Структурные проблемы российского здравоохранения

Программные документы по развитию отрасли нацеливают на оптимизацию структуры оказания медицинской помощи, но не требуют в явном виде достижения экономии за счет закрытия учреждений, сокращения их мощности и увольнений персонала. Речь идет о поиске источников повышения структурной эффективности. Например, простое сокращение коечного фонда само по себе не дает сколько-нибудь заметной экономии средств, но ведет к повышению требований к обоснованности госпитализаций, что в свою очередь дает возможность переместить часть медицинской помощи из стационара в поликлиники и дневные стационары, причем без ущерба для качества медицинской помощи. Другими словами, оптимизация структуры оказания медицинской помощи и механическое сокращение ресурсной базы медицинских учреждений — это совершенно разные стратегии. Первая предполагает проведение активной структурной политики — это стратегия развития; вторая нацеливает на достижение текущей экономии с неясными конечными результатами этой экономии для повышения эффективности использования ресурсов и клинических показателей деятельности учреждений здравоохранения. Это — стратегия выживания.

Несмотря на заметную активизацию в последнее время действий федеральных и региональных органов власти, направленных на повышение эффективности системы здравоохранения, предпринимаемые усилия не привели к преодолению структурных проблем. Главная из этих проблем — недостаточный уровень развития первичной медико-санитарной помощи, ее неспособность ответить на новые вызовы системе здравоохранения, связанные с растущим распространением хронических заболеваний, а также множественных заболеваний, обусловленных постарением населения. Эти вызовы диктуют необходимость расширения комплекса мероприятий по активному наблюдению за больными для недопущения обострения заболеваний, снижения частоты вызовов скорой медицинской помощи, снижения нагрузки на стационар.

Существуют многочисленные эмпирические доказательства высокой эффективности правильно организованной первичной медицинской помощи: в странах с сильной общей врачебной практикой относительно ниже объемы специализированной помощи в расчете на одного жителя, ниже показатели общей смертности и смертности от наиболее распространенных заболеваний Machinko J., Starfield B., Shi L. The contribution of primary care providers to health outcomes within OECD countries, 1970;1998. Health Services Research. 2003. No. 38. P. 831−865. В этих странах действует менее затратный тип функционирования здравоохранения, позволяющий достигать более высоких показателей здоровья на единицу затрат из государственных и частных источников.

Состояние первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является одной из наиболее сложных проблем российского здравоохранения. Количественный аспект этой проблемы — сокращение численности участковых врачей и врачей общей практики. После введения в 2005 г. надбавок участковым врачам их число несколько выросло, а затем вопреки ожиданиям стало уменьшаться, причем сокращение не компенсировалось ростом числа врачей общей практики (рис. 6). Дефицит врачей участковой службы оценивается разными экспертами на уровне 25−30%. Во всех регионах страны отмечается низкая укомплектованность штатных единиц участковых врачей и участковых педиатров. Размер участков во многих существенно превосходит рекомендуемые нормативы.

Рисунок 6. Численность врачей участковой службы в России в 2005;2013 гг., чел.

Источник: Ежегодные справочники за 2005;2013 годы «Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения». Министерство здравоохранения Российской Федерации, ЦНИИОИЗ. М., 2006;2014 гг.

Отмеченная тенденция является результатом чрезмерной специализации врачей и соответствующего сужения лечебных функций врачей участковой службы, снижения их ответственности за здоровье постоянно наблюдаемого населения. Этот процесс начался еще в прошлом веке и продолжается до сих пор. Аналогичный процесс специализации врачебной деятельности идет и в других развитых странах, но гораздо медленнее, чем в России. Доля врачей участковой службы (участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики) в общей численности врачебных кадров в нашей стране снижается. Она остается существенно ниже, чем в западных странах (10,53% в 2012 г. против 47% в Канаде и Франции, 29% в Великобритании) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика доли врачей общей практики в отдельных странах ОЭСР и врачей участковой службы в России в общем числе врачей в 2000;2012 гг., %.

