Проводниковая анестезия. 
Боль и обезболивание

Проводниковая анестезия производится путём периневрального введения анестетика, прерывающего проводимость по одному или нескольким нервным стволам. В качестве анестезирующих веществ выбирается 1−2% р-р новокаина, лидокаина.

Примерами проводниковой анестезии служат: блокада бедренного, седалищного и запирающего нервов при операциях на нижних конечностях, анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу для верхних конечностей, анестезия при операциях на пальцах по Лукашевичу-Оберсту, межрёберная анестезия при переломах рёбер, мандибулярная для экстракции зубов.

Внутривенная региональная анестезия

Для кратковременных вмешательств на конечностях (перевязка, ревизия раны) внутривенно, после наложения жгута, вводят до 50,0 мл 0,5% р-ра новокаина или лидокаина. После периода выжидания (10−15 минут) можно проводить манипуляции.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия

Механизм действия перидуральной анестезии заключается в диффундировании через твёрдую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость анестетика с последующей паравертебральной блокадой нервов. Побочный эффект — снижение АД, вплоть до коллажа.

Под перидуральной анестезией выполняются операции на нижних конечностях, гинекологические, урологические операции.

Спинномозговая анестезия вследствие наличия тяжёлых осложнений в настоящее время практически не применяется.

Возможные осложнения при местном обезболивании Осложнения подразделяются на местные и системные. Местные осложнения проявляются в месте вкола иглы или применения анестетика, тогда как в системные осложнения вовлекается организм в целом. К местным осложнениям относятся отлом иглы, парестезия, тризм, гематома и парез лицевого нерва; к системным — психогенная реакция на сам факт инъекции, аллергия и передозировка препарата (токсическая реакция).

Показания и противопоказания к местному обезболиванию Под местным обезболиванием — инфильтрационным или проводниковым — может производиться подавляющее большинство оперативных вмешательств на альвеолярном отростке и челюстях, а также на мягких тканях полости рта и лица: удаление зубов и их корней, различного рода новообразований, секвестров, вскрытие гнойников и флегмон и т. д. Местное обезболивание может применяться также при хирургической обработке ран и при других оперативных вмешательствах в случаях травматических повреждений.

Преимущества местного обезболивания отчетливо выявляются при оперативных вмешательствах в полости рта, когда больной, находящийся в сознании и являющийся активным участником операции, может принять положение, удобное для проведения вмешательства. При местном обезболивании исключается затекание содержимого полости рта в дыхательные пути и связанные с этим осложнения как: во время, так и после операции.

Значительным преимуществом местного обезболивания является также наступающее в области операционного поля сужение сосудов, что уменьшает кровоточивость тканей во время оперативного вмешательства и облегчает ориентировку в них.

Местное обезболивание можно считать противопоказанным у лиц с легко возбудимым типом нервной системы.

Общее обезболивание.

В России, Н. И. Пирогов разработал и применил на практике прямокишечный эфирно-масляный наркоз.

Наркоз — обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены жизненно важные функции органов и систем.

Виды наркоза.

• 1. Ингаляционный (масочный и эндотрахеальный);
• 2. Неингаляционный (внутривенный, прямокишечный);
• 3. Комбинированный

Подготовка к наркозу.

Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесённых заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. На ночь больному дают снотворное (седуксин, фенобарбитал), делают очистительную клизму, накануне запрещают есть и пить, в экстренных случаях вводят зонд в желудок и очищают его. Непосредственно перед операцией делают премедикацию: промедол (омнапон) 2%-1,0; атропин 0,1−1,0; супрастин (димедрол) 2,0. Удаляют зубы, съёмные зубные протезы. В операционную больного подают на каталке.

Ингаляционный наркоз.

При этом виде наркоза анестетик поступает в организм в газообразном или парообразном состоянии. Наиболее распространённые анестетики — закись азота, циклопропан, эфир, фторотан, пентран.

Используются эти анестетики в наркозных аппаратах следующих систем:

• 1. открытый контур (вдох и выдох больной делает в атмосферный воздух, проходящий через испаритель — маска Эсмарха);
• 2. полуоткрытый контур (вдох наркотической смеси из аппарата и выдох в атмосферный воздух);
• 3. полузакрытый контур (вдох из аппарата, а выдох частично в аппарат, частично в атмосферный воздух);
• 4. закрытый контур (вдох и выдох осуществляется больным из аппарата в аппарат, происходит полная рециркуляция наркотической смеси).

