Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Реконструктивная хирургия сосудов является одним из наиболее выдающихся достижений XX века. Современный этап этой интенсивно развивающейся ветви клинической хирургии характеризуется развитием приоритетных направлений, открывающих новые возможности в лечении больных с различной сосудистой патологией [1, 10, 16, 64, 74, 102, 107].

С созданием новейших медицинских технологий начался новый этап в развитии сосудистой хирургии. В настоящее время практически во всех сосудистых бассейнах возможно успешное выполнение хирургических вмешательств [6, 9, 74].

Облитерирующие заболевания артерий конечностей относятся к числу наиболее распространенных болезней системы кровообращения и занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидности населения индустриально-развитых стран мира [10, 22, 109]. Около 10% населения в возрасте более 50 лет страдают заболеваниями, вызванными атеросклеротическим поражением периферических сосудов [22, 74]. В последние годы отмечается значительный количественный рост облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, часто приводящих к инвалидизации и диктующих настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения больных с данной патологией [1, 6, 113, 121, 164, 190].

Удельный вес хороших отдаленных результатов лечения этого заболевания в настоящее время не имеет тенденции к росту [197]. А неудовлетворительные результаты лечения данной категории пациентов являются серьёзной экономической проблемой, особенно если ампутации приводят к длительной госпитализации, реабилитации и необходимости дополнительных расходов, связанных с социальным обслуживанием [1, 10, 39, 60].

Основным способом лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, по мнению большинства исследователей, при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в настоящее время являются реконструкции сосудов данного сегмента [26, 27, 160, 192].

Однако частота отдаленных реокклюзий и тромбозов после операций колеблется от 24% до 87%, что обусловлено прогрессированием облитерирующего процесса дистального артериального русла [27, 88, 136]. Это влечет необходимость повторных реконструкций или ампутаций.

Клинический опыт убеждает, что не может быть универсальной операции при этой болезни, следует руководствоваться тактикой индивидуального выбора метода операции [10, 137, 162]. Показания к применению отдельных способов реконструкции определяются в зависимости от характера и протяжённости окклюзии, возраста и состояния больного, наличия фактора риска операции и наркоза [9, 157, 169, 175].

При реальной угрозе высокой ампутации конечности допустима определённая степень риска попытки реконструктивной операции, так как и при высокой ампутации бедра, летальность больных старше 60 лет составляет 21−28% и более. [1,39, 81, 112, 171, 188,203].

Через 5−7 лет проходимость аутовенозного шунта бедренно-подколенной зоны сохраняется у 60−73%, при использовании синтетического протеза — у 35% больных, а после эндартерэктомии проходимость артерии — у 23% больных [27].

Высокая распространенность окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, неоднозначность тактики при данном виде заболеваний, большое количество неудовлетворительных исходов операций при данной патологии в сочетании с высокой частотой реокклюзий и тромбозов послужили основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать рациональный и эффективный комплекс методов обследования и хирургического лечения хронических облитерирующих заболеваний магистральных артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны с использованием реконструктивных операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить структурные и функциональные особенности облитерирующего процесса сосудистого русла нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны и изучить возможности его хирургической коррекции;

2. Определить степень информативности функциональных методов исследования: ультразвуковой допплерометрии, дуплексного ангиосканирования, рентгеноконтрастной ангиографии и спиральной КТ-ангиографии в объективной оценке состояния магистрального артериального русла нижних конечностей в процессе предоперационного обследования и последующего контроля;

3. Выработать тактику и определить показания к различным видам реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах инфраингвинальной зоны при их облитерирующем поражении в зависимости от уровня поражения, его распространённости и этиологии облитерирующего процесса;

4. Определить целесообразность дополнения прямых реваскуляризаций методами стимуляции коллатерального кровотока нижних конечностей при высоком риске тромботических осложнений, изучить их воздействие на гемодинамику ишемизированых тканей нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Доказать эффективность использования малотравматичных хирургических приёмов воздействия на сосудистый тонус в лечении данного контингента больных;

5. Определить целесообразность выполнения одномоментных реконструкций в разных сосудистых бассейнах при мультифокальном облитерирующем поражении;

6. На основании изучения особенностей течения отдаленного послеоперационного периода после хирургического лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны выработать оптимальную лечебную тактику;