• *2006 г.
• **2013 г.

Источник: расчет на основе данных OECD Health Data: Health care resources, http://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en#; данных ЦНИИОИЗ.

Качественный аспект проблемы участковой службы — ограниченные функции этих врачей. Профилактика заболеваний развивается, но ее масштабы все еще недостаточно велики, чтобы заметно повлиять на показатели здоровья населения. Серьезной проблемой является слабое развитие вторичной профилактики, имеющей целью сократить частоту обострений хронических заболеваний. Врачи поликлиник далеко не всегда знают своих «хроников», наблюдение за ними ограничивается небольшим кругом мероприятий. В результате велика частота обострений заболеваний, повышается нагрузка на службу скорой медицинской помощи и стационар.

Лечебные функции участковых врачей ограничиваются довольно узким кругом заболеваний, что повышает потребность в росте числа узких специалистов и в конечном итоге определяет их дефицит. Участковые врачи российских поликлиник имеют ограниченный функционал, направляя 30−40% обратившихся к ним первичных пациентов к узким специалистам. Последних всегда не хватает, а пациенты вынуждены выстаивать в нескольких очередях. Привычным явлением являются длинные сроки ожидания консультаций специалистов. Институт врача общей практики, способный смягчить эти проблемы, начинает развиваться, но крайне непоследовательно и неравномерно по отдельным регионам.

Организационно-координационная функция участковых врачей также ограничена. Как показало исследование интеграции медицинской помощи, проведенное по заказу НИУ ВШЭ в конце 2011 г., участковые врачи плохо взаимодействуют с узкими специалистами и врачами стационара, в большинстве случаев ничего не знают о вызовах скорой помощи и госпитализациях «своих» пациентов, не обеспечивают преемственность лечения после оказания стационарной помощиШейман И. М., Зарочинцева И. В., Ахметзянов А. Р., Шевский В. И. Интеграция усилий медицинских организаций при оказании пациентам медицинской помощи: мнение врачей // Здравоохранение. 2013. № 6, 7.

Материально-техническое и кадровое обеспечение поликлиник существенно уступает стационарам. Нехватка современной диагностической техники, ее распыленность по отдельным маломощным поликлиникам существенно ограничивают возможности поликлиник по проведению полного обследования пациентов перед госпитализацией, что стало сильным фактором повышения нагрузки на стационар. Невозможность получить необходимые диагностические услуги в амбулаторных условиях ведет к нарастанию их платности, в том числе на основе неформальных платежей.

Вопросы укрепления участковой службы длительное время оставались на втором плане политики в сфере здравоохранения. Уместно заметить, что в других постсоветских странах эти вопросы были в числе приоритетных в течение всего переходного периода. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) последовательно проводится курс на кадровое укрепление ПМСП. Доля врачей общей практики в общей численности врачей, например, в Эстонии повысилась с 12% в 2000 г. до 23% в 2013 г., в Чехии за тот же период оставалась неизменной на уровне 20−22%. Этот показатель остается заметно ниже, чем в большинстве западноевропейских стран (30−45%), но существенно выше, чем в России (10,5%).

В середине 1990;х гг. начался переход от терапевтической к общеврачебной модели организации участковой службы. В Чехии, Словакии, Венгрии, Польше, прибалтийских государствах, странах бывшей Югославии за 7−10 лет были подготовлены врачи общей практики в количестве, необходимом для полной замены ими участковых врачей Dionne S. Kringos D., Boerma W., Hutchinson A., Saltman R. (eds). Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Health Policies. WHO. Volume 1, 2015. Такая замена привела к изменениям в потоках пациентов. По данным ВОЗ, в начале нынешнего десятилетия в Эстонии 92% первичных обращений пациентов заканчивалось на уровне врача общей практики, то есть без направлений к специалистам, в Чехии этот показатель составлял 85%, Венгрии — 80%, Словакии — 70% Dionne S. Kringos D., Boerma W., Hutchinson A., Saltman R. (eds). Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Health Policies. WHO. Volume 1, 2015. В России, по нашим оценкам, этот показатель не превышает 50−55%.

