Основные заболевания ободочной кишки

Непроходимость ободочной кишки Среди всех форм непроходимости на долю толстокишечной непроходимости приходится 30−40% (О.С. Кочнев, 1984). Вместе с тем толстокишечная непроходимость чаще всего (у 65…75% больных) протекает как хроническая форма, вследствие обтурации опухолью. На завароты различных отделов ободочной кишки приходится 15…20% (В.П. Петров, И. А. Ерюхин, 1989).

Расстройства гомеостаза при острой непроходимости ободочной кишки носят аналогичный характер, как и при тонкокишечной непроходимости, но выраженность их во временном сравнении менее интенсивна и развиваются они значительно позже.

Обтурационная непроходимость ободочной кишки Обтурация просвета ободочной кишки, как правило, происходит в связи с развитием рака. При этом от момента появления раковой клетки (бластотрансформация) до признаков обтурационной непроходимости и других явных признаков опухоли проходит от 2 до 7 лет (А.В. Чаклин, 1983).

Следует иметь в виду, что даже при явных признаках непроходимости толстой кишки полное закрытие ее просвета наблюдается сравнительно редко. В этих случаях развитию полной непроходимости могут способствовать воспалительные процессы и инородные тела (каловые камни, косточки фруктов, кусочки пищи и т. д.).

Клиника В зависимости от клинического течения выделяются две формы обтурационной толстокишечной непроходимости:

острая;

хроническая.

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно с острых болей по всему животу. Через 2…3 ч боли приобретают схваткообразный характер с преимущественной локализацией в определенной зоне живота.

Вторым клиническим симптомом острой толстокишечной непроходимости является задержка стула и газов. Вследствие этого развивается вздутие живота. Рвота является типичным признаком непроходимости, вначале она носит рефлекторный характер, рвотные массы содержат остатки принятой пищи, в дальнейшем — застойная рвота, содержащая желудочный сок с разложившейся желчью. При далеко зашедшем процессе (через 24…48 ч) рвота приобретает каловый запах.

При объективном обследовании живот вздут, мягкий, некоторая ригидность может быть вследствие перерастяжения мышц брюшной стенки. Отмечается умеренная болезненность неопределенной локализации, перкуторно определяется высокий тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется пустая перерастянутая ампула (с-м Обуховской больницы). Отмечается одышка, тахикардия.

Хроническая толстокишечная непроходимость характеризуется прогрессирующими запорами. До определенного момента сужение просвета кишки компенсируется усиленной перистальтикой кишечника, что проявляется периодическими схваткообразными болями. В последующем появляется вздутие живота, урчание, слышимое на расстоянии. Запоры могут чередоваться жидким стулом по 2…4 раза в сутки. Каловые массы содержат слизь, прожилки крови. При пальпации живота нередко определяется опухоль в проекции толстой кишки.

У ряда больных заболевание осложняется развитием перитонита (перфорация опухоли, диастатическая супрастенотическая перфорация кишки, развитие параколита).

Диагностика Обзорная рентгенография Ирригоскопия Колоноскопия Лапароскопия Компьютерная томография Лечение Консервативная терапия показана при обтурационной непроходимости доброкачественного генеза: спаечная болезнь, каловые камни при хронических запорах, дивертикулит с развитием инфильтрата и др.

Консервативное лечение включает:

Очистительные и сифонные клизмы;

Колоноскопическую декомпрессию;

Лечебные новокаиновые блокады;

Перидуральную блокаду на уровне поясничных сегментов;

Инфузионную терапию При опухолевой обтурационной непроходимости консервативная терапия служит предоперационной подготовкой, которая в зависимости от тяжести состояния больного может продолжаться 2…4 часа.

Оперативное лечение показано во всех случаях, когда консервативная терапия оказалась неэффективной и при опухолевой природе непроходимости.

Выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

Радикальные операции: устранение непроходимости путем резекции пораженного участка в пределах заведомо здоровых тканей;

Паллиативные операции: удаление опухоли и разрешение непроходимости несмотря на наличие метастазов;

Симптоматические — разрешение непроходимости без удаления опухолевого очага (обходной анастомоз, колостомия).

Странгуляционная толстокишечная непроходимость Причины странгуляционной непроходимости ободочной кишки:

Заворот Узлообразование Спаечная болезнь Эластическое ущемление грыж.

Заворот сигмовидной ободочной кишки — наиболее частая патология странгуляционной непроходимости ободочной кишки (70…95%).

Механизм развития заворота сигмовидной кишки.

Среди причин заворота выделяют предрасполагающие и реализующие факторы.

Предрасполагающие факторы Большая длина сигмовидной ободочной кишки (› 50 см). Длина сигмовидной кишки увеличивается в пожилом и старческом возрасте, при питании преимущественно растительной пищей, после некоторых заболеваний кишечника (хронический запор, американский трипаносомоз и др.).

Рубцовые изменения в брыжейке.

Наличие спаек в левой подвздошной области.

Запоры.

Реализующие факторы Усиленная перистальтика кишечника.

Погрешности в диете (чрезмерный прием фруктов, овощей).

Переедание, особенно после длительного голодания.

Внезапное повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, резкое напряжение брюшной стенки).

Клиника Заворот сигмовидной ободочной кишки, как правило, встречается у людей пожилого и старческого возраста.

Заболевание начинается остро, в редких случаях постепенно, но затем симптоматика делается однотипной.

Боли в животе без определенной локализации постоянного характера, но вскоре они становятся интенсивными, схваткообразными, локализуясь в левой половине живота.

Рвота необильным желудочным содержимым, позывы на рвоту многократные, выраженная тошнота. Задержка стула и газов появляется в первые часы заболевания.

Вздутие живота отмечается через 3−4 часа, отчетливо прогрессирующее. Вначале ограниченное (локальное) вздутие, отчетливо контурируется справа или в области левого подреберья («косой» живот).

Перкуторно над раздутой кишкой определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (с-м Кивуля), при толчкообразной пальпации слышен шум плеска (с-м Склярова). В момент приступа болей весьма часто пальпируется сильно раздутая, резистентная и неподвижно фиксированная кишка (с-м Валя). Постепенно вздутие распространяется на все отделы живота, поэтому появляется некоторая ригидность брюшной стенки. Однако симптомов раздражения брюшины длительное время не бывает. Положительный симптом Обуховской больницы. Общее состояние остается удовлетворительным в течение 2…3 дней, затем появляются выраженные признаки интоксикации, эксикоза и перитонита.

Диагностика Обзорная рентгенография брюшной полости (раздутая петля кишки; у 2/3 больных определяются чаши Клойбера).

Клизменная проба Цеге — Мантейфеля: при завороте сигмовидной ободочной кишки в прямую кишку можно ввести не более 200…500 мл жидкости.

Ирригоскопия.

Фиброколоноскопия.

Лапароскопия.

Лечение Консервативное лечение с помощью сифонных клизм в раннюю стадию у детей дает положительный результат в 25% случаев.

Основным методом лечения заворота сигмовидной кишки является оперативный.

При жизнеспособной кишке, после расправления заворота, производится транслокальная декомпрессия и промывание сигмовидной, а также вышележащих отделов толстой кишки. После этого производится мезосигмопликация по Гаген-Торну (рис. 6.2.) и фиксация сигмовидной кишки в карман париетальной брюшины левого бокового канала.

При выраженном рубцовом изменении стенки кишки и ее брыжейки производится резекция жизнеспособной кишки с наложением первичного анастомоза конец в конец и обязательной трансанальной декомпрессией приводящего отдела кишки.

При гангренозно-измененной кишке производится резекция с наложением анастомоза, либо операция типа Гартмана с формированием концевой колостомы.

Заворот слепой кишки встречается сравнительной редко — 6…10% от числа больных с заворотами ободочной кишки.

