Этические нормы и принципы

Одним из самых важных принципов проведения клинических исследований является безопасность здоровья его участников. Чтобы поддерживать определенный уровень безопасности проведения клинических исследований разрабатываются сложные системы, в которых обязательно присутствует строгий контроль назначаемых лекарственных средств, контроль действий пациентов, получивших исследуемое средство, обязательное обучение пациентов и исследователей. Многие из этих мер возникли из полученного опыта по ликвидации последствий от несчастных случаев.

Государство в силу ограниченности своих ресурсов не может полностью контролировать проведение клинических исследований. Проведение мероприятий по контролю — это сложная система и в некоторых аспектах очень опасно возлагать все полномочия по ее проведению только на государство. Поэтому во всех странах контроль проведения клинических исследований распределяется между государством, обществом и разработчиками новых методов лечения. Реализация контроля со стороны общества во многом проявляется при помощи такого института как комитеты по этике (наблюдательные советы, комиссий по биоэтике и т. д.).

Итак, проведение клинического исследования не возможно без получения одобрения комитета по биомедицинской этике, который проверяет соответствие предполагаемых действий этическим нормам, уровень защиты участников исследования, проверяется квалификация врачей. В настоящее время комитеты по этике открываются и работают при медицинских организациях, медико-биологических научно-исследовательских институтах и вузах, а в ряде стран — при правительствах и президентах.

Для полноценной работы комитеты по этике являются независимыми организациями, в состав которых входят люди разных профессий: это и медицинские и научные работники, и представители общественных организаций, и журналисты, и юристы, и другие. Главной задачей данной организации является контроль соблюдения и защита прав, достоинства, свобод, безопасности и здоровья участников клинических исследований. Комитет по этике дает разрешение на проведение клинических исследований только после тщательной проверки досье документов, предоставленных для рассмотрения. Также данный орган контролирует реализацию проведения клинических исследований и безопасность и благополучие участников в течение всего времени действия исследования. В своей работе комитет по этике использует различные методические подходы и критерии оценки безопасности, такие как, выбор главного исследователя, порядок соблюдения одобренного протокола, анализ частоты и выраженности нежелательных эффектов и другие.

На рассмотрение в обязательном порядке подаются следующие документы: протокол клинического исследования, брошюра исследователя (в нее входят анализ и обобщенные данные о результатах доклинического изучения исследуемого средства, а именно его фармакологические, фармацевтические, токсикологические характеристики, онкогенность, влияние на репродуктивную функцию, тератогенность, эффективность и безопасность), информация для пациента или добровольца с формой письменного информированного согласия, индивидуальная регистрационная карта, список исследовательских центров, резюме с подробной информацией главных исследователей, полисы страхования. Экспертиза данных документации необходима для обеспечения безопасности участников, а также информированности их обо всех аспектах исследования, своих правах и обязанностях. Экспертиза позволяет оценить критерии отбора участников, сделать заключение об оптимальности подобранных дозировок и способов введения лекарственного средства, выбранной схемы лечения, возможных побочных эффектах, планируемых действий по мониторингу безопасности.

Тщательной проверке подвергается информация, занесенная в протокол исследования. Здесь очень внимательно оценивают отбор участников, используемые критерии для включения и не включения пациентов, научное обоснование исследования, возможные побочные эффекты, ожидаемая польза и предполагаемые риски, соблюдение конфиденциальности данных об участниках и адекватность оплаты лечения за нанесенный ущерб здоровью испытуемого. Главным критерием тут является соотношение ожидаемой пользы для участника исследования с предполагаемыми рисками.

Существуют некоторые универсальные протоколы испытаний и процедур исследования, которые полностью соответствуют требованиям комитета по биомедицинской этике. В случае, если в исследовании нет независимого спонсора, то все необходимые документы (протокол исследования, информированное согласие, формы сбора данных и остальная сопроводительная документация) в местный комитет по биомедицинское этике предоставляет главный исследователь. Любой комитет может потребовать внести изменения в процедуры исследования или в любую другую документацию исследования. Комитет по биомедицинской этике также постоянно следит и обновляет данные о прогрессе проведения исследования и любой новой информации о безопасности, связанной с ним.

Хотелось бы отметить, что очень внимательно рассматриваются пакеты документов исследований, в которых предполагается участие наиболее уязвимых групп пациентов. К такой группе пациентов относятся участники, которые во время проведения исследования получаю плацебо, поскольку в период проведения исследования они лишаются возможности получения адекватной терапии, что может привести к значительному ухудшению их состояния. Проведение подобных исследований должно быть научно обоснованно, предусмотрены четкие критерии вывода пациентов из исследования, жесткие меры контроля здоровья пациентов на всем протяжении наблюдения, а также возможность предоставления им качественного лечения с использованием наиболее эффективного зарегистрированного препарата после завершения исследования.

Другим примером, где необходима чрезвычайная осторожность являются клинические исследования с участием детей. Возможность проведения такого исследования появляется только после завершения проведения исследования на взрослых. Экспертиза документов для проведения подобных исследований задействует огромные усилия и проводится с особой тщательностью, решение выносится коллегиально после принятия взвешенного вердикта.

Кроме того, особое внимание уделяется исследованиям с наркотическими веществами. Проведение таких исследований исключает из участников женщин детородного возраста, беременных женщин и/или женщин, которые забеременели во время исследования. В некоторых случаях партнеры мужского пола этих женщин также исключаются или их требуют принять меры по контролю рождаемости.

