Топографическая перкуссия легких

Задачей топографической (ограничительной) перкуссии является определение границ органа, в том числе легких. Это возможно только в том случае, если исследуемый орган граничит с органом, имеющим другие физические свойства.

В частности, можно отграничить органы, содержащие в себе воздух (легкие), от органов плотных (печень) или полых, но содержащих в себе жидкость (сердце). При топографической перкуссии легких определяют нижнюю, верхнюю границы легких, ширину полей Кренига, активную подвижность (дыхательную экскурсию) нижнего края легких.

Техника топографической перкуссии сводится к тому, что палец, служащий плессиметром, накладывается на грудную клетку параллельно искомой границе. Практически в отношении определения нижних границ легких это означает, что палец-плессиметр должен своим длинником располагаться в межреберье. Перкутировать по ребрам пальце-пальцевым методом нельзя, так как накладывание пальца на ребро создает двойной плессиметр и искажает звук.

При проведении топографической перкуссии, пользуются тихой (слабой по силе) перкуссией, чтобы избежать вовлечения в колебание близлежащих участков тканей другого органа. В этом случае переход от ясного легочного звука к тупому будет четким.

Перкуссия всегда проводится от ясного звука по направлению к тупому. Начинают перкуссию с уровня II-III межреберья и доходят до тупого звука. Под плессиметром уже не будет легкого, а будут ткани, не содержащие воздуха. Границу легкого отмечают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к более ясному звуку. Верхний край плессиметра, лежащего в межреберье, будет соответствовать нижнему краю вышележащего ребра, что и считают границей легкого. При перкуссии по линии l. parasternalis et medioclavicularis dextra проводится уточнение положения границы легкого перкуссией по Образцову. Осуществляется непосредственная перкуссия по двум вышележащим над тупостью ребрам. Верхнее ребро, лежащее заведомо над легочной тканью, дает более ясный звук оно служит контролем. Затем перкутируют второе ребро, непосредственно лежащие над тупым звуком. Если при перкуссии этого ребра, мы получим звук, такой же, как и над вышележащим (контрольным) ребром, значит под ним лежит легкое, и граница его будет проходить по нижнему краю ребра. Если же над последним ребром звук будет несколько притупленным, то под ним лежит уже печень, и граница легкого будет находиться по верхнему краю ребра, что чаще всего и бывает.

В норме нижняя граница легких идет следующим образом:

По l. parasternalis dextra — верхний край 6 ребра.

По l. medioclavicularis dextra — нижний край 6 ребра.

по l. axillaris anterior dextra et sinistra — нижний край 7 ребра;

по l. axillaris media dextra et sinistra — нижний край 8 ребра;

по l. axillaris posterior dextra et sinistra — нижний край 9 ребра;

по l. scapularis dextra et sinistra — нижний край 10 ребра;

по l. paravertebralis dextra et sinistra — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Определение верхней границы легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху по лестничным мышцам, установив палец-плессиметр параллельно ключице. Сзади проводят перкуссию от ости лопатки вверх по направлению к 7 шейному позвонку, установив палец-плессиметр параллельно ости лопатки. Дойдя до тупого звука отмечают границу со стороны более ясного звука по нижнему краю пальца-плессиметра. Спереди высота стояния верхушек 3−4 см выше края ключицы. Справа обычно на 1 см ниже, так как справа бронх верхней доли уже, и кроме того, мышцы плечевого пояса более развиты. Сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.

Для оценки состояния верхушек легких изучают также их проекцию на передний край трапециевидной мышцы, что носит название полей Кренига. Пациент усаживается на стул, а исследующий находится лицом к его спине. Определение ширины полей Кренига производят с помощью тихой перкуссии. Палец-плессиметр устанавливается вертикально приблизительно посередине переднего края трапециевидной мышцы. Перкутируя по нему, передвигают палец кнутри до появления тупого звука, затем от середины кнаружи до тупого звука. Отмечают границу по краю плессиметра, лежащему ближе к ясному звуку. В норме ширина полей Кренига равна 4−7 см, причем справа она уже на 1−1,5 см.

Изменение границ легких может касаться как положения нижнего края легких, так и высоты стояния верхушек легких и ширины полей Кренига.

Смещение нижних краев легких книзу наблюдается при низком стоянии диафрагмы, при резком опущении органов брюшной полостиэнтероптозе, при эмфиземе легких, при приступе бронхиальной астмы.

Смещение нижних краев легких кверху встречается в следующих случаях:

• 1. Уменьшение легких, обусловленное сморщиванием, рубцеванием нижних краев (туберкулез, пневмосклероз).
• 2. Кажущееся поднятие кверху нижнего края легкого наблюдается при уплотнении нижней доли легкого воспалительным экссудатом (крупозная пневмония во второй стадии).
• 3. Скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс).
• 4. Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное скоплением в брюшной полости жидкости (асцит), метеоризмом, чрезмерным отложением жира, беременностью, которое приводит к высокому стоянию диафрагмы.

Изменение верхних границ легких встречается, как в виде расширения полей Кренига и увеличения высоты стояния верхушек легких (эмфизема легких), так и в виде противоположных явлений (туберкулез, пневмосклероз).

Топографическая перкуссия служит также для определения степени подвижности легочных краев. Подвижность нижних легочных краев представляет собой изменение положения нижних границ в связи с дыхательными движениями (активная подвижность), либо перемещение нижних границ в связи с изменением положения тела исследуемого (пассивная подвижность).

Определение активной подвижности нижнего края легкого проводится по пяти линиям: lin. medioclavicularis dextra, lin. axillaris media dextra et sinista, lin. scapularis dextra et sinistra. У больного обычном способом тихой перкуссией при спокойном дыхании определяется нижняя граница легкого, то есть проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Затем, не отнимая пальца-плессиметра от грудной клетки, больного просят как можно глубже вдохнуть и задержать дыхание. Тут же нужно продолжить перкуссию вниз до выявления опять тупого звука и отметить положение нижней границы легкого со стороны ясного звука. Затем палец-плессиметр следует поднять в исходное положение, попросить больного произвести максимальный выдох и задержать дыхание, и вновь перкутировать сверху вниз до тупого звука, т. е. до нижней границы, сместившейся кверху. Расстояние между положениями нижнего края легких при максимальном вдохе и максимальном выдохе называется величиной дыхательной экскурсии легких. Она равна у здорового человека 6−8 см по средним подмышечным линиям (здесь она наибольшая), 4−6 см — по лопаточным и правой среднеключичной линиям.

Ограничение или полное отсутствие активной подвижности встречается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при сморщивании легочных краев, развитии межплевральных сращений, накоплении жидкости и воздуха в плевральной полости.