Этиология. Основным предрасполагающим фактором заворота слепой кишки является интраперитонеальное расположение ее. В этих условиях появляется общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, резко увеличивается их подвижность.

Подвижная слепая кишка (coecum mobile) имеет место у 10−12% людей.

Патогенез Возможны три типа заворота слепой кишки.

Заворот слепой и подвздошной кишки вокруг общей брыжейки.

Заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси.

Заворот слепой кишки вокруг поперечной ее оси (перегибы).

Клиника Клинические проявления зависят от типа и степени заворота.

Общим симптомом для всех видов заворота является боль в правой подвздошной области. Обычно боль внезапная, среди полного здоровья, сильная, постоянная. Однако через 2…3 ч боль становится схваткообразной.

Тошнота и рвота постоянные симптомы заворота слепой кишки, рвота многократная. Застойная рвота разложившейся желчью с каловым запахом — поздний, задержка стула и газов — симптом, который рефлекторно может появиться вслед за болью, но чаще он возникает спустя несколько часов, стул из дистальных отделов толстой кишки может быть в течение 4…6 ч. При осмотре больного отмечается вздутие живота, как правило, локальное, в левом подреберьи или гипогастральной области («косой» живот).

При пальпации умеренная болезненность в правой подвздошной области. При этом в данной области отмечается западение «пустота» (с-м Шимана). Усиленная перистальтика при завороте слепой кишки является непостоянным симптомом.

Диагностика Рентгенография обзорная брюшной полости (раздутая слепая кишка с уровнем жидкости, вздутие тонкого кишечника, чаши Клойбера).

Ирригоскопия.

Фиброколоноскопия Пассаж бария по ЖКТ Лапароскопия Лечение — оперативное: расправление заворота:

при жизнеспособной кишке производится фиксация слепой и восходящей кишки в карманы брюшины правого бокового канала (рис. 6.3.).

при наличии некроза слепой кишки производится правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом или концевой илеостомой.

а б Рис. 6.3. Схема фиксации слепой кишки

по Диксону—Майеру.

а — выкраивание лоскута брюшины из боковой стенки живота;

б — подшивание выкроенного лоскута брюшины поверх слепой кишки.

Заворот поперечноободочной кишки — весьма редкий вид непроходимости. Данная патология развивается при длинной поперечноободочной кишке, которая имеет длинную брыжейку. При этом, как правило, имеет место частичный или полный заворот желудка.

Клиника Резкие внезапные боли в эпигастральной области или вокруг пупка.

Тошнота, рвота повторная небольшими порциями желудочного сока.

Задержка стула и газов, вздутие живота быстро прогрессирующее.

Живот вздут в эпигастральной области, перкуторно определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком.

Диагностика Обзорная рентгеноскопия Ирригоскопия Фиброколоноскопия.

Лечение заворота поперечноободочной кишки оперативное:

при жизнеспособной кишке: расправление заворота, фиксация поперечной ободочной кишки к передней брюшной стенке;

при наличии некроза поперечно-ободочной кишки производится резекция с формированием колостомы или анастомоза «конец в конец», трансанальная декомпрессия приводящего отдела кишки или цекостома.

Мегаколон Мегаколон (гигантизм толстой кишки) — хроническое расширение, удлинение и утолщение стенки части или всей толстой кишки или ее некоторых отделов.

Патогенетическая классификация мегаколон (В.Д. Федоров, Г. И. Воробьев, 1986).

Болезнь Гиршспрунга (син.: аганглионарный мегаколон) — врожденное недоразвитие интрамурального нервного аппарата толстой кишки.

Обструктивный мегаколон, обусловленный врожденными или приобретенными механическими причинами.

Психогенный мегаколон, развивающийся в результате расстройства психики и неправильных привычек.

Эндокринный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией желез внутренней секреции.

Токсический мегаколон, формирующийся в результате воздействия каких-либо препаратов, инфекции или интоксикации.

Нейрогенный мегаколон, причинами которого являются различные заболевания центральной нервной системы.