После одобрения Комитетом по этике протокола исследования, внесение правок в него становится не возможным. Данный протокол должен соблюдаться неукоснительно. Таким образом, изменения в исследование и в сопутствующую документацию можно внести на этапе прохождения этическая экспертиза и тем самым уменьшить риск для его участников.

Современное законодательство достаточно жестко регламентирует проведение клинических исследований, подобные меры необходимы для защиты безопасности, прав, достоинства и здоровья участников. Нормы права, которые действуют в данной области, постоянно дорабатываются и улучшаются. [18] Вследствие этого информированность в данной области специалистов и населения также является важной задачей, о которой не стоит забывать.

Одной из частей этой задачи является подготовка специалистов для проведения этической экспертизы исследований. Это важный этап работы. Подобный вопрос обсуждался в рамках Форума этических комитетов стран Содружества независимых государств. Поэтому специалисты из стран Содружества могут участвовать в таких международных программах, как «Проект дистанционного обучения в кооперации с Медицинским Колледжем Олбани (Albany Medical College) и Кафедрой медицинской истории и этики Вильнюсского университета, Международного центра Фогарти (Department of Medical History and Ethics of Vilnius University, Fogarty International Center). Некоторые специалисты из Казахстана, Республики Молдова проходили стажировки в одном из комитетов по этике в США (WIRB). А группа ученых из Москвы с помощью Международного центра Фогарти составили программу для подготовки специалистов стран Содружества независимых государств.

Обмен информацией — это один из самых важных двигателей прогресса, поэтому развитие профессиональных навыков не возможно без проведения конференций, собраний и семинаров. Так в 2001 году были проведены многочисленные конференции по вопросам проведения клинических исследований в России, Украине, странах Закавказья, Беларуси. Также проводится работа с населением, увеличивается уровень информированности, были проведены семинары в Барнауле, Казани, Москве, выпускаются учебные пособия. В 2007 году под патронажем ЮНЕСКО совместно с Союзом журналистов была проведена работа по улучшению информированности населения через публикации в средствах массовой информации отчетов комитетов по этике относительно клинических исследований. [19].

Добиться соблюдения всех прав и свобод участников исследований не просто, для реализации этой функции контроль проведения клинических исследований разделяют между собой государство, общество и спонсоры (компании-производители). Государство осуществляет контроль посредством контролирующих органов, разрешений на проведение клинических исследований и проведения проверок; общество главным образом может контролировать этот процесс при помощи работы Комитетов по Этике; а спонсоры обязаны контролировать процесс проведения клинических исследований через проведение внутреннего аудита и мониторинга. 3].

При проведении аудитов клинических исследований со стороны компаний-производителей необходимой проверке подвергается вся документация исследования, соответствие деятельности исследователей протоколам исследования, процедурам спонсора, требованиям нормативной документации. Другим процессом, которым спонсор может контролировать проведение клинического исследования, является мониторинг — это наблюдение за проведением, сбором данных и грамотном предоставлении в соответствии с протоколом и нормативным требованиям. 3,12].

В течение всего срока проведения клинического исследования в местные контролирующие органы должны поступать достоверные сведения о безопасности медицинского изделия, лекарственного средства или другого исследуемого метода лечения. Предоставление данной информации возлагается на спонсора проведения исследования. Кроме того, предоставляется вся информация о любых произошедших и возможных взаимодействиях проверяемого метода лечения и уже одобренного лечения. Все это дает необходимую информацию для оценки необходимости включения или не включения определенных групп пациентов. 30].

Также на спонсоре лежит ответственность за правильность, корректность и полноту изложения полученной в процессе исследования информации. Поэтому достаточно часто компании-производители используют услуги комитета по контролю данных (DMC) — это независимая группа клиницистов и статистиков, которые собираются вместе и рассматривают не ослепленные данные, предоставленные спонсором. Данный комитет, после проведения тщательного анализа полученных данных, может порекомендовать завершить исследование. 30].

В обязанности спонсоров также входит систематизация всей полученной информации о неблагоприятных явлениях, которые произошли во время проведения клинических исследований, выявление возможных взаимосвязей между произошедшими событиями и применением нового метода лечения во время исследования. После этого спонсоры обязаны проинформировать всех исследователей и том, были ли связаны эти события с исследованием или нет. Поскольку ответственность за проводимые действия лежит на спонсоре проведения исследования, то мнение о взаимосвязи может быть предоставлено в улучшенном виде. Также в обязанности спонсора и исследователей входит предоставление информированного согласия. Оно предоставляется с максимально подробной информацией о возможных неблагоприятных событиях, истинных рисках и потенциальных выгодах для участников исследования. Материал в информированном согласии предоставляется кратко и на родном языке участника, при необходимости непонятные моменты объясняются. 30].

Кроме спонсора исследования к лицам несущим ответственность относятся исследователи. При понимании исследователями, что дальнейшее проведение процедур может принести вред участникам, исследователи могут покинуть исследование и обратиться в контролирующий орган за помощью. С другой стороны у исследователя есть финансовый интерес в проведении исследования, что ведет к заинтересованности в проведении исследования и может привести к снижению критической оценки и этических норм.

Главный исследователь обязан следить за следованием протоколу исследования в течение всего времени проведения исследования. Исследователи также ответственны за предоставление информации об исследовании участникам, участники должны понимать все риски и потенциальные выгоды участия в исследовании, т. е. участники должны дать действительно информированное согласие. Ответственность за независимое суждение о отчетах про неблагоприятные явления ложится на плечи исследователей, они же ответственны за обращение в местные комитеты по этике, в случае возникновения такой необходимости.