Операция лечебного ретросклеропломбирования при первичной глаукоме с нормализованным офтальмотонусом

Первичная глаукома (ПГ) встречается у 1,7% населения старше 40 лет и является второй по частоте причиной слепоты в мире [313]. В литературе приводятся данные Quigley 1996 года [313], согласно которым число больных глаукомой на земном шаре составляет 66,8 млн., из них слепых на оба глаза -6,7 млн., а по последним данным [291], эти цифры значительно выросли и составляют соответственно 105 млн. и 9,1 млн. В России по нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз доля глаукомы за последние годы возросла с 14% до 24% и занимает первое место среди причин слепоты у инвалидов по зрению [88, 127, 128, 198]. В связи с этим глаукома вошла в перечень приоритетных проблем офтальмологии [105, 132]. Проведенное выборочное исследование показало, что у 90,4% больных, со стажем глаукомного процесса более 10 лет, наблюдается прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом в более тяжелую стадию заболевания [5].

Несмотря на успехи в хирургическом лечении, отдаленные функциональные результаты у большинства больных глаукомой продолжают ухудшаться и нормализация офтальмотонуса не всегда может обеспечить стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции продолжают ухудшаться на фоне успешно выполненной антиглаукоматозной операции [3, 20]. Распад зрительных функций по данным разных авторов наблюдается у 40−60% больных с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД) [64, 91, 228].

Пересмотр современных позиций патогенеза первичной глаукомы внёс определенную ясность в процесс развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Придается значение накоплению оксида азота, выполняющего роль модулятора ряда метаболических процессов в оболочках глаза и диске зрительного нерва (ДЗН) [75]. К факторам, участвующим в прогрессировании ГОН относят: цитотоксические аминооксиданты глютамат), свободные радикалы, высокий уровень кальция, сосудосуживающее вещество — эндотелин-1, который снижает кровоток в ДЗН и продукция которого усиливается при гипоксии и ишемии [38, 136, 226].

Если раньше первичная глаукома трактовалась как заболевание, сопровождающееся повышением ВГД, то сейчас все настойчивее говорят о глаукоме, как об оптической нейропатии, протекающей на фоне расстройства регуляции офтальмотонуса [38]. Новые понятия формируют более патогенетически ориентированные подходы в лечении.

Существуют различные способы лечения глаукомной атрофии зрительного нерва (АЗН) с нормализованным ВГД: комплексная медикаментозная терапия [1, 106, 133, 214, 228]- физиотерапевтические методы лечения: электрофорез [149], магнитотерапия [126, 184, 210], чрескожная электростимуляция [15, 26, 78, 93, 101, 157, 184]- лазерстимуляция, ультразвуковая терапия, электрои акупунктурная рефлексотерапия и различные комбинации вышеперечисленного. Однако недостатком данных методов лечения является кратковременность их действия и при использовании медикаментозных комплексов при глаукоме стабилизация процесса наблюдается в 40% случаев [120]. Необходимо отметить, что общепринятый алгоритм медикаментозного лечения глаукомы за последние четверть века не претерпел существенных изменений. Поэтому, все более актуальной становится проблема совершенствования методов лечения и профилактики АЗН. Это признается и европейскими офтальмологами, использующими различные медикаментозные препараты для нейропротекции [121].

К хирургическим методам лечения относятся: вазореконструктивные [200, 280], декомпрессионные [253, 256, 299] и реваскуляризирующие операции [57, 181, 211, 250]. Малоинвазивные способы лечения глаукомной АЗН включают введение в субтеноново пространство различных стимулирующих веществ таких, как коллагеновая инфузионная система [139,.

165]- катетеризация ретробульбарного пространства с введением лекарственных препаратов [30]- способы «адресной» доставки лекарственных веществ к хориоидее и зрительному нерву: через полупроницаемые мембраны в плоской части цилиарного тела [308] и операция трофической склерэктомии [21].

Для улучшения кровоснабжения оболочек глазного яблока и стимуляции зрительных функций у больных с различными стадиями первичной глаукомы вводили в субтеноново пространство ауто-, аллои ксенотрансплантаты, используя для этого твердую мозговую оболочку, измельченную взвесь аллосклеры, перикард крупного рогатого скота, амнион, аутокровь с гидрокортизоном, хрящ [108, 171, 197, 201]. Стимулирующее влияние имплантатов на функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва исследователи объясняли тем, что в ответ на асептическое воспаление происходит выброс целого ряда физиологически активных веществ (гистамин, брадикинин и др.). При этом наблюдалось расширение хориокапилляров и улучшение трофики оболочек глазного яблока, в основном в заднем отделе, в зоне приживления экстрасклералыюго трансплантата [114, 141]. Однако этот процесс нередко сопровождался выраженным асептическим воспалением в ретробульбарном пространстве, а в последующем — рубцеванием и уменьшением кровоснабжения [73, 114].