Идиопатический мегаколон, где четкого патогенетического фактора выявить не удается.

Патанатомия Препятствие на протяжении дистального отдела толстой кишки приводит вначале к гипертрофии стенки кишки, а затем ее расширению. Застой каловых масс вызывает воспалительный процесс, а затем изъязвление слизистой. Всасывание продуктов гнилостного распада пищевых остатков и развитие эрозивного колита обусловливает тяжелую хроническую интоксикацию.

Клиника мегаколон.

Основным симптомом является стойкий запор, который может появиться сразу после рождения, через несколько недель, месяцев или лет после рождения.

Стул, как правило, появляется после клизм. Отмечается вздутие живота. Периодически беспокоят схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота. Запоры иногда чередуются с поносами. Больные испытывают слабость, головные боли, головокружение. Имеет место прогрессирующая потеря массы тела, наступает истощение. Живот значительно увеличен в размере; отмечается видимая на глаз перистальтика.

Варианты течения болезни Гиршспрунга.

Типичный («детский») вариант.

Характеризуется тем, что запоры примерно у 25% больных появляются сразу после рождения или в раннем детстве. Запоры стойкие, быстро нарастают явления хронической толстокишечной непроходимости. Операции, как правило, производятся в плановом порядке в детском возрасте.

Пролангированный вариант болезни Гиршспрунга.

При данном варианте болезни симптомы появляются весьма рано, но прогрессирование заболевания идет медленно, когда с запорами удается справляться длительное время консервативными средствами. В подавляющем большинстве случаев данным больным оперативное вмешательство выполняется позже 18−20 лет.

Латентный вариант болезни Гиршспрунга.

Впервые запоры появляются после 16 лет. Однако, появившись, запоры неуклонно и сравнительно быстро нарастают. Слабительные средства мало эффективны, больные, как правило, прибегают к клизмам. Быстрое ухудшение состояния вынуждает применять оперативные вмешательства.

Диагностика Ирригоскопия — сужение просвета кишки с выраженным супрастенотическим расширением кишки.

Колоноскопия — выявление стойких зон сужения прямой или ободочной кишки.

Биопсия — отсутствие ганглиев в межмышечном пространстве.

Гистохимическое исследование активности ацетилхолинэстеразы (в аганглионарной зоне ее уровень резко повышен).

Лечение мегаколон Радикальным лечением мегаколон является операция, цель которой является удаление зоны препятствия (аганглионарная зона, рубцовая или воспалительная деформация и т. д.) вместе с расширенным фиброзно-перерожденным сегментом толстой кишки. Операция заканчивается восстановлением проходимости или наложением концевой колостомы (илеостомы).

Дивертикулы ободочной кишки Дивертикул — выпячивание стенки ободочной кишки, может быть врожденным и приобретенным.

Дивертикул ободочной кишки заболевание весьма частое, у лиц старше 45 лет оно встречается у 8…10%. Самая частая локализация — сигмовидная кишка (85…90%).

Врожденные дивертикулы толстой кишки чаще бывают одиночные, располагаются на противобрыжеечном крае кишки.

Приобретенные дивертикулы, как правило, множественные, имеют небольшие размеры, располагаются неправильными рядами у брыжеечного края кишки.

Множественные дивертикулы (дивертикулез) чаще всего поражают сигмовидную кишку. Развитие приобретенных дивертикулов связывают с спазмом сфинктера О’Берна — Пирогова — Мутье, располагающегося в нижней части сигмовидной кишки, что приводит к повышению давления в приводящих отделах ободочной кишки.

Клиника дивертикула проявляется при следующих осложнениях:

воспаление — дивертикулит;

изъязвление с кровотечением;

перфорация дивертикула — перитонит.

Дивертикулит проявляется острыми или постепенно нарастающими болями, чаще в левой половине живота, задержкой стула и газов, вздутием живота. Повышается температура тела, возникает тахикардия, появляется лейкоцитоз. При пальпации живота определяется локальная болезненность, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, определяются симптомы Раздольского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Иногда удается пропальпировать воспалительный инфильтрат.

