Лечение. 
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Выбор метода лечения зависит от особенностей больного, сопутствующих заболеваний, осложнений.

Важно избавиться от вредных привычек и неадекватных реакций, а также вовремя начать превентивный прием антисекреторных препаратов.

Профессиональную деятельность могут продолжать люди не очень напряженного интеллектуального или физического труда.

Рекомендовано частое дробное питание, механическое, химическое и термическое щажение слизистой желудка — в период высокой активности болезни.

Рекомендации III Маастрихтского консенсуса (XXIV Международный семинар, но Helicobacter и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка) декларируют тест-лечение по эрадикации Н. pylori.

Исторический экскурс

Первые рекомендации по лечению были разработаны в городе Маастрихт в 1996 г., в связи с чем получили название «Первый Маастрихтский консенсус». По мере получения новых данных о Я. pylori каждые пять лет проводится пересмотр документа, регламентирующего тактику и стратегию ведения пациентов, страдающих хеликобактер-ассоциированными заболеваниями.

По традиции, все согласительные совещания независимо от места их проведения стали носить название Маастрихтских консенсусов.

Очередное XXIV заседание Международной рабочей группы по Н. pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка состоялось в г. Дублине (Ирландия) 11 — 13 сентября 2011 г.

Ряд докладов и выступлений были посвящены наиболее острым для международной хеликобактерной общественности проблемам — нарастающей резистентности инфекции к кларитромицину и левофлоксацину, новым подходам к диагностике и лечению хеликобактерной инфекции.

Больные, имеющие язвенные изменения слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, должны получить полный курс лечения в виде тритерапии, включающей «ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин» или «ИПП + кларитромицин + метронидазол» (при непереносимости пенициллипов).

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. При проведении квадротерапии добавляется висмута трикалия дицитрат (Де-Нол®).

Основная терапия длится 7 дней. Лечение в течение 10−14 дней повышает эффективность на 5%. Лечение коллоидным висмутом продолжается 3 недели.

В случае неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином.

В случае неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам.

Для оценки успешности эрадикационной терапии через 4 недели после завершения проводятся уреазный дыхательный и лабораторный моноклональный тесты на антигены Н. pylori.

При неосложненной язвенной болезни продолжать лечение ИПП не рекомендуется.

При «семейной диспепсии» следует учитывать возможность как генетической предрасположенности к гастродуоденальной патологии, так и семейной инфицированности геликобактерной инфекцией.

Побочные эффекты при проведении эрадикационной терапии вызваны в основном антибактериальными средствами (металлический вкус во рту, обусловленный метронидазолом, диарея — кларитромицином, аллергические реакции — амоксициллином), редко бывают серьезными и обычно требуют отмены лечения (она требуется не более чем в 5% случаев).

Лечение гастродуоденальных язв без эрадикации H. pylori имеет значение для ограниченного числа больных, когда удается доказать, что этот микроорганизм не имеет решающего значения в патогенезе конкретного случая.

При обострении неосложненной язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке (ЯБДК) используют Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) 4 недели. При отсутствии заживления язвы курс продолжают еще 4 недели.

При ЯБДК, рефрактерной к терапии Н2-гистаминоблокаторами, используют ИПП. Длительность лечения — 4−8 недель. В качестве монотерапии обострения ЯБЖ или ЯБДК допустимо назначение сукральфата (4 г в сутки, 12 недель) или висмута трикалия дицитрата (480 мг в сутки, 8 недель).

Для предупреждения частых рецидивов назначают поддерживающую терапию Н2-гистаминоблокаторами (ранитидин 150 мг в сутки, фамотидин — 20 мг), или ингибиторами протонного насоса (омепразол 20 мг в сутки, лансопразол 60 мг в сутки, рабепразол 20 мг в сутки) на длительный срок (2−5 лет). Для поддерживающей терапии также рекомендуют полные дозы ранитидина (300 мг) и фамотидина (40 мг).

Ингибиторы протонного насоса. К ним относятся омепразол (Ультоп®, Лосек®), эзомепразол (Нексиум®), пантонразол (Санпраз), рабепразол (Нофлюкс). Оказывают антисекреторное действие за счет ингибирования Н, К-АТФ-азы (протонного насоса) париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя.

По эффективности превосходят другие антисекреторные средства. Обеспечивают уровень внутрижелудочного pH выше 3,0 на 2 суток и более, что способствует заживлению эрозивно-язвенных дефектов в кратчайшие сроки (дуоденальные язвы рубцуются за 2 недели у 63−93% больных, за 4 недели у 80−100%).

Оптимальная продолжительность лечения при ЯБДК — 4 недели, ЯБЖ — 8 недель. Ингибиторы входят в схемы эрадикационной антигеликобактерной терапии. Ингибиторы протонного насоса проявляют сходную эффективность, однако перевод больного, стабилизированного на одном препарате, на прием другого может привести к обострению заболевания. Показания: ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ (эрозивный эзофагит), НПВС-гастропатия, синдром Золлингера — Эллисона, другие заболевания, сопровождающиеся желудочной гиперсекрецией. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты: диарея, тошнота и рвота, запор, метеоризм, боль в животе, головная боль, головокружение. Возможны сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек, бронхоспазм.