7. Выявить ведущие причины ранних и поздних послеоперационных реокклюзий, выработать рациональные меры их профилактики и усовершенствовать методику выполнения повторных операций по поводу данного осложнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

— Дана сравнительная характеристика различных видов восстановительных операций, а также использования пластических материалов при лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий инфраингвинальной зоны, на основании чего разработаны показания к выполнению той или иной методики;

— Доказана клиническая эффективность нового миниинвазивного способа выполнения поясничной симпатэктомии — пункционной хемодеструкции поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной КТ в комплексе с прямыми реваскуляризациями;

— Доказана эффективность сочетания бедренно-дистальных шунтирующих операций с использованием аутовены по методике «in situ» с фрезевой фенестрацией большеберцовой кости при наличии плохих путей оттока крови на голени и стопе;

— Выработаны технические особенности выполнения вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей по поводу их облитерирующего поражения, направленные на профилактику рестеноза и основанные на принципе малотравматичности;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Определена необходимость оценки регионарной гемодинамики и комплексной предоперационной подготовки больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Обоснована роль и место каждого из методов обследования для выявления особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте;

2. В зависимости от уровня и протяжённости поражения, а также выраженности периферического сопротивления определена тактика и разработана методика выбора хирургической коррекции кровотока у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

3. Обоснована значимость и определено место непрямых способов реваскуляризации для сохранения жизнеспособности конечности- ,.

4. Разработан и внедрён в практику принцип малотравматичности и малоинвазивности при выполнении повторных операций по поводу окклюзий реконструированных артерий с целыо дальнейшей профилактики процесса рестенозирования;

5. Внедрен в клиническую практику малоинвазивный способ поясничной симпатэктомии — хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии, позволяющий уменьшить сроки госпитализации, снизить процент осложнений прямых реваскуляризаций у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

6. Применение методов непрямой реваскуляризации в сочетании с прямыми реконструкциями позволяет улучшить результаты хирургического / «• и и и лечения многоэтажных поражении артерии нижних конечностей;

7. Наличие гемодинамически значимого рестеноза реконструированных сосудов инфраингвинальной зоны не должно являться абсолютным показанием к превентивным реконструкциям. Выбор тактики лечения в таких ситуациях должен осуществляться с учётом возможностей коллатерального кровообращения и выраженности ишемии конечности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с «многоэтажностыо» окклюзионных изменений, отсутствием «путей артериального оттока» и наличием тяжелой сопутствующей патологии;

2. Проведение предоперационного исследования кровообращения нижних конечностей у больных с поражением артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны должно быть комплексным и включать несколько инструментальных методов визуализации сосудов;

3. Исходная степень ишемии достоверно не влияет на ближайшие результаты реваскуляризации, в большей степени они зависят от величины периферического сопротивления, о котором свидетельствует значение индекса резистентности, определяемое над функционирующим шунтом;

4. Благоприятный исход после прямых реваскуляризирующих вмешательств при данной патологии в большей степени зависит не от адекватного кровотока по шунту или реконструированной артерии, а от эффективности его восстановления по дисталыюму артериальному руслу;

5. Миниинвазивным методом коррекции тяжелых ишемических нарушений нижних конечностей, является хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии в сочетании с прямой реконструкцией у больных с «дистальной» формой поражения артериального русла.

6. Лечебная тактика при тромботических осложнениях в отдалённом периоде после реконструктивных операций в бедренно-берцовой зоне должна быть минимально травматична, так как традиционные повторные вмешательства на сосудах инфраингвинального сегмента в большинстве случаев малоэффективны.

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ярославской областной клинической больницы, отделения сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля, отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф». Диспансеризация больных осуществляется в работе областной консультативной поликлиники ГУЗ ЯО ОКБ.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с курсантами кафедры хирургии ФПК и ППСЗ Ярославской государственной медицинской академии.

Материалы работы использовались в написании методических рекомендаций для сосудистых хирургов, общих хирургов, ординаторов и интернов: «Экстраанатомическое шунтирование в хирургическом лечении тромбооблитерирующих заболеваний аорты и ее ветвей» // Методические рекомендации Ярославской Государственной медицинской академииЯрославль.-1998.-18с. Методических рекомендаций № 98/95 «Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей» // Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. М.-1998.-12с.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (1995, 1996 и 2001гг);

— Международной конференции «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии» (Москва, 1995 г.);

— научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» (Москва, 1996 г.);

— заседании Ярославского отделения Всероссийского научно-практического общества хирургов (1998);

— III Международном конгрессе Северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итоги 20 века» (Петрозаводск, 1999 г.);

— научной Сессии Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук «Болезни сосудов: фундаментальные и клинические аспекты» (Петрозаводск — Санкт-Петербург, 2001 г.);

— 14-ой (XVIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003).