Диагноз подтверждается:

ирригоскопией;

УЗИ;

лапароскопией.

Изъязвление характеризуется кровотечением. Клинически это проявляется учащенными позывами на стул, отхождением крови с каловыми массами, либо чистой крови сгустками.

Диагноз подтверждается колоноскопически. Лечение оперативное: удаление пораженного участка кишки.

Перфорация дивертикула клинически проявляется острыми болями в животе и форсированным развитием симптомов распространенного гнилостного перитонита. Перфорация дивертикула может произойти при изъязвлении его и повышении внутрикишечного давления или при формировании параколитического абсцесса, который вскрывается в брюшную полость.

Клинически эта патология проявляется быстро прогрессирующим перитонитом.

Диагноз подтверждается:

УЗИ;

Лапароскопичеки.

Лечение оперативное:

резекция пораженного участка сигмовидной кишки по типу Гартмана (Рис. 6.4.) с формированием концевой колостомы;

дренирование брюшной полости;

лечение перитонита.

а б Рис. 6.4. Операция Гартмана

а — границы резекции сигмовидной ободочной кишки (1−2) или проктосигмоидального отдела (3).

б — законченный вид резекции сигмовидной кишки (1 — подвздошная колостома; 2 — ушитая наглухо и подшитая к боковой стенке культя сигмовидной кишки) Дивертикулез, верифицированный рентгенологически, должен оперироваться в плановом порядке, не дожидаясь осложнений (резекция ободочной кишки).

Неспецифический язвенный колит Симптомы: хронический геморрагический колит, идеопатический язвенный колит, язвенный проктоколит.

Неспецифический язвенный колит — тяжелое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся язвенно-некротическим поражением преимущественно дистального отдела толстой кишки, ведущим симптомом которого является геморрагический синдром.

Патогенез.

В патогенезе неспецифического язвенного колита существенную роль могут играть инфекция, погрешности в питании, аллергизирующие воздействия, нервно-психические травмы, фитоиммунные реакции, эндокринные расстройства.

Патологическая анатомия По распространенности поражения неспецифический язвенный колит может быть сегментарным и тотальным.

Гистологически отмечается два типа поражения кишечной стенки.

Тип, А характеризуется глубокими язвами и воспалительными изменениями артериальных сосудов (васкулит); тип В проявляется наличием абсцессов в криптах кишки, которые, вскрываясь, образуют плоские язвы неправильной формы.

В ранних стадиях поражается слизистая и подслизистый слой, в поздних — мышечная и серозная оболочки кишки.

Клиника В клинической картине неспецифического язвенного колита доминирует триада: понос с тенезмами, выделение крови и слизи с каловыми массами, боли в животе.

Клинические формы неспецифического язвенного колита:

Острая (молниеносная) Хроническая непрерывная Хроническая рецидивирующая Степени тяжести:

легкая;

среднетяжелая;

тяжелая.

Наиболее тяжело протекает молниеносная форма, которая начинается остро: повышение температуры тела, боли в животе, понос (стул 20…30 раз в сутки), испражнения содержат кал, слизь, кровь, иногда гной, отдельные порции испражнений содержат только сгустки крови. Быстро наступает обезвоживание, резкая слабость, потеря веса, анемия. Живот несколько вздут, болезнен по ходу толстого кишечника.

При хроническом течении проявления язвенного колита менее выражены, тем не менее понос, нарушение всасывания, расстройство пищеварения, интоксикация, кровотечения быстро приводят к расстройству гомеостаза, анемии, диспротеинемии, полигиповитаминозу, дистрофии.

Возможные осложнения неспецифического язвенного колита Местные:

перфорация кишки с развитием перитонита или параколитического абсцесса;

токсическая дилятация — полная потеря тонуса сегмента кишки с явлениями паралитической непроходимости;

псевдополипоз;

стеноз (сужение) просвета толстой кишки;

малигнизация (раковое перерождение).

