Некрозы, гангрена, язвы, свищи

Некрозы, гангрена, язвы, свищи НЕКРОЗ — местное омертвение ткани.

ГАНГРЕНА — разновидность некроза, для которого характерно гнойное расплавление тканей.

Причинами местного омертвения являются:

• 1: местное повреждение тканей:
  • а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны;
  • б) термическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма;
  • в) химические факторы: действие кислот, щелочей;
  • г) лучевое поражение, радиоактивное облучение.
• 2) Растройство питания тканей:
  • а) облитерирующий атеросклероз или эндартериит, болезнь Рейно;
  • б) сдавление или ранение магистральных артерий;
  • в) тромбозы и эмболии артерий.
• 3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.
• 4) Поражение нервной системы:
  • а) повреждение спинного мозга или крупных нервов;
  • б) сирингомиелия.

Различают:

• 1. Коагуляционный некроз — омертвение тканей с обезвоживанием их;
• 2. Колликвационный некроз — омертвение тканей с отеком их.

В клинике некрозы встречаются чаще всего в виде некрозов кожных покровов, пролежней, панкреонекрозов (омертвевшие ткани поджелудочной железы).

ГАНГРЕНА — как разновидность некроза, может развиваться в тканях (кожа, подкожная клетчатка, мышцы) или в органах (гангрена легкого, гангрена тонкой или толстой кишок, гангренозный холецистит и др.).

Различают влажную и сухую гангрены. Их различия:

СУХАЯ ГАНГРЕНА — развивается у больных при медленном прогрессировании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей и их мумификации.

ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА — развивается у больных при остром нарушении кровообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления крупных сосудов).

Развивается отек тканей, некротизированные ткани не успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для инфекции.

При сухой гангрене нет общей интоксикации организма продуктами распада тканей, при влажной гангрене выраженная интоксикация организма продуктами распада тканей.

При сухой гангрене — образуется демаркационный вал, ограничивающий мертвые ткани от живых. При влажной гангрене — демаркационный вал не образуется, поэтому процесс прогрессирует быстро в проксимальном направлении.

Лечебная тактика различна…

При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назначают сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно применяют препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. К операции прибегают лишь после формирования демаркационного вала. Уровень операций на уровне демаркационного вала.

При влажной гангрене — операцию проводят в срочном порядке, после проведения дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (1−2 суток), чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и отравление организма продуктами распада.

Уровень операций — значительно проксимально от видимой границы поражения. Так, при влажной гангрене стопы производят ампутацию на уровне бедра. Особенно тяжело протекает диабетическая гангрена конечностей. У больных сахарным диабетом развивается диабетическая ангиопатия периферических сосудов, что ведет к ишемии ткани с последующей гангреной.

У больных сахарным диабетом снижена сопротивляемость организма, повышена восприимчивость к возбудителям гнойных процессов, поэтому легко присоединяется инфекция, а регенерация тканей слабо выражена. Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяющие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола никотинат в/в капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки с инсулином, солкосерилом, левомиколем.

При прогрессировании диабетической гангрены или присоединении гнойной инфекции проводят оперативное вмешательство-ампутацию на разных уровнях. В послеоперационном периоде необходимо следить не только за состоянием раны, но и за сахаром крови.

ПРОЛЕЖНИ — некроз тканей на месте сдавления. Чаще всего развивается у ослабленных, истощенных больных, при длительном вынужденном постельном положении. Пролежни появляются чаще всего на крестце, пояснице, в области лопаток. Пролежни образуются также при длительном сдавлении извне на выступающие части тела: так, при наложении гипсовых повязок и лонгет нередко образуются пролежни на месте мыщелок и лодыжек.

Пролежни развиваются незаметно: вначале появляется покраснение кожи, затем цианоз, затем некроз кожи и подлежащих тканей.

Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие.

Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным положением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной, без складок.

Больных активно поворачивают, кожу протирают камфорным или салициловым спиртом. Под поясницу или крестец подкладывают специальные надувные круги.