Наше внимание привлекли малоинвазивные методы лечения, безопасные и несложные по технике выполнения, с более продолжительным сроком действия. Исходя из вышеизложенного, мы предположили, что применение диспергированного биоматериала Аллоплант (ДБА) в лечении ПГ с нормализованным офтальмотонусом даст при наименьшем асептическом воспалении наибольший реваскуляризирующий эффект. Подтверждением этому явились экспериментальные и клинические исследования, проведенные под руководством Э. Р. Мулдашева [147, 150,.

170], которые показали, что эффективным методом предупреждения фиброза ¦ * и рубцевания является использование аллогенных биоматериалов Аллоплант со сниженной в результате специальной обработки иммуногенностыо.

В ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава» накоплен значительный опыт по использованию различных видов ДБА, отличающихся по биохимическому составу и механизму действия: при пигментном ретините [48], диабетической ретинопатии [221], слабопрогрессирующей миопии [36].

Учитывая актуальность рассматриваемой проблемы и вышеизложенные данные литературы, а также накопленный опыт по использованию различных видов диспергированных биоматериалов «Аллоплант», мы посчитали перспективным направлением использование указанных материалов для введения в субтеноново пространство при лечении больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом.

Результаты морфологических исследований и накопленный нами клинический опыт по применению биоматериалов Аллоплант, обладающих высокой биосовместимостью, послужили основой для использования этих материалов при лечении больных первичной глаукомой с нормализованным ВГД и обусловили необходимость выполнения настоящей работы.

Цель исследования — разработать и внедрить метод хирургического лечения больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант.

Задачи исследования.

1. В эксперименте на модели глаукомы изучить морфологические изменения оболочек глазного яблока и биоматериала Аллоплант. после операции лечебного ретросклеропломбирования в различные сроки наблюдения.

2. Оценить результаты операции лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант у t больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

3. Изучить по данным ультразвуковой допплерографии состояние кровоснабжения глазного яблока до и после операции лечебного ретросклеропломбирования у больных первичной глаукомой.

4. Провести сравнительный анализ состояния зрительных функций в основной и контрольной группах больных в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. Определить показания и создать алгоритм лечения больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом методом лечебного ретросклеропломбирования в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна.

— впервые в эксперименте на модели первичной глаукомы изучено влияние операции лечебного ретросклеропломбирования с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант на состояние оболочек глазного яблока;

— впервые разработан способ хирургического лечения первичной глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением (патент РФ на изобретение № 2 267 310);

— впервые на собственном клиническом материале оценена эффективность разработанной операции лечебного ретросклеропломбирования с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант у пациентов с первичной глаукомой на фоне нормализованного офтальмотонуса;

— Впервые исследовано состояние кровоснабжения заднего отдела глаза после операции лечебного ретросклеропломбирования у больных первичной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением методом ультразвуковой допплерографии;

— в зависимости от стадии первичной глаукомы и стабилизации глаукомного процесса определены показания и периодичность проведения повторных операций лечебного ретросклеропломбирования.

Практическая значимость работы.

Разработана операция лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант, позволяющая не только стабилизировать, но в ряде случаев и улучшить зрительные функции больных даже в далекозашедшей стадии первичной глаукомы. Простота, доступность, отсутствие интраи послеоперационных осложнений позволяют выполнять операцию лечебного ретросклеропломбирования при первичной глаукоме в амбулаторных условиях и неоднократно повторять ее в течение ряда лет.

Выполнение операции лечебного ретросклеропломбирования в соответствии с разработанным алгоритмом позволяет сохранить зрительные функции и приостановить прогрессирование глаукомной оптической нейропатии.