Аналогичные процессы идут и во многих странах СНГ (например, в Армении, Казахстане, Киргизии), хотя и не в столь значительных масштабах. Из числа постсоветских стран только в России и Белоруссии прежняя советская модель участковой службы сохранилась неизменной. Кроме того, в странах ЦВЕ меняется роль поликлиник в системе оказания медицинской помощи. Можно выделить две взаимосвязанные тенденции. Первая: первичная медицинская помощь, то есть традиционная участковая служба, была выведена из состава поликлиник. Основную часть функции оказания ПМСП сегодня выполняют врачи общей практики, являющиеся самостоятельными юридическими лицами. Вторая тенденция: превращение поликлиник в консультативно-диагностические центры, оказывающие специализированную амбулаторную помощь. Поликлиники сегодня дополняют деятельность врачей общей практики, как главного субъекта ПМСП. Их сохранение диктуется необходимостью обеспечить кооперацию деятельности врачей разных специальностей. При этом наиболее радикальные изменения произошли в Эстонии, Чехии, Болгарии, восточных землях ФРГ. В этих странах почти вся специализированная амбулаторная помощь теперь оказывается в больницах (в отделениях амбулаторного приема) и в индивидуальных и групповых врачебных специализированных практиках.

Первая тенденция (выделение врачей общей практики из состава поликлиник), на наш взгляд, может оцениваться положительно. Функции врачей общей первой практики и узких специалистов существенно различаются: первые ведут постоянное наблюдение за приписавшимся населением, вторые — дают эпизодические консультации по мере необходимости. Эффективность постоянного наблюдения и достижение единоличной ответственности за состояние здоровья своих пациентов во многом определяются степенью экономической и управленческой независимости врачей общей практики. Не случайно в абсолютном большинстве западных стран с традиционно сильной общей врачебной практикой ее организационные формы существенно не меняются десятилетиями. Врачи первичного звена, хотя и кооперируются между собой и ищут новые формы взаимодействия с узкими специалистами, тем не менее остаются юридически самостоятельными субъектами системы здравоохранения Там же.

Что же касается второй тенденции (преобразование поликлиник), то результаты таких преобразований пока далеко не очевидны и оспариваются многими экспертами Seifert B., Svab I., Madis T., Kersnik J., Windak A., Steflova A., Byma S. Perspectives of family medicine in Central and Eastern Europe // Family Practice. 2008. V. 25. P. 113−118. Кооперация в работе и возможность достижения экономии на масштабах оказания услуг (например, сокращение административных затрат, а также затрат на оказание диагностических услуг) являются серьезными факторами, побуждающими индивидуальные врачебные практики объединяться между собой, образуя некие «мини-поликлиники». Практика таких объединений получает распространение в целом ряде стран ЦВЕ. По нашему мнению, это следует рассматривать как свидетельства эффективности кооперации врачей разных специальностей, но отнюдь не как доказательства более высокой эффективности традиционной советской многопрофильной поликлиники.

Анализ российских и зарубежных тенденций дает основания для вывода о том, что проблемы ПМСП в нашей стране сдерживают реформы в других секторах здравоохранения. Вполне оправданное для системы здравоохранения частичное перемещение медицинской помощи из стационаров в амбулаторное звено и превращение стационаров в центры оказания сложной и высокотехнологичной помощи в значительной степени тормозится слабым кадровым обеспечением и невысокой квалификацией врачей амбулаторного звена. Именно поэтому необходимо провести глубокую реформу ПМСП — как условие реализации других приоритетов модернизации здравоохранения. Без такой реформы снижается эффективность всех других новаций в системе: структурная эффективность практически не повышается, население слабо ощущает результаты преобразований.