Актуальность.
В последние десятилетия отмечено значительное увеличение распространённости аллергических заболеваний (АЗ) среди взрослых и /детей. Исследования последних лет показали, что АЗ встречаются у 25−30% детей: у 7−10% - бронхиальная астма (БА), у 15−20% - атопический дерматит (АД) и у 15−20% - аллергический риноконъюнктивит (АРК) [106]. Обычно АЗ манифестируют до 4−5лет жизни [45,64]. АД у большинства детей появляется до 2-х лет [4,5]. Более половины случаев персистирующей БА начинается до 3 лет и 80% - в возрасте до 6 лет [7, 16, 127]. У 63% детей первые проявления поллиноза возникают до 6 лет (до 3 лет — у 14% и с 3 до 6 лет — у 49%) [8]. В связи с этим изучение особенностей развития АД, аллергического ринита (АР) и Б, А у детей первых лет жизни является особенно важным.
АД — наиболее распространённая аллергическая болезнь у детей I первых лет жизни [4]. По мнению многих исследователей, эпидемиология АД и в мире, и в особенности в России, изучена недостаточно, особенно у детей в возрасте младше 6 лет [56,59,38]. Известно, что АД является первой аллергической манифестацией в так называемом «атопическом марше» (АМ) [156]. Под «АМ» подразумевают естественную эволюцию АЗ, которая характеризуется типичной последовательностью смены клинических проявлений болезней, когда с возрастом одни симптомы идут на убыль, а другие прогрессируют. Обычно симптомы АД предшествуют развитию АР и БА, что определяет АД как «входные ворота» для последующих I аллергических болезней органов дыхания [6,29,153,156,169]. Согласно данным разных исследователей БА может сформироваться у 19−50% детей с АД в течение первых 6−8 лет жизни [9,22,153,169].
Существует мнение, что тяжелое течение АД у детей является фактором риска развития в дальнейшем у них АЗ органов дыхания [96]. В то же время, большинство исследователей считает, что у детей раннего и дошкольного возраста преобладает лёгкое течение АД и, часто отмечается спонтанная ремиссия к 3−8 годам. Прогноз АД у конкретного ребёнка неизвестен. Особенности развития A3 органов дыхания у пациентов с лёгким течением АД остаются недостаточно изученными, а меры профилактики АР и БА не разработаны. В то же время существуют данные о том, что ранняя фармакотерапия может предотвратить развитие БА у ряда детей с АД [171]. Поиск совокупности клинических признаков, на основании которых можно было бы выявить детей с наиболее высоким риском развития 'A3 органов дыхания среди детей с относительно благоприятным течением АД с целью раннего терапевтического вмешательства, является необходимым и актуальным.
При изучении возрастной эволюции A3 внимание большинства исследователей направлено на изучение формирования БА у детей с АД. Вместе с тем, значение АР в возрастной трансформации A3 у дошкольников с АД менее изучено и требует дальнейшего освещения.
АР является широко распространённым заболеванием. Согласно эпидемиологическим данным, ему подвержено от 10 до 25% населения [61]. ' В разных регионах России распространённость АР колеблется в пределах от 12,7 до 24% [31]. Хотя АР не является жизнеугрожающей болезнью, его симптомы оказывают серьезное негативное влияние на качество жизни больных: физическую и социальную активность, когнитивные функцииснижение способности к восприятию новых знаний и навыков [49,55]. У больных АР часто выявляются сопутствующие заболевания: аллергический конъюнктивит, синуситы, острый и хронический отит, евстахиит, снижение слуха [2,30,61]. АР является фактором риска развития Б, А [61,109,177]. Таким образом, данное заболевание представляет серьёзную медико-социальную ' проблему.
Исследование распространённости симптомов аллергических заболеваний у детей в рамках программы ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood) показало, что от 0,8% до 14,95% детей 6−7 лет и от.
— 61,4% до 39,7% детей в возрасте 13−14 лет имеют симптомы АР [176].
