Хронический холецистит. 
Хронический холецистит

Хронический некалькулезный холецистит — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевания желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).

Это широко распространенное заболевание желчевыводящих путей. Женщины болеют в 3−4 раза чаще мужчин.

Этиология. Бактериальная инфекция. Источником инфекции могут быть заболевания носоглотки, полости рта, половой системы, инфекционные заболевания кишечника. Инфекция проникает в желчный пузырь: гематогенным путем (из большого круга кровообращения по печеночной артерии, от которой отходит пузырная артерия); восходящим путем (из кишечника); лимфогенным путем (по лимфатическим сосудам из кишечника, половой сферы и т. д.).

Возбудители: кишечная палочка, энтерококк, стафилококки и стрептококки, редко — протей, палочки тифа и паратифа, дрожжевые грибки. Причиной хронического холецистита могут быть вирусы гепатита В и С.

Паразитарная инфекция. Определенную роль в развитии хронического холецистита играют описторхоз и лямблии.

Дуоденальный рефлюкс. Он развивается при хроническом дуоденальном стазе с повышением давления в 12-перст-ной кишке, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. Происходит заброс дуоденального содержимого, что способствует застою желчи и проникновению инфекции в желчный пузырь.

Аллергия (токсико-аллергический холецистит).

Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения. Хронические гепатиты, цирроз печени, энтероколиты, панкреатит часто осложняются хроническим холециститом.

Острый холецистит. В ряде случаев острый холецистит осложняется хроническим холециститом.

Предрасполагающие факторы: застой желчи (при дискинезии желчевыводящих путей); ожирение и беременность, сахарный диабет; психоэмоциональные стрессовые ситуации; нарушение режима питания, злоупотребление жирной и жареной пищей (вызывает спазм сфинктера Одди и дискинезию желчевыводящих путей); отсутствие или недостаточное содержание в пище растительной клетчатки, которая разжижает желчь и способствует опорожнению желчного пузыря; гипокинезия; врожденные аномалии желчевыводящих путей; дисбактериоз кишечника (благоприятные условия для проникновения инфекции восходящим путем в желчный пузырь); наследственная отягощенность.

Патогенез. В большинстве случаев пузырная желчь при хроническом холецистите стерильна, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами. Важным является проникновение инфекции в стенку желчного пузыря, что свидетельствует о наличии хронического холецистита. Микробное воспаление желчи происходит на фоне застоя желчи, нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

Классификация хронического холецистита (Я. С. Циммерман, 1992 г.).

По этиологии и патогенезу: бактериальный; вирусный; паразитарный; немикробный («асептический», им-муногенный); аллергический; ферментативный; невыясненной этиологии.

По клиническим формам: хронический бескаменный холецистит: а) с преобладанием воспалительного процесса, б) с преобладанием дискинезии желчевыводящих путей; хронический калькулезный холецистит.

По типу дискинезии: нарушение сократительной функции желчного пузыря: а) гиперкинез желчного пузыря, б) гипокинез желчного пузыря.

По характеру течения: редко рецидивирующий (благоприятный); часто рецидивирующий (упорное течение); постоянного течения (монотонного); маскировочный (атипичного течения).

По фазе заболевания: фаза обострения; фаза затухающего воспаления; фаза ремиссии.

По степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая.

Осложнения: реактивный панкреатит; реактивный гепатит; перихолецистит; хронический дуоденит и пери-дуоденит.

Клиническая картина. Боль — наиболее постоянный и характерный признак хронического холецистита. Боль обычно локализуется в области правого подреберья, иногда — в подложечной области. Появление или усиление боли связано обычно с обильной, жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищей, приемом газированных напитков, алкоголя. Боль может возникнуть после физической нагрузки или психоэмоционального стресса.

Хроническому холециститу сопутствует дискинезия желчевыводящих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоянные, ноющего характера. Иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье.

При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный характер, бывает интенсивной. Боль при хроническом некалькулезном холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, локализуется в области печени.

Диспептический синдром. Рвота бывает в половине случаев и объясняется сопутствующим гастродуоденитом, панкреатитом.

При гипотонической дискинезии желчного пузыря рвота несколько облегчает состояние пациентов, при гипертонической дискинезии — усиливает боль. В рвотных массах возможна примесь желчи. Провоцируется рвота погрешностью в диете или приемом алкоголя. В период обострения пациенты жалуются на тошноту, ощущение горечи во рту, отрыжку горьким. При присоединении гастрита, энтерита, гастродуодента появляется изжога, отрыжка «тухлым», снижение аппетита, диарея.