Наиболее современный и адекватный наркоз — это эндотрахеальный комбинированный наркоз. Эндотрахеальная интубация трахеи имеет такие преимущества, как надёжное поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение опасности аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути при раздутой манжетке интубационной трубки.

Эндотрахеальный наркоз применяется при длительных и больших по объёму операциях.

Неингаляционный наркоз.

Внутривенный наркоз достигается быстро введением барбитуратов (тиопентал натрия, гексенал), сомбревина, кетамина, дипривана. Положительным качеством его является отсутствие стадии возбуждения, при которой возможны осложнения. Вместе с тем — ограниченная длительность 10−20 минут, невозможность управления его глубиной не позволяют проводить большие операции под этим наркозом.

Диапазон его применения — это вскрытие гнойников, вправление вывихов, обеспечение эндоскопических манипуляций, репозиция костных обломков.

Следует помнить, что внутривенный наркоз противопоказан при печёночной недостаточности.

Стадии наркоза.

Выделяют 4 стадии:

1. Стадия анальгезии (рауш-наркоз) Характеризуется оглушением, снижением уровня болевой чувствительности, затемнением сознания, заторможенностью. Длительность этой стадии до 5 минут. Возможны кратковременные манипуляции — вскрытие поверхностных гнойников, диагностические процедуры.

2. Стадия возбуждения.

Характеризуется отсутствием сознания вследствие торможения коры головного мозга, и длительным или речевым возбуждение за счёт расторможивания подкорковых структур. Отмечается тахипноэ, тахикардия, повышение АД. Зрачок широкий, реагирует на свет, слезотечение. Длительность стадии до 2−10 минут. Возможна рвота. Хирургические манипуляции не проводят.

3. Хирургическая стадия.

В стадию наркозного сна происходит торможение коры и подкорковых структур и отмечается потеря сознания, всех видов чувствительности, отсутствие мышечного тонуса, угнетение рефлексов.

4. Стадия пробуждения.

После прекращения подачи наркотической смеси происходит постепенное восстановление функций организма.

Осложнения наркоза.

• 1. Асфиксия. Может наступить при нарушении проходимости дыхательных путей (рвотные массы, кровь, слизь, западение языка) или при передозировке наркотических препаратов в результате паралича дыхательного центра. Опасность представляет регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи.
• 2. Осложнения при интубации — повреждение ларингоскопом зубов, повреждение голосовых связок интубационной трубкой, введение интубационной трубки в пищевод.
• 3. Нарушение сердечной деятельности. Гипотензия может быть следствием передозировке наркотических средств. Возможно нарушение ритма — тахикардия, экстрасистолия, фибриляция желудочков. Остановка сердца наиболее тяжёлое осложнение, требующее проведения реанимационных мероприятий, включающий закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию лёгких, внутрисердечные инъекции.

Противопоказания к общему обезболиванию:

• 1) острые респираторно-вирусные инфекционные заболевания;
• 2) декомпенсированные пороки сердца;
• 3) катар верхних дыхательных путей;
• 4) тяжелые формы рахита;
• 5) полный желудок;
• 6) острые заболевания почек, печени;
• 7) тяжелые формы легочных заболеваний;
• 8) некомпенсированный диабет;
• 9) значительное затруднение или полное отсутствие носового дыхания.

Требования к общему обезболиванию:

• 1) наркоз должен быть простым и абсолютно безопасным;
• 2) плавное вхождение в наркоз, быстрое достижение максимальной глубины и быстрая реабилитация пациента после наркоза с полным восстановлением функций организма;
• 3) отсутствие побочных явлений и осложнений во время и после наркоза;

Перед началом наркоза необходимо, чтобы пищевые остатки эвакуировались из желудка (нельзя применять ни питье, ни еду): голодание в течение не менее 3 ч. Провести опорожнение мочевого пузыря, удаление зубных протезов съемных из полости рта, атропинизацию. Подготовить аппаратуру и необходимые инструменты для экстренного проведения при необходимости реанимационных мероприятий. Не следует насильно применять наркоз, если пациент сознательно сопротивляется этому.

Введение

в наркоз нужно проводить постепенно после предварительной адаптации пациента к непривычному запаху анестетика и новой обстановке.