Иногда встречаются миалгия и артралгия, периферические отеки, слабость, нарушения зрения, депрессия, сухость во рту. С осторожностью применяют у детей до 14 лет, при заболеваниях печени. Маскируют симптоматику рака желудка и затрудняют постановку диагноза, поэтому до начала терапии необходимо исключить злокачественное новообразование. Не следует принимать одновременно с другими антисекреторными средствами (выраженное угнетение секреторной активности). Повышают риск инфекций ЖКТ.

Оменразол: показания, противопоказания, предостережения, побочные эффекты — см. выше. Есть сообщения о буллезной сыпи, синдроме Стивенса — Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе, анафилаксии, лихорадке, фотосенсибилизации.

Описаны парестезии, нефрит, алопеции, нарушения сна, усиление потоотделения. Встречаются гинекомастия, импотенция, нарушение вкусовых ощущений, стоматит. Редко проявляются желудочно-кишечный кандидоз, нарушения функций печени, энцефалопатия у больных с тяжелыми заболеваниями печени. Очень редко возникают агранулоцитоз, лейкопения, панцитопения, тромбоцитопения, гипонатриемия. У больных в тяжелом состоянии зарегистрированы возбуждение, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания. Дозы и применение: внутрь: при ЯБЖ и ЯБДК — по 20−40 мг в 1 прием. При ГЭРБ и в составе схем антигеликобактерной эрадикационной терапии — по 20−40 мг 2 раза в сутки. При НПВС-гастропатии — по 20 мг 1 раз в сутки 4 недели, в случае необходимости курс продлевают еще на 4 недели, для профилактики НПВС-гастропатии — по 20 мг 1 раз в сутки. В ургентных ситуациях и при невозможности перорального приема вводят внутривенно 40 мг, разведя в 100 мл 0,9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы. Детям старше 2 лет назначают внутрь при тяжелом рефлюкс-эзофагите по 0,7−1,4 мг/кг в сутки 4−12 недель (максимально 40 мг в сутки).

Эзомепразол — первый ингибитор протонного насоса — моноизомер; L-изомер омепразола. По сравнению с последним имеет бомльшую биодоступность при приеме внутрь и более активен. Дозы и применение: внутрь, в комбинации с соответствующей антибактериальной терапией для эрадикации Н. pylori, а также для лечения ЯБДК — эзомепразол 20 мг, амоксициллин 1 г, кларитромицин 500 мг — все препараты 2 раза в сутки в течение 7 дней. Для предупреждения рецидива язвенной болезни, ассоциированной с Я. pylori, — эзомепразол 20 мг, амоксициллин 1 г, кларитромицин 500 мг — все препараты 2 раза в день в течение 7 дней. Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита — по 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель; при сохранении симптомов и эрозий пищевода дополнительный 4-педельный курс. Для длительного поддерживающего лечения пациентов с эзофагитом для предотвращения рецидива — 20 мг 1 раз в сутки. Больным ГЭРБ без эзофагита — 20 мг 1 раз в сутки, после устранения симптомов можно прекратить ежедневный прием препарата и перейти на режим «по требованию» (по 20 мг в сутки для устранения возникающих симптомов).

Лансопразол: показания, противопоказания, предостережения — см. выше. Больным пожилого возраста и с нарушениями функций печени прием препарата следует начинать с половинных доз. Побочные эффекты — см. выше. Есть сообщения о буллезной сыпи, полиморфной эритеме, анафилаксии, лихорадке. Описаны алопеция, фотосенсибилизация, парестезии, интерстициальный нефрит. Изредко возникает геморрагическая пурпура, петехии, нарушения функций печени, эозинофилия, лейкопения, панцитопения, тромбоцитопения. Возможны нарушения вкуса, головокружения, галлюцинации, спутанность сознания, гинекомастия и импотенция. Дозы и применение: внутрь, при ЯБДЖ — 30 мг в сутки в 1 прием, при ЯБЖ и ГЭРБ в составе схем антигеликобактерной эрадикационной терапии — по 30−60 мг 2 раза в сутки.

Рабспразол (Пофлюкс): показания, противопоказания, побочные эффекты, предостережения — см. выше. Есть сообщения о стоматите, боли в груди, кашле, рините, синусите. О тмечены лейкоцитоз, нарушения сна, нервозность, астения, боли в пояснице, судороги икроножных мышц. Описаны нарушения вкуса, гастрит, гриппоподобный синдром, фарингит, анорексия, усиление потоотделения, прибавка в массе тела. Дозы и применение: при ЯБЖ и ЯБДК, ГЭРБ — внутрь 20 мг в сутки в 1 прием. Пациентам с циррозом печени и пожилого возраста дозу следует уменьшать в 2 раза.