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, из них 4 в журналах и изданиях рекомендованных ВАК Минобразования России. Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. (№ 98/95, 1998).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 147 отечественных и 65 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 33 рисунками и 23 таблицами.

выводы.

1. Особенностью течения облитерирующего поражения артерий инфраингвинальной зоны является его «многоэтажность». Более половины распространённых окклюзий приходится на одновременное поражение бедренного и берцового сегментов.

2. Использование современного комплекса диагностических исследований: (ультразвуковая допплерография, дуплексное ангиосканирование, рентгеноконтрастная ангиография и спиральная компьютерная ангиотомография) позволяет выявить особенности поражения артерий инфраингвинальной зоны и объективно оценить результаты выполненных операций. Наибольшей достоверностью (94,8%) обладает рентгеноконтрастная ангиография.

3. Определение индекса резистентности (R1) при дуплексном сканировании до операции при «многоэтажном» поражении артерий инфраингвинальной зоны неинформативно. Свою прогностическую значимость этот показатель имеет при измерении в области функционирующего шунта. При высоком его значении (RI>0,7) имеется выраженное периферическое сопротивление и угроза тромбоза.

4. Полуоткрытая кольцевая дезоблитерация на уровне бедренно-подколенно-берцового сегмента имеет наибольшее количество положительных результатов в сроки до 6 месяцев после вмешательства по сравнению с другими методиками, однако в последующем этот метод операции вызывает выраженную неоинтимальную гиперплазию с формированием гемодинамически значимого рестеноза и окклюзии.

5. Положительный результат реваскуляризации в течение длительного времени сохраняется при использовании аутовенозного шунтирования по методике «in situ». Лучшие результаты наблюдаются при формировании дистального анастомоза по типу «конец-в-бок» в области бифуркации подколенной артерии с переходом натибиоперонеальный ствол.

6. При высоком риске тромботических осложнений операция прямой реваскуляризации должна быть дополнена методами стимуляции коллатерального кровотока (ПСЭК, РОТ). Альтернативой традиционной поясничной симпатэктомии в этой ситуации является малоинвазивная методика химической деструкции поясничных симпатических ганглиев под контролем спирального компьютерного томографа.

7. Одномоментное выполнение операции в инфраингвинальной зоне с реконструкцией другого артериального бассейна может рассматриваться, как вынужденное и неизбежное, только в тех случаях, когда риск тяжелых осложнений в ближайшем периоде со стороны обеих проблемных зон сопоставим.

8. Выполнение реконструктивных операций создаёт благоприятные условия для развития коллатеральной сети, способствующей компенсации кровообращения в конечности после окклюзии шунта в отдалённом сроке наблюдения. Чем дольше функционирует шунт, тем менее выражена ишемия при его тромбозе. Особенно этот эффект выражен после выполнения аутовенозных шунтирований по методике «in situ».

9. Рецидив рестеноза наступает тем медленнее, чем менее травматично по отношению к сосудистой стенке выполнялось предшествующее оперативное вмешательство. При использовании способа временной баллонной окклюзии просвета во время вмешательства на сосуде частота повторных облитераций в 2,5 раза меньше по сравнению с традиционной техникой.

ЗОНЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ).

В последние годы отмечается значительный количественный рост облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, приводящих к временному или стойкому снижению трудоспособности и диктующих настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения больных с данной патологией. Особенностью течения заболевания является «многоэтажность» поражения магистральных артерий инфраингвинальной зоны у большинства пациентов, обуславливающая в большинстве клиник высокий процент неудовлетворительных результатов при хирургическом лечении.

В большинстве современных литературных источников отсутствует комплексный тактический подход к лечению облитерирующих поражений артерий инфраингвинальной зоны, применение которого позволило бы улучшить результаты лечения.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что разработанные методы реваскуляризации конечности, применяемые в настоящее время не всегда оказывают желаемый эффект у пациентов с поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Принципиальным является решение вопроса о том, какую из методик прямой реваскуляризации оптимальнее использовать выше, а какую ниже щели коленного сустава. Нерешённым остаётся вопрос о выборе шунтирующего материала.