Системные:

артриты;

флебиты, тромбофлебиты;

жировая дистрофия печени, цирроз печени;

эндогенная дистрофия;

сепсис.

Диагноз подтверждается:

Ректороманоскопией;

Колоноскопией;

Ирригоскопией.

Лечение Консервативное Диетотерапия с повышенным содержанием белков, исключая пищевые продукты, к которым развивается аллергия Введение витаминов в лечебных дозах, особенно обладающих антиоксидантным эффектом (А, С, Е) и группы В.

Десенсибилизация, подавление аутоиммунных реакций:

Глюкокортикоиды Антигистаминные препараты Раствор новокаина и соли кальция внутривенно Цитостатики.

Антибактериальная терапия — азотсоединения 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина.

Сульфасалазин Салазопиридозин Салазодиметоксин.

Неспецифическая противовоспалительная терапия Ортофен Ибупрофен Индометацин, румакар Детоксикационная терапия Гемосорбция.

Лимфосорбция.

Плазмоферез.

УФО крови Парентеральное питание Коррекция водно-электролитного баланса.

Оперативное лечение Срочные операции показаны при:

Массивных, повторных кровотечениях Перфорации кишки Стриктуре с явлениями кишечной непроходи-мости Острой токсической дилятации кишки с явлениями паралитической непроходимости Отсроченные операции выполняются при:

Неэффективности консервативной терапии Частых рецидивах.

Радикальными оперативными вмешательствами являются различные варианты колэктомии или колопроктэктомия.

У крайне тяжелых больных операция выполняется в два этапа:

этап — илеоили колостома;

этап — колэктомия.

Опухоли ободочной кишки Полипы и полипоз Это доброкачественные опухоли, исходящие из эпителия слизистой или ее желез.

Классификация по распространенности:

Одиночный полип Множественные полипы — несколько полипов, располагающихся в одном из сегментов кишки Полипоз — поражение полипами всех отделов ободочной кишки.

Патоморфология полипов Ювенильные полипы наблюдаются у детей. Представляют железисто-кистозное образование с преобладанием стромы, как правило, на ножке. Гладкая поверхность, окраска более интенсивная, чем окружающая слизистая.

Гиперпластические полипы — мелкие образования конусовидной формы. Подобные полипы сохраняют нормальную структуру слизистой оболочки.

Аденоматозные (железистые) полипы — округлая опухоль на ножке или широком основании. Подобные полипы построены из кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием различных желез, склонны к перерождению. Полип диаметром более 2 см на широком основании подвергается малигнизации в 50% случаев.

Ворсинчатый полип — опухоль имеет толстую ножку, покрыта множеством ворсин, поэтому поверхность ее бархатиста. Частота малигнизации составляет около 30%.

Одиночные полипы протекают весьма часто бессимптомно, однако ворсинчатые и аденоматозные полипы легко изъязвляются, поэтому у больных появляются боли без определенной локализации, кишечный дискомфорт, выделение с калом слизи и крови.

Полипоз, как правило, сопровождается различными видами колита с соответствующей клиникой (боли, поносы, запоры, повышение температуры, явления эндотоксикоза).

Диагноз верифицируется:

колоноскопией;

гистологическим исследованием биопсийного материала;

ирригоскопией.

Лечение оперативное. Одиночные полипы подвергаются электрокоагуляции или обработке лазерным лучом.

Полипоз, как предраковое заболевание подлежит оперативному лечению: удаление пораженной кишки, иногда с открытой коагуляцией полипов в оставшемся участке кишки.

Ворсинчатая опухоль — дольчатое (лепестковое) образование с бархатистой поверхностью. Всегда расположена на широком основании и растет либо в просвет кишки (узловая форма), либо стелется по слизистой в виде ковра. Поражает преимущественно сигмовидную или прямую кишку.

