Перспективы развития страховых принципов финансирования здравоохранения

Еще одна дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Вопрос состоит в другом — в определении степени развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.

По нашему мнению, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:

• 1) Возможность выбора страховщика.
• 2) Возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков).
• 3) Равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению.
• 4) Необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).

В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.

Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.

В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.

Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.

Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:

• — обязательства страховщика по страховому возмещению увязаны с размером страховых взносов, рассчитанным на основе оценки потребности застрахованных в медицинской помощи. Обеспечить реализацию этого требования в действующей российской системе ОМС в полном объеме практически невозможно, поскольку размер страховых взносов на ОМС определяется не столько актуарной оценкой будущих расходов застрахованных, сколько политическим решением об общем объеме средств на здравоохранение;
• — распределение функций страховщика между разными субъектами производится таким образом, что обязательства, возложенные на страховые медицинские организации по покрытию затрат медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам, являются стабильными и сбалансированными (эквивалентными) с размерами передаваемых страховым медицинским организациям средств из территориальных фондов ОМС. В российской системе ОМС такую стабильность и сбалансированность обеспечить пока полностью не удается. Финансовые параметры системы (тарифы на медицинские услуги, размер подушевого финансирования СМО и проч.) не являются стабильными, что ограничивает предсказуемость финансовых затрат СМО, а следовательно и их возможности нести финансовые риски. В ситуации нестабильности финансовых параметров системы ОМС расходы СМО на оплату медицинской помощи теряют связь с их поступлениями на основе подушевого норматива.

Четвертый страховой принцип (необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем) означает, что страховщик несет полную финансовую ответственность за покрытие затрат, являющихся предметом его обязательств перед страхователем. В действующей российской системе ОМС нет такого однозначного разделения обязательств и финансовых рисков между субъектами, выполняющими функции страховщика, — территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями. СМО финансируются на основе дифференцированного подушевого норматива и из полученных средств оплачивают медицинскую помощь. Но СМО не несут самостоятельной финансовой ответственности за оплату медицинской помощи, если расходы на нее превышают полученные ими средства. Если такое превышение происходит, СМО могут получать субсидии из территориального фонда ОМС — по факту оплачиваемых расходов на медицинскую помощь. При этом условия получения субсидий установлены законом в самой общей форме, в результате чего размер субсидий определяется преимущественно в «ручном режиме». В значительной мере это является результатом нестабильности финансовых параметров территориальных систем ОМС.

Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней, в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств в здравоохранении.

Может ли эта роль быть изменена? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение этой системы по следующим направлениям:

• 1) Развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями.
• 2) Предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия.
• 3) Обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств.
• 4) Передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.

Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.

В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов. В этом процессе можно выделить три последовательных этапа:

Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.

Ключевое направление данного этапа — повышение степени предсказуемости основных финансовых параметров деятельности СМО и медицинских организаций, включая порядок планирования объемов медицинской помощи, формирование подушевых нормативов финансирования СМО, тарифную политику.

Развитие страховых принципов и рисковой составляющей в деятельности СМО обеспечивается посредством реализации комплекса мер, включающего:

• а) снижение доли ретроспективного субсидирования СМО территориальным фондом ОМС, что потребует уточнения формулы расчета подушевого норматива финансирования СМО;
• б) повышение стабильности тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
• в) конкретизация требований к источникам экономии средств на оплату медицинской помощи, которые включаются в расчет суммы, оставляемой СМО (исключение из этих источников средств, сэкономленных в результате применения штрафных санкций к медицинским организациям);
• г) увеличение доли экономии средств, которая может оставаться в СМО.

Эти новые мотивационные механизмы формируются за счет средств системы ОМС.

Этап 2. Внесение изменений в схему финансирования СМО из средств ОМС.

Преобразование системы фокусируется на создании схем разделения рисков покрытия сверхплановых расходов. Развитие страховых принципов предусматривает разделение подушевого норматива финансирования СМО на нерисковую и рисковую составляющие. Средства ОМС, аккумулируемые в территориальном фонде ОМС, распределяются между страховыми медицинскими организациями в виде двух потоков:

• а) средства, получаемые по дифференцированному подушевому нормативу (основная часть средств);
• б) страховая премия, за которую СМО берут на себя риски возмещения сверхнормативных расходов.

В отличие от первого этапа новые мотивационные механизмы формируются за счет собственных средств СМО — в части средств страховой премии и уставного фонда. Но при этом система ОМС «закрыта» для поступления дополнительных средств от страхователей и застрахованных.

Участие СМО в разделении финансовых рисков с медицинскими организациями приобретает реальный экономический смысл, если страховые компании реально участвуют в планировании объемов медицинской помощи, и качество такого планирования существенно повышается, что делает более предсказуемыми возможные отклонения фактических расходов от плановых. Если эти условия не выполняются, то разделение рисков становится формальным.

Этап 3. Изменение условий формирования средств ОМС.

Основным содержанием этого этапа является объединение базовой программы ОМС и дополнительных программ медицинского страхования, превращение СМО в носителя основной части финансовых рисков, развитие новых форм договорных отношений между СМО и медицинскими организациями.

Предусматривается разделение установленного страхового взноса на ОМС на две части:

• 1) взнос, идущий в Фонд ОМС;
• 2) взнос, направляемый в конкретную страховую медицинскую организацию.

Последний является вариабельным. Он может меняться в зависимости от предлагаемой дополнительной страховой программы. Взнос, направляемый застрахованными в СМО, и рисковая составляющая подушевого норматива финансирования СМО являются собственными средствами СМО. СМО отвечает за установленную долю сверхнормативных расходов медицинских организаций — как по базовой программе ОМС, так и по дополнительным программам.

С учетом зарубежного опыта можно выделить следующие варианты дополнительных программ медицинского страхования, которые могут быть реализованы в России в рамках перехода к конкурентной (рисковой) модели ОМС:

• — Программа дополнительного сервиса при оказании медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях.
• — Программа использования медицинских услуг, лекарственных средств, имплантов, изделий медицинского назначения, которые не предусмотрены стандартами оказания медицинской помощи и клиническими руководствами.
• — Программа дополнительного лекарственного обеспечения.
• — Программы управления хроническими заболеваниями.
• — Программа «доступный стационар».
• — Программа стимулирования здорового образа жизни.
• — Программы содействия выбору медицинских организаций и врача.
• — Программа «комфортное лечение в частных медицинских организациях».

Главными условиями внедрения рисковой модели участия страховых медицинских организаций в ОМС являются возможность обеспечить стабильность размеров финансирования СМО и медицинских организаций, сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств, приверженность государства политике развития конкуренции и последовательность в ее реализации, способность проводить сложные институциональные нововведения и обеспечивать приоритет общественных интересов над корпоративными и групповыми при разработке и использовании новых институциональных возможностей финансирования и организации медицинской помощи.

В настоящее время эти условия не выполняются, и надежды их выполнение в обозримой перспективе являются слишком оптимистичными. Без выполнения перечисленных условий или возможности их обеспечения в обозримой перспективе переход к рисковой модели ОМС будет нецелесообразным. В этом случае неизбежным и вполне оправданным станет упрощение существующей системы ОМС, ее конвергенция с бюджетной системой финансирования здравоохранения при сохранении формальной атрибутики ОМС. Оправданность участия СМО в ОМС в этом случае полностью девальвируется и их вывод из системы ОМС становится делом времени.