На сегодняшний день назрела настоятельная необходимость разработки новых малоинвазивных нетравматичных методов стимуляции периферического кровообращения у больных с тяжёлой сопутствующей патологией.

До настоящего времени не определены принципы и особенности хирургической тактики в лечении ранних и поздних осложнений.

136 реконструктивных операций. Не выработаны мероприятия, направленные на профилактику рестеноза у данных пациентов.

Всё это говорит о том, что до сегодняшнего дня существует много неразрешённых вопросов в диагностике и лечении данной патологии, что диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Выполненное исследование показало, что подавляющее большинство больных поступает с клиникой «многоэтажных» поражений. Больше половины всех мультифокальных окклюзии приходится на одновременное поражение бедренного и берцового сегмента, вызывающего наибольшие сложности у хирургов. Наиболее подвержена облитерирующему поражению бедренная артерия в Гунтеровом канале. Около 2% больных поступает после ранее перенесённых реконструкций других артериальных бассейнов.

Исследование показало, что каждый третий поступивший пациент трудоспособного возраста. Женщины страдают данной патологией в 10 раз реже мужчин.

Почти все пациенты, подвергающиеся хирургическому лечению, имеют тяжелые сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались: ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем каждый четвертый пациент имеет ранее перенесённый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения.

Больше половины всех пациентов крайне поздно обращаются за помощью в специализированные отделения стационаров. Попытки вести больных амбулаторно или в отделениях общехирургического профиля районных больниц приводят к задержке госпитализации в специализированные отделения, прогрессированию ишемии и переходу заболевания в завершающую стадию.

Отмечено, что почти каждый второй пациент либо нерегулярно принимает рекомендованные препараты до поступления в стационар, либо вовсе этого не делает. А подавляющее большинство больных не выполняют полностью рекомендаций врачей на амбулаторном этапе.

Это объясняет тот факт, что большинство пациентов поступает с се и м V* клиникои критической ишемии нижних конечностей и окклюзирующим процессом артерий с двух сторон. При этом наблюдается преобладание «дисталыюго типа» поражения артериального русла. Выраженность ишемического поражения в нижних конечностях находится в прямой зависимости от количества артерий голени, вовлеченных в окюнозирующий процесс.

В настоящее время существует необходимость детальной оценки регионарной гемодинамики и комплексной предоперационной подготовки больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. При этом до сих пор нет точного обоснования роли и места каждого из методов обследования для выявления особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте. Особенности поражения артериального русла нижних конечностей у каждого отдельного пациента должны служить главным критерием для определения индивидуального обоснованного плана лечебных мероприятий.

Ультразвуковая допплерография показала отсутствие достоверной разницы показателей ЛПИ у больных с изолированными поражениями (чаще бедренной артерии — 94,6% случаев) при разной степени ишемии. Это обусловлено тем, что, не смотря на хорошую коллатеральную компенсацию, метаболический резерв периферических тканей у таких больных низкий, и они более подвержены некротическим изменениям, даже при относительно высоком коллатеральном кровотоке. Наоборот, в группе больных с распространёнными поражениями артерий видна яркая разница в показателях ЛПИ, что свидетельствует о резком уменьшении коллатерального кровообращения с развитием критической ишемии конечности у этой категории пациентов. Интересен и тот факт, что уровень кровотока на стопе на стадии перемежающейся хромоты, практически, не отличается у больных с локальными и множественными поражениями артерий.

Допплерография показала, что патологические изменения в бедренной и берцовых артериях в основном и определяют выраженность артериальной недостаточности тканей конечности и темпы ее прогрессирования.

Регионарная гемодинамика и состояние тканей конечности при облитерирующем поражении артериального русла дистальнее паховой связки характеризуется прогрессирующим снижением регионарной перфузии, различными функциональными резервами коллатеральной сети коленного сустава в зависимости от уровня поражения и большим разбросом показателей при многоэтажном поражении, что приводит к снижению достоверности данных. Все это требует тщательного соблюдения протокола исследования. С учётом информативности показателей, выявляемых с помощью УЗДГ, становится очевидной возможность его использования в качестве скринингового метода. В условиях специализированного отделения возникает необходимость дополнения этого исследования другими визуализационными методиками.