Предполагается, что АР у детей до 2 лет встречается очень редко [61,118]. В то же время, уже к 6 годам жизни его распространённость в некоторых популяциях может достигать 42% [177]. В последние годы проведён ряд исследований среди детей от 3 до 5 лет. Согласно полученным результатам, распространённость симптомов АР у детей от 3 до 5 лет в странах Европы составляет от 6,1% до 26,1%, что сопоставимо с данными, полученными среди детей от 6 до 14 лет [65,126,144,175,176]. Эти исследования показали, что АР у детей данной возрастной группы может быть тесно связан с другими АЗ, в том числе, с АД и БА [144,177]. Таким образом, АР может представлять собой не менее серьёзную проблему у детей до 6 лет, чем в более старшем возрасте. В целом, существует ограниченное число научных исследований, посвящённых АР у детей младше 6-ти лет, и особенномладше 4 лет. Распространённость, особенности, течения и факторы риска развития АР, а также его связь с другими АЗ у дошкольников, являются мало ¦ исследованными и нуждаются в дальнейшем изучении [2,49,126].
В эпидемиологических исследованиях последних лет среди детей от 6 до 14 лет показана широкая вариабельность распространённости АЗ в странах с различным уровнем жизни и климатогеографическими, характеристиками [165,176]. Эти данные позволяют предполагать, что и у детей первых лет жизни в разных регионах могут иметься особенности развития АД, АР и БА. Существует ограниченное количество как одномоментных, так и проспективных исследований среди детей дошкольников, демонстрирующих возрастную эволюцию АЗ [65,112,144, • 169]. Большинство из них проведено в высокоразвитых странах, что не позволяет обобщать их результаты для стран с другим уровнем развития, «стиля жизни» и климатических особенностей.
Исходя. из приведённых выше фактов, целью настоящей работы явилось: определить значение атопического дерматита и аллергического ринита в возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить распространённость атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном административном округе г. Москвы.
2. Выявить клинические особенности аллергического ринита и атопического дерматита у детей данной возрастной группы.
3. Изучить связь аллергического ринита с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой у дошкольников.
4. Определить закономерности развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом в первые 5 лет жизни.
5. Выделить факторы риска ранней манифестации аллергического ринитам.
Научная новизна.
Впервые определена распространённость АД, АР и БА среди детей от 1,5 до 4 лет жизни в Восточном округе г. Москвы. Выявлены клинические особенности АР у детей данной возрастной группы. Впервые научно I обоснованы критерии выделения детей с повышенным риском раннего развития АР. Показано, что у детей первых лет жизни АР является важным этапом возрастной трансформации аллергических болезней от АД к БА. Установлено, что больных этой возрастной категории АР тесно взаимосвязан с БА и предшествует её развитию. Выделены возрастные периоды наиболее высокой заболеваемости АР у дошкольников с АД. Доказано, что дети с АД имеют повышенную распространённость АР и БА как при персистенции I I симптомов болезни к 4−5 годам, так при наступлении стойкой ремиссии АД к данному возрасту.
Практическая значимость.
Проведённое исследование позволило установить широкую распространённость и значительную гиподиагностику АД, АР и БА у детей в 'возрасте от 1,5 до 4 лет. Это обосновывает необходимость активного выявления АЗ среди детей данной возрастной категории с целью их своевременного лечения. Показано, что анкетирование родителей позволяет установить значительное число детей с наличием ранее не диагностированных АД, АР и БА.
Результаты исследования демонстрируют, что раннее выявление АР у детей первых 5 лет жизни может являться одной из важных мер профилактики БА. Выявление высокой частоты латентной сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у детей данной возрастной группы с АР подтверждает необходимость полноценного обследования этих больных с I целью своевременной выработки рекомендаций по элиминационным мероприятиям с целью предотвращения прогрессирования болезни ещё на доклинической стадии.
На основании результатов исследования разработаны рекомендации по наблюдению больных с АД. Определены критерии, позволяющие выделять среди детей первых лет жизни с АД пациентов, нуждающихся в особенно пристальном наблюдении в связи с повышенным риском развития АР и БА.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дети с атопическим дерматитом имеют повышенный риск развития аллергического ринита и бронхиальной' астмы вне зависимости от особенностей течения болезни и нуждаются в длительном наблюдении даже при достижении стойкой ремиссии атопического дерматита в первые годы жизни.
2. В первые 5 лет жизни развитие аллергического ринита предшествует возникновению бронхиальной астмы и является её предиктором, в связи с чем меры профилактики бронхиальной астмы должны быть направлены на максимально раннее выявление аллергического ринита у дошкольников.