Клинически проявляется кишечным дискомфортом, выделением слизи при дефекации, в последующем возникает кровотечение вследствие легкой ранимости ворсин, боли в животе, наклонность к запорам.

Склонность к раковому перерождению ворсинчатых опухолей составляет 80…90%, поэтому все они подлежат обязательному радикальному оперативному лечению с гистологическим исследованием удаленного препарата.

Рак ободочной кишки Рак ободочной кишки, как правило, возникает из железистого эпителия — аденокарцинома (90% всех случаев).

Предраковые заболевания:

ворсинчатые опухоли;

неспецифический язвенный колит;

диффузный полипоз;

аденоматозные полипы;

болезнь Крона.

Экзофитные формы рака (растущие в просвет) чаще встречаются в правой половине ободочной кишки, по форме они бывают узловые, полипообразные и ворсинчато-папиллярные.

Эндофитные формы рака, растущие в стенку кишки, чаще наблюдаются в левой половине ободочной кишки, по форме они могут быть блюдцеобразные и диффузно-инфильтративные в виде скирра, охватывают циркулярно кишку, вызывая сужение ее просвета.

Рак ободочной кишки поражает людей в возрасте 50−70 лет, сравнительно поздно дает метастазы, через 6…12 мес. после появления первых признаков рака.

Выделяют 4 стадии рака ободочной кишки.

Iа стадия T₁N₀M₀

Iб стадия T₂N₀M₀

II стадия T₃₋₄N₀M₀

III стадия T₁₋₄N₁M₀ (N₁ — метастаз в регионарные лимфатические узлы).

IV стадия T₁₋₄N₄M₀ (N₄ — метастаз в юкстарегионарные лимфатические узлы); T₁₋₄N₀-4M₁ (M₁ — наличие гематогенного метастаза).

Клиника рака ободочной кишки слабость, утомляемость снижение аппетита, особенно к мясной пище медленная, но прогрессирующая потеря веса боли в животе кишечный дискомфорт неустойчивый стул В дальнейшем рак правой половины ободочной кишки протекает с нарастающим токсикозом и прогрессирующей анемией; рак левой половины, как правило, вызывает сужение просвета кишки, поэтому проявляется хронической нарастающей непроходимостью толстой кишки.

Осложнения рака ободочной кишки.

Острая кишечная непроходимость Образование параколитических инфильтратов и абсцессов Перфорация распадающейся опухоли в свободную брюшную полость с развитием гнилостного перитонита.

Методы диагностики ирригоскопия колоноскопия с биопсией гистологическое исследование биопсийного материала ультразвуковое исследование в целях выявления метастазов компьютерная томография.

Лечение Основное лечение, обеспечивающее при определенных условиях (I-III стадии) радикальное излечение — оперативное.

Выполняются следующие виды радикальных вмешательств:

резекция кишки с первичным анастомозом;

резекция кишки с опухолью и формированием колостомы (операция Гартмана);

гемиколэктомия (рис. 6.5. А, Б) субтотальная колэктомия.

А Б Рис. 6.5. Гемиколэктомия

А — правосторонняя, Б — левосторонняя.

При IV стадии выполняются нерадикальные операции:

паллиативные — удаление первичного очага, несмотря на наличие отдаленных метастазов (резекция кишки);

симптоматические — устранение осложнений без удаления первичного очага опухоли: обходные анастомозы при непроходимости, колостомы.

Виды колостом:

Пристеночная — выведение из брюшной полости противобрыжеечного края кишки, фиксация к брюшной стенке, вскрытие.

Петлевая колостома — выведение петли кишки (сигмовидная, поперечноободочная), фиксация ее к брюшной стенке, поперечное рассечение петли без повреждения брыжеечного края (задней стенки).

Разделительная двуствольная колостома — выведение петли кишки, фиксация ее к брюшной стенке, полное поперечное пересечение стенки кишки.

Одноствольная концевая колостома — выведение и фиксация проксимального конца резецированной (пересеченной) ободочной кишки. Дистальный отдел кишки ушивается наглухо.