По данным дуплексного сканирования можно реально получить комплексную оценку состояния магистрального артериального русла нижних конечностей. Исследование эффективно для диагностики наличия, локализации, распространенности патологического процесса, изучения особенностей анатомического хода артериальных стволов, толщины комплекса интима-медиа, его обызвествления, помогает получить целостное представление о состоянии артериального русла у каждого конкретного пациента.

Показатель индекса резистентности (Ш) косвенно свидетельствует о выраженности периферического сопротивления дистального сосудистого русла. Однако его определение до операции неинформативно. Измерение же данного показателя в области функционирующего дистального анастомоза может определить исход операции. При наличии адекватного притока его величина может служить прогностическим критерием эффективности выполненного хирургического вмешательства. При высоком его значении (>0,7) имеется высокое периферическое сопротивление, а следовательно угроза тромбоза в ближайшем периоде, что требует дополнительного воздействия на пути артериального оттока методами непрямой стимуляции.

Показатели толщины сосудистой стенки, выявляемые при дуплексном сканировании, достоверно отличаются у больных с разной этиологией облитерирующего процесса, что может служить дополнительным критерием для постановки правильного диагноза.

По данным дуплексного сканирования можно реально получить комплексную оценку состояния артериального русла нижних конечностей. Исследование эффективно для диагностики наличия, локализации, распространенности облитерирующего процесса, изучения особенностей анатомического хода артериальных стволов, помогает получить целостное < представление о состоянии артериального русла у каждого конкретного пациента. Обязательное применение метода в отдаленном послеоперационном периоде помогает раньше выявлять и успешнее лечить поздние осложнения.

Выполнение рентгеноконтрастной ангиографии позволило не только ответить на вопросы степени сужения сосуда, протяжённости облитерации, но и оценить коллатеральный резерв, составить комплексное представление об анатомических особенностях сосудов ноги на протяжении, а в ряде случаев и определить нозологию процесса.

Выполнение спиральной КТ артерий нижних конечностей с контрастированием связано с некоторыми техническими сложностями. При этом создание трёхмерных изображений позволяет проводить лучшую предоперационную оценку особенностей анатомии и топографии в тех случаях, когда недостаточно данных рентгеноконтрастной ангиографии.

Однако ни один из перечисленных методов, по нашим данным, не обладает 100% чувствительностью. А с учётом того, что каждый из них отвечает своим задачам, становится очевидно, что только использование их в совокупности может с наибольшей степенью достоверности помочь определиться в диагнозе и выработать оптимальную тактику лечения.

Необходимо отметить, что каждое из проведённых в работе исследований выполнено на достаточном количестве клинических наблюдений. Указанное обстоятельство свидетельствует о репрезентативности материала, что в совокупности с современными методами статистической обработки полученной информации позволяет засвидетельствовать достоверность суждений и выводов по данной работе.

В работе обобщен опыт наблюдения за 475 больными с поражением магистрального артериального русла нижних конечностей дистальнее паховой связки, оперированными в отделении сосудистой хирургии Ярославской областной клинической больницы за последние 12 лет.

Анализ данного материала показал, что каждый из методов прямой реваскуляризации нижних конечностей имеет свои технические особенности и преимущества. К основным особенностям всех методик относится прецизионное выполнение этапа эндартерэктомии с обязательной фиксацией дистального участка бляшки при её неполном отхождении и бережное отношение к сосудистой стенке с целью избежания её травматизации.

Анализ результатов всех восстановительных операций в инфраингвиналыюй зоне показал отсутствие их зависимости от степени исходной ишемии.

Лучшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде наблюдаются после выполнения петлевой дезоблитерации артериального русла. Однако данная методика приводит к быстрой облитерации реконструированной артерии с резким увеличением тромботических осложнений в отдалённом периоде. Эффект дезоблитерации артерий инфраингвиналыюй зоны тем краткосрочное, чем более протяжённой была изначальная окклюзия. Данная методика имеет преимущества по сравнению с аутовенозным шунтированием по методике «in situ» только при коротких окюпозиях или невозможности выполнения последней.

Анализ отдалённых результатов выявил, что относительно стойкий результат реваскуляризации на протяжении длительного времени сохраняется только при использовании аутовенозного шунтирования по методике «in situ». При выполнении бедренно-дистальных шунтирований по данной методике лучшие результаты получены при формировании дистального анастомоза по типу «конец-в-бок» с бифуркацией подколенной артерии с переходом на тибиоперонеальный ствол.

