугубляющего расстройства регионарной и центральной гемодинамики.

Антикоагулянтная терапия: прямые антикоагулянты — гепарин, фраксипарин, логипарин; непрямые антикоагулянты — неодикумарин, фенилин, синкумар Фибринолитическая терапия: плазмин (фибринолизин), стрептокиназа, стрептодеказа, цилиаза Активаторы фибринолиза:

никотиновая кислота внутривенно ксантинола никотинат (компламин, теоникол) внутривенно капельно пирогенал внутримышечно по схеме от 5 до 30 мкг 1 раз в сутки.

Улучшение реологических свойств крови: декстраны, трентал, актовегин, эуфиллин и др.

Антибактериальная терапия Комбинированное лечение острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза Оперативное лечение при илеофеморальном тромбозе возможно только как компонент комбинированной терапии, поскольку невозможность проведения послеоперационной антикоагулянтной терапии является абсолютным противопоказанием для оперативного вмешательства.

Показания к операции.

Абсолютные:

неокклюзирующий тромбоз (флотирующие тромбы) — опасность ТЭЛА;

осложненный тромбоз (восходящий тромбоз полой вены, эмбологенный тромбоз, угроза развития гангрены конечности — синяя флегмазия);

Относительные:

безрезультатность консервативной терапии на протяжении 2−3 суток;

срок свыше 8 суток;

пожилой возраст.

Основным методом оперативного пособия при илеофеморальном тромбозе — тромбэктомия. При синей флегмазии лечение может осуществляться только в специализированном сосудистом отделении.

Следует помнить: консервативное лечение как самостоятельный метод лечения синей флегмазии бесперспективен.

Основные компоненты, обеспечивающие благоприятный исход при синей флегмазии:

ранняя (до выключения функции конечности и появления симптомов гангрены) операция;

радикальная тромбэктомия, подтвержденная флебографией;

послеоперационная тромболитическая и антикоагулянтная терапия.