Кожный зуд. Иногда может наблюдаться при хроническом некалькулезном холецистите, хотя более характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза (застоя желчи).

Повышение температуры тела. Встречается в период обострения, может сопровождаться ознобом.

Психоэмоциональные расстройства. Общая слабость, быстрая утомляемость, депрессия, раздражительность, эмоциональная лабильность встречаются довольно часто, особенно если выражены симптомы дискинезии желчевыводящих путей.

Кардиалгия. В период обострения у ряда пациентов появляется рефлекторная стенокардия (боли в сердце).

Объективные данные. Осмотр. Иногда можно выявить субиктеричность склер, кожи (реже — выраженная желтуха). У большинства пациентов определяется повышенная масса тела.

Пальпация и перкуссия живота. Определяется локальная болезненность в зоне расположения желчного пузыря — пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера).

Выявляются симптомы Мерфи — болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота.

Сегментарные рефлекторные симптомы: болевая точка Маккензи — на пересечении правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги; болевая точка Боаса — на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X—XI, грудных позвонков; зоны кожной гиперэстезии Захарьина—Геда — обширные зоны во все стороны от точек Маккензи и Боаса.

Определение болезненности при пальпации (давление кончиками указательного пальца): орбитальная точка — у верхневнутреннего края орбиты; точка Мюсси—Георгиевского — между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (правосторонний френикус-симптом); межлопаточная точка — на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки; бедренная точка — середина внутреннего края бедра; точка правой подколенной ямки.

Симптом Ортнера—Грекова — появление боли при покалачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Айзенберга — в положении стоя пациент поднимается на носки и затем быстро спускается на пятки (появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря).

Симптомы вовлечения в патологический процесс солнечного сплетения: боли в области пупка с иррадиацией в спину, иногда боли жгучего характера; болевые точки при пальпации между пупком и мечевидным отростком; болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита. В клинической картине эти симптомы доминируют над симптомами холецистита: «желудочно-кишечная» маска (преобладают диспептические жалобы, болевой синдром отсутствует); «кардиальная» (на первый план выступает кардиалгия, рефлекторная стенокардия); «неврастеническая» (выраженный неврастенический синдром); «ревматическая» (субфебрилитет, сердцебиение, перебои в области сердца, артралгия, потливость, диффузные изменения на ЭКТ); «тиреотоксическая» (невротические расстройства, тремор рук, похудание, тахикардия, потливость); «солярная» маска (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения).

Лабораторные и инструментальные исследования. Дуоденальное зондирование. Наиболее информативным является фракционное дуоденальное зондирование, при котором учитывается время каждой фракции (их 5) и количество выделенной желчи.

Изменения в порции В характерны для хронического холецистита: наличие большого количества лейкоцитов (особенно скопления); помутнение, хлопья и слизь при визуальном осмотре, обнаружение в желчи большого количества цилиндрического эпителия; снижение рН пузырной желчи; появление кристаллов холестерина и кальция билирубината; снижение относительной плотности пузырной желчи (в норме 0,016−0,035 кг/л); изменение биохимического состава желчи; бактериологическое исследование желчи (имеет значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи).

УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неравномерность контуров (и деформация). Негомогенность содержимого, увеличение или уменьшение размеров, признаки дискинезии желчного пузыря.

Рентгенологическое исследование (пероральная холе-цистография и внутривенная холецистоангиография). Выявляются замедление опорожнения и деформация желчного пузыря.

Радиоизотопное исследование: нарушения скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря, увеличение или уменьшение его размеров, уплотнение ложа желчного пузыря.

OAK: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК: при обострении повышается количество сиаловых кислот, фибрина, диспротеинемия.

Иммунологическое исследование: при длительном упорном течении — снижение количества и функциональной активности Ви Т-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов класса А.

Лечение хронического холецистита Лечебный режим. В период обострения пациенты госпитализируются в терапевтическое или специализированное гастроэнтерологическое отделение. В случаях калькулезного холецистита пациентов направляют в хирургическое отделение. При легком течении болезни возможно амбулаторное лечение.

В стационаре назначается 7—10-дневный постельный режим (при гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется). После купирования болевого приступа всем пациентам расширяется режим вплоть до общего.