Особенностью ближайшего послеоперационного периода при выполнении реконструктивных операций на сосудах дистальнее щели коленного сустава, особенно выполненных по методике «in situ», является возникновение отёка голени и стопы, требующего специального лечения. Дальнейшее его прогрессирование неизбежно приводит к механическому сдавлению путей артериального оттока, повышению их сопротивления кровотоку и тромбозу шунта.

Из всех способов прямой реваскуляризации наименьшей эффективностью обладают шунтирующие операции с использованием реверсированной аутовены и синтетического протеза. Причём, чем дистальнее располагается анастомоз, тем хуже ближайшие результаты.

При вовлечении в окклюзирующий процесс всех трех артерий голени, количество ранних осложнении составляет почти половину наблюдении, поэтому хирургическая тактика, направленная на реваскуляризацию конечности в таких условиях, может быть применена только при реальной угрозе потери конечности, как альтернатива высокой ампутации. Дистальный анастомоз при выполнении таких шунтирований должен выполняться как можно более проксимально.

Отсутствие оптимального гемодинамического согласования между периферическим сопротивлением и артериальным притоком по шунту определяет недостаточную эффективность и продолжительность функционирования трансплантата и является основной причиной ранних послеоперационных тромбозов.

Наш опыт показывает, что нельзя отождествлять такие понятия, как проходимость шунта и эффективность реваскуляризирующей операции. С увеличением срока после неё всё меньшее количество тромбозов шунтов заканчиваются потерей конечности. Особенно высокий процент сохранённых конечностей с тромбированным шунтом в отдалённом периоде наблюдался у больных после выполнения аутовенозного шунтирования по методике «in situ».

Исследование показало, что даже при восстановленном кровотоке и появлении пульсации в проекции дистального анастомоза не всегда коллатеральная микроциркуляторная сеть оказывается функционально способной обеспечить адекватную адаптацию тканей к новым условиям кровоснабжения. Сохранение критической ишемии можно также объяснить слишком малым объёмом кровотока по шунту по отношению к массиву ишемизированных тканей в результате низкой пропускной способности дистального русла. В связи с этим некрэктомии и малые ампутации должны выполняться одновременно с реваскуляризирующей операцией только при условии получения магистрального кровотока на стопе.

Основной причиной поздних тромбозов является прогрессирующее развитие окклюзирующего поражения сосудов в зоне сформированных анастомозов, эндартерэктомии и пластики. Основной причиной рестеноза и реокклюзии является не прогрессирование основного заболевания, а процесс неоинтимальной гиперплазии, развивающийся в зоне хирургических манипуляций с сосудистой стенкой.

При тромбозах шунтов или дезоблитерированных артерий большой давности, когда выполнение тромбэктомии маловероятно, имеются характерные изменения при дуплексном сканировании, наличие которых должно служить противопоказанием к попытке удаления тромба из просвета.

Анализ эффективности повторных прямых реваскуляризации в инфраингвинальной зоне по сравнению с результативностью первичных вмешательств показал, что с каждой последующей операцией возрастает количество облитерирующих осложнений. Особенно такая тенденция имеется при выполнении петлевой дезоблитерации артериального русла на протяжении. Наличие гемодинамически значимого рестеноза реконструированных сосудов инфраингвинальной зоны не должно являться абсолютным показанием к превентивным реконструкциям. Выбор тактики лечения в таких ситуациях должен осуществляться с учётом возможностей коллатерального кровообращения и выраженности ишемии конечности.

После повторных операций, сопровождающихся тщательной мобилизацией и выделением артерий из рубцов, поздние облитерирующие осложнения возникают чаще, чем после операций, выполняемых с временной баллонной облитерацией просвета артерии без её мобилизации.

Анализ результатов непрямых реваскуляризирующих вмешательств показал, что наиболее оптимальным способом такого улучшения кровообращения в конечности является выполнение профундопластики с использованием аутовены. Положительный эффект коллатеральной реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра достаточно выражен в ближайшем периоде, но нестойкий. В отдалённом периоде наблюдается уже большое количество неудовлетворительных исходов. В связи с этим считаем целесообразным и оправданным использование этой методики при невозможности выполнения прямой реваскуляризации и наличии гемодинамически значимого стеноза ГАБ.