3. Детей 3−4 годов жизни с атопическим дерматитом следует рассматривать как целевую популяцию для внедрения программ, направленных на ранее выявление и адекватное лечение аллергического ринита с целью предотвращения его утяжеления, а также формирования бронхиальной астмы.
Внедрение в практику.
Предложенные методы выявления АР и БА у дошкольников и разработанные рекомендации по наблюдению детей с АД используются в практической деятельности клинико-диагностических центров детских поликлиник №№ 7, 81 и детской поликлиники № 117 г. Москвы и рекомендуются для внедрения в работу педиатров и аллергологов.
Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова.
Апробация работы.
Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, лаборатории клинической иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ и CP РФ и иммунологического центра КБ № 83 МЗ и CP РФ 25 июня 2007 года. i Основные результаты работы доложены на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологи^ и иммунологии в 2006 г., на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» в 2007 г.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и i.
— 140 -ВЫВОДЫ.
1. Распространённость атопического дерматита у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном округе г. Москвы составляет 23,2% (95%С1 — 20,2−26,3). У I.
97,9% детей с атопическим дерматитом симптомы болезни появляются в первые 2 года жизни. В исследуемой возрастной группе преобладает лёгкое течение заболевания, у 69,4% детей. Полная ремиссия атопического дерматита наступает у 48,3% детей к 4-му году жизни и у 67% - к 5-му.
2. Распространённость аллергического ринита среди детей от 1,5 до 4 лет в Восточном округе г. Москвы составляет 9,9% (95%С1 — 7,9−12,3). Особенностями аллергического ринита у детей данной возрастной категории является наличие преимущественно круглогодичных симптомов, сенсибилизации к 2 и более группам аллергенов, а также преобладание в /спектре сенсибилизации аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам. Без целенаправленного опроса родителей более чем у 70% детей первых 4-х лет жизни аллергический ринит не диагностируется.
3. Распространённость бронхиальной астмы в Восточном округе г. Москвы у детей от 1,5 до 4 лет составляет 1,9% (95%С1−1,1−3,1). У 9,1% детей данной возрастной группы зафиксированы клинические проявления бронхиальной обструкции различной частоты.
4. Атопический дерматит является фактором риска развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей первых 5-ти лет жизни. На 5-м году жизни у детей с атопическим дерматитом аллергический 'ринит развивается у 34,1%, а бронхиальная астма — у 11,4% больных.
5. Факторами риска ранней манифестации аллергического ринита у детей с атопическим дерматитом являются: наличие аллергических болезней у родственников первой или второй линии родства, в первую очередь у матери, дебют атопического дерматита на первом году жизни и наличие сенсибилизации к аэроаллергенам, прежде всего — к пыльцевым и аллергенам шерсти кошки.
6. Аллергический ринит у детей первых пяти лет жизни является фактором риска развития бронхиальной астмы. I I.
— 141.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В период диспансерных осмотров детей декретированных возрастов необходимо опрашивать родителей о наличии симптомов АД, АР и БА у их детей, согласно разработанной анкете. I.
1 2. Дети с отягощённым по АЗ семейным анамнезом и манифестацией АД на первом году жизни должны быть отнесены в группу повышенного риска развития АР и БА. Вне зависимости от течения АД и состояния кожных покровов таких пациентов следует наблюдать не менее чем до 5 лет с акцентом на активное выявление симптомов АР и БА с 3-го года жизни. Дети данной категории, вне зависимости от течения АД подлежат аллергологическому обследованию.
3. Для аллергодиагностики у детей первых лет жизни необходимо шире использовать кожные прик-тесты. С целью выявления детей с 1 повышенным риском развития АЗ органов дыхания у детей с АД целесообразно использовать набор из 4−7 основных аллергенов: клещей домашней пыли, аллергенов кошки, собаки, смесей пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав. При выявлении сенсибилизации к аэроаллергенам необходима разработка индивидуального плана элиминационных мероприятий, терапии и наблюдения.
4. Вне зависимости от тяжести течения болезни дети с АР должны быть своевременно и полноценно обследованы для определения объёма необходимых терапевтических мероприятий и отнесены в группу риска ' развития БА.