Лечебное питание. В период резкого обострения заболевания на 1−2 дня назначается голодная диета: только питье (некрепкий сладкий чай, соки фруктовые, отвар шиповника, минеральная вода «Боржоми») небольшими порциями до 3—6 стаканов в день. Можно разрешать несколько сухариков. По мере стихания обострения диета расширяется: слизистые протертые супы, каши, нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5—6 раз в день. Можно назначить 1−2 разгрузочных дня (творожно-кефирный, рисово-компотный, арбузный, виноградный, фруктовый), а в период ремиссии проводить их регулярно. После купирования обострения назначается основная диета, питание дробное (5—6 раз в сутки). хронический холецистит желчь болевой Купирование болевого синдрома. При болях и мучительной рвоте, не приносящей облегчения, назначаются периферические М-холинолитики: 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата подкожно. После купирования боли эти препараты назначаются внутрь. При наличии противопоказаний к назначению М-холинолитиков (глаукома, аденома предстательной железы) назначаются гастроцепин по 50 мг 2−3 раза в день (внутрь или внутримышечно). Для купирования боли применяется 2% раствор папаверина гидрохлорида, раствор но-шпы 2% 2 мл.

При сильных, некупирующихся болях применяют ненаркотические анальгетики: 2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина в/м, парацетамол по 500 мг 3 раза или трамадол по 50 мг 2 раза в сутки, платифиллин п/к.

В случаях, если хронический холецистит сочетается с гипотонической дискинезией желчного пузыря, М-холинолитики и спазмолитики не показаны. В этих случаях назначаются холинокинетики: растительное масло по 1— 2 столовые ложки 3 раза в день перед едой, ксилит, сорбит по 15—20 г на ½ стакана теплой воды 2—3 раза в день, 20—25% раствор магния сульфат по 1 столовой ложке 2−3 раза в день перед едой.

При болях, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда (слепые дуоденальные зондирования): пациент утром натощак принимает 20—25 г ксилита (или сорбита), растворенного в 100—150 мл теплой кипяченой воды, после чего пациент должен полежать 1,5−2 ч на правом боку на теплой грелке. Процедуру проводят 1−2 раза в неделю. (В период выраженного обострения тюбажи не проводятся.).

Антибактериальная терапия в период обострения Ампициллин по 0,5 г 4−6 раз в сутки в/м.

Эритромицин по 0,2 г 4 раза в сутки внутрь.

Ципрофлоксацин по 1−1,5 г в сутки в 2 приема.

Желчегонные средства Фестал по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды.

Дигестал по 1 таблетке — 3 раза в день после еды.

Это ферментно-желчегонные средства.

Другие желчегонные — циквалон по 0,1 г 3 раза в день.

Никодин по 0,5 г 3 раза в день, фламин и др.

Малые транквилизаторы (при наличии дискинкезий) Оксазепам (тазепам, нозепам) по 10 мг 2 раза в день.

Гидрохолеретики. Минеральные воды: «Ессентуки № 17», «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Арзни», «Славяновская». Принимают их за 20−30 мин до еды по ½ стакана 3−4 раза в день после стихания воспалительного процесса.

Препараты, стимулирующие желчеотделение: ксилит, сорбит, магния сульфат; холинолитики — олиметин по 2 капсулы 3 раза в день до еды.

Физиотерапевтическое лечение проводится после стихания воспалительного процесса.

Санаторно-курортное лечение. Проводится только в период ремиссии. Пациенты направляются в Ессентуки, Железноводск, Боржоми. Направляют в санатории пациентов с некалькулезным хроническим холециститом.

Профилактика хронического холецистита. Первичная профилактика заключается в рациональном питании, соблюдении режима питания, в активном двигательном режиме, в своевременном лечении воспалительных заболеваний системы пищеварения. Вторичная профилактика у пациентов с хроническим холециститом заключается в диспансеризации их у участковых терапевтов поликлиники. Задачи диспансеризации:

1−2 раза в год контрольное обследование пациентов у врача;

многофракционное дуоденальное зондирование 1 раз в год;

УЗИ, ФГДС, холецистография;

OAK, ОАМ, БАК 1 раз в год;

лечебное питание, ЛФК;

санпросветработа, борьба с курением, с употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни;

профилактическое лечение хронического холецистита (диета, витамины, желчегонные, ЛФК, курс лечения минеральной водой).