ЯЗВЫ — это дефект кожи или слизистой оболочки, сохраняющийся в течении длительного времени.

Этиология язв:

• 1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислородного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, которая длительно не заживает, т. к., сохраняется ишемия тканей;
• 2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе, эндартериите;
• 3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии;
• 4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают;
• 5) Посттравматические язвы — обычно после обширных инфицированных ран;
• 6) Нейротрофические — при нарушении иннервации конечностей.

Клиника:

Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса:

• 1) воспаления;
• 2) регенерации;
• 3) рубцевания и эпителизации.

В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы.

Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы.

В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.

Лечение трофических язв.

Лечение должно быть комплексным: общее лечение, местное воздействие, оперативное лечение.

Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т. д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).

Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения оттока, при варикозной болезни — эластическое бинтование.

В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером типа «Узор». Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами.

В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил — мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию — удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими материалами.

Язвы слизистых оболочек.

Из них большой интерес представляют язвы желудка и 12-перстной кишки. Язвенную болезнь и 12-перстной кишки будете проходить на старших курсах. А сейчас вам надо знать, что язва желудка и 12-перстной кишки дают осложнения:

• 1) кровотечения из язв;
• 2) перфорация (или прободение) язв;
• 3) прорастание (пенетрация) в соседние органы;
• 4) стеноз выходного отдела желудка или 12-перстной кишки вследствие рубцевания язвы;
• 5) каллезная язва — когда вследствие длительного язвенного анамнеза края язвы возвышаются, утолщаются, уплотняются.

Такие язвы самостоятельно не заживают.

Лечение язв желудка и 12 перстной кишки — консервативное при впервые выявленных язвах, при отсутствии перечисленных осложнений. Оперативное лечение — при указанных осложнениях и длительном язвенном анамнезе с болевым синдромом.

СВИЩИ — это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубоких тканей с внешней средой, или каналы, соединяющие полые органы между собой.

Классификация:

Различают:

• 1) врожденные — свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и т. д.;
• 2) приобретенные патологические искусственные (операции).

В результате воспалительного процесса:

• 1. Питательные;
• 2. Посттравматические: бронхоэзофагеальные.

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:

• 1. Наружные — кишечный, мочевой, лигатурный и др.;
• 2. Внутренние — бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.

ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО:

• 1. Гнойные;
• 2. Кишечные;
• 3. Каловые;
• 4. Желчные;
• 5. Мочевые;
• 6. Панкреатические и др.

ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:

• 1. Сформированные — свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой;
• 2. Несформированные — свищи, открывающиеся сначала в полость, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхоторакальный свищ через плевральную полость и т. д.

ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА:

• 1. Трубчатые;
• 2. Губовидные.

Трубчатые свищи — когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние — канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это — мочевой, желчный, лигатурный свищи и т. д.

Губовидные свищи — когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.

Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные — требуют проведения операции для закрытия.

Кроме того различают:

• 1. Полный свищ — когда отделяемое органа полностью выделяется наружу через свищ — например: одноствольная илеостома, противоестественный задний проход (анус претернатуралис);
• 2. Неполный свищ — отделяемое органа поступает частично наружу, частично по ходу органа.

Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые — несформированные свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Опасны также полные высокие свищи — дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), свищ тощей кишки. Эти свищи быстро приводят к истощению больного, т. к., организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-электролитного баланса и кахексии.

Диагностика — обычно не вызывает затруднений. В редких случаях проводят фистулографию — рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, нет ли препятствия. Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий. Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки — для промывно-аспирационного ведения. омертвение гнойный хирургический Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого — паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.

Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно, если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют тампонирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.

Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если лигатуры не отходят, проводят операцию.

Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют гнойную полость. Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки или метиленовой сини — т. к., ход свищей тонкий, извилистый, найти лигатуру или полость бывает трудно.

Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:

• 1. Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза;
• 2. Ушивание свища.