Основные положения, выносимые на защиту:

— операция лечебного ретросклеропломбирования с применением диспергированного биоматериала Аллоплант на модели экспериментальной глаукомы с нормализованным ВГД способствует восстановлению структур оболочек глазного яблока;

— диспергированный биоматериал Аллоплант постепенно резорбируется и замещается рыхлым регенератом, не вызывает процессов рубцевания и может быть использован для неоднократных повторных введений;

— операция лечебного ретросклеропломбирования способствует улучшению состояния кровотока в системах глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий у больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом;

— предложенный метод лечения первичной глаукомы с нормализованным ВГД с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант позволяет стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить зрительные функции у больных с глаукомной оптической нейропатией.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Федерального Государственного учреждения «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (450 075 г. Уфа, ул. Р. Зорге, 67/1), МУ «Городская больница № 2» (452 360 Республика Башкортостан, г. Салават, ул. Губкина, 21А) — городской клинической больницы № 36 московского филиала ФГУ «ВЦГиПХ Росздрава» (105 318 г. Москва, ул. Фортунатовская, корп. 1) — отделения «Микрохирургия глаза» ГУ «Курганская областная клиническая больница» (640 000 г. Курган, ул. Томина, 63) — Республиканской клинической офтальмологической больницы (420 012 г. Казань, ул. Бутлерова, 14).

Результаты проведенных исследований включены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (г.Уфа). В клинике ФГУ «Всероссийского Центра глазной и пластической хирургии» (г.Уфа) на рабочем месте проведено обучение 204 специалистов, в учебную программу которых включались вопросы хирургического лечения первичной глаукомы с использованием биоматериалов «Аллоплант».

На базе Центра проведены 15 семинаров для отечественных и зарубежных специалистов, в программу которых были включены лекции по проблемам лечения первичной глаукомы. Выездные семинары с чтением лекций и проведением показательных операций проведены в лечебных учреждениях республик Адыгея, Саха-Якутия, городов: Москва, Курган, Нижний Новгород, Кисловодск, Иркутск, Ташкент.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004) — на XII и XIII семинарах «Регенеративная офтальмохирургия» (Уфа, 2005) — VI научно-практической конференции офтальмологов Прикамья «Актуальные вопросы глаукомы», посвященной 90-летию высшего медицинского образования на Урале и 75-летию Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2006) — совместном заседании ученого совета ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава» и кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования' Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, 2007).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 -в издании, реферируемом ВАК, 2 методических рекомендации.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан и внедрен эффективный метод хирургического леченияоперация лечебного ретросклеропломбирования — больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант.

2. В эксперименте на модели глаукомы выявлено, что после операции лечебного ретросклеропломбирования с использованием аллогенного диспергированного биоматериала Аллоплант происходит постепенная его резорбция в сроки 60 — 90 дней с формированием новообразованной рыхлой васкуляризованной ткани, а процесс замещения сопровождается восстановлением функций клеточных элементов и нормализацией нарушенных структур оболочек глаза.

3. Операция лечебного ретросклеропломбирования с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант позволяет в отдаленные сроки наблюдения до 2-х лет сохранить и расширить поля зрения в 80,7% (по сравнению с контрольной группой — 41,0%), стабилизировать и улучшить остроту зрения в 75,8% (в контрольной группе — 54,5%).

4. Анализ результатов ультразвуковой допплерографии показал, что у больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом в сроки до 6 месяцев после операции лечебного ретросклеропломбирования происходит уменьшение периферического сосудистого сопротивления и увеличение средней скорости кровотока в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях.

5. Показанием к проведению операции лечебного ретросклеропломбирования с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант является начальная, развитая и далекозашедшая стадии первичной глаукомы с нормализованным ВГД. Разработанный алгоритм лечения больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом определяет сроки и периодичность проведения лечебного ретросклеропломбирования в зависимости от стадии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Операция лечебного ретросклеропломбирования с применением диспергированного биоматериала Аллоплант рекомендуется при первичной оперированной глаукоме с нормализованным ВГД в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях.

2. Отсутствие рубцовых и фиброзных изменений в зоне проведенного оперативного вмешательства за счет свойств биоматериала Аллоплант позволяют рекомендовать выполнение операции лечебного ретросклеропломбирования неоднократно и при необходимости повторение ее пациентам на протяжении ряда лет.

3. Для предупреждения глаукомной оптической нейропатии при первичной глаукоме с нормализованным офтальмотонусом рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм лечения этих больных. В начальной стадии — 1 раз в 2 года, в развитой — 1 раз в год и в далекозашедшей стадии глаукомы — 1 раз в 6 месяцев.

4. Простота и доступность выполнения операции, минимальная возможность развития интраи послеоперационных осложнений, отсутствие необходимости в госпитализации и возможность выполнения в амбулаторных условиях позволяют рекомендовать лечебное ретросклеропломбирование в широкую офтальмологическую практику.