Дневник. 
Полип эндометрия

Дата: 24.11.16.

Жалобы на общую слабость.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела — 36,7.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Сердечные тоны приглушены.

ЧСС-68 уд/мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Режим общий.

Питание — ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Дата: 25.11.16 (перед операцией) Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела — 36,5.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Сердечные тоны приглушены.

ЧСС-68 уд/мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптоп поколачивания по пояснице отрицательный. Стул, диурез не нарушены.

Готовится к операции.

Режим общий.

Питание — ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Дата:28.11.16.

На момент выписки: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

ЧСС-76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Питание — ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

• 13. ЭПИКРИЗ
• 1. Выявлена гиперплазия эндометрия на УЗИ при обследовании в поликлинике по месту жительства.
• 2. Результаты проведенных объективных и дополнительных исследований:

При поступлении в стационар общее состояние пациентки удовлетворительное. В дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системах патологий не выявлено. АД 160/90 мм.рт.ст. ЧСС-78 уд/мин.

1. Общий анализ крови: 17.11.16.

Гемоглобин 136 г/л Эритроциты 4,56×10*12 /л Тромбоциты 261×10*9/л Лейкоциты 6,1×10*9 /л Эозинофилы 1%,.

палочкоядерные нейтрофилы — 2%.

сегментоядерные нейтрофилы 62%,.

лимфоциты 23%,.

моноциты 8%.

СОЭ 6 мм/час Гематокрит 42%.

2. Общий анализ мочи: 17.11.16.

Количество -120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность — полная Удельный вес- 1021.

Реакция — кислая Белок — отр.

Цилиндры гиалиновые;

Лейкоциты -2 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1−2 в поле зрения.

3. Анализ крови на сахар: 17.11.16.

Сахар — 5.2 ммоль/л.

• 4. Анализ крови на RW 17.11.16: отр.
• 5. Анализ кала на яйца глистов 17.11.16: отр
• 6. Рентгеноскопия органов грудной клетки (20.11.16г.): Легкие, сердце, аорта в пределах возрастных изменений.
• 7. УЗИ органов малого таза 27.10.16.

Тело матки 52*43*53 мм: контуры ровные, структура неоднородная. В толще миометрия интрамуральные узлы до 15 мм. Эндометрий — 16 мм неоднородной эхоструктуры с деформацией полости. Шейка маткис ov Nabothi до 7 мм. Правый яичник- 20*11 мм. Левый яичник- 22*14мм.

Заключение

: Гиперплазия эндометрия. Узловая миома тела матки.

8. Биохимический анализ крови. 17.11.16.

Белок-60 г/л Билирубин: общий-10,5 мкмоль/л непрямой-10,5 мкмоль/л АЛТ-26 Е/л АСТ- 27 Е/л Креатинин- 0,086 ммоль/л Мочевина- 5,8 ммоль/л Протромбин-97,1%.

Фибриноген-3,9 г/л МНО-1,02.

АЧТВ-21 сек ТВ-13,2сек.

9. Бактериоскопическое исследование влагалищных выделений: 17.11.16.

Гонококк Нейслера не обнаружен. Лейкоциты 1−2. Эпителий 1−2. Флора — патогенная не обнаружена.

10. Гистероскопия:18.11.16.

Произведена гистероскопия жидкостная. В церквильном канале обнаружено: церквильный канал не изменен, стенки церквильного канала гладкие, слизистая бледно-розовая, обычной толщины. В полости матки обнаружено: полость матки не деформирована, слизистая бледно-розовая, незначительно увеличена, на передней стенке полип на широком основании с выраженным сосудистым рисунком размером 0,5*1,0 см.

• 11. Патогистологическое исследование: фибро-аденоматозный полип эндометрия. Железистая гиперплазия эндометрия.
• 12. ЭКГ: синусовый ритм с частотой 68 в минуту. ЭОС — горизонтальная. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.
• 13. УЗИ сердца.

Заключение

: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.

Диагноз:

Основной: Полип эндометрия в постменопаузе. Bl левой молочной железы II Б стадия, Т2N1M0, III клиническая группа.

Осложнения: нет Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск IV. ХСН 1 стадии, ФК II. Энцефалопатия 2 стадия.

• 4. Срок пребывания в стационаре: с 23.11.16 по 27.11.16 (5 дней)
• 5. Проведенное лечение: Режим больного — общий. Диета — ОВД

Хирургическое лечение: Операция: Гистерорезектоскопия 25.11.16.

Медикаментозная терапия: Патогенетическая:

1. С целью восстановления электролитного баланса:

Rp.: Sol. Kalii chloridi 4%- 30 ml.

D.S. в/в 1 раз в день.

#.

2. Антигипертензивное средство:

Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml.

D.t.d. № 10 in amp.

S. в/в 1 раза в сутки.

#.

3. С целью улучшения мозгового кровообращения:

Rp.: Sol. Riboxini 2%-10 ml.

D.t.d. № 10 in amp.

S. в/в 2 раза в сутки.

#.

4. Антибактериальная терапия:

Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1.0.

D.t.d.N 10 in amp.

S. предварительно растворив 1 флакон в 2 мл прилагаемого растворителя, в/м 2 раза/день.

#.

5. Гемостатическая терапия:

Rp.: Sol. Sol. Aethamzilati 12,5% - 2 ml.

D.t.d.N 10 in amp.

S. в/м 1 ампулу 2 раза в день.

#.

Симптоматическая.

1. Дезинтоксикационная терапия.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%- 200 ml.

D.S. в/в 1 раз в день.

#.

2. С обезболивающей целью:

Rp: Sol. Кеtamini hydrоchloridi 5% - 10 ml.

D.t.d. N 10 in amp.

S. Вв 2−3 мг на 1 кг массы тела. 1 раз.

#.

Rp: Sol. Pentamini 5%-1 ml;

D.t.d. N 10 in amp.

S. В/в медленно- 0,2 мл в20 мл физ. р-ра 1 раз.

#.

Дата начала и окончания лечения: с 23.11.16 по 27.11.16 Длительность лечения 5 дней.

Динамика состояния больного в результате лечения.

Дата: 24.11.16.

Жалобы на общую слабость.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела — 36,7.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Сердечные тоны приглушены.

ЧСС-68 уд/мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Режим общий.

Питание — ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Дата: 25.11.16 (перед операцией) Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела — 36,5.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Сердечные тоны приглушены.

ЧСС-68 уд/мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптоп поколачивания по пояснице отрицательный. Стул, диурез не нарушены.

Готовится к операции.

Режим общий.

Питание — ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Дата:28.11.16.

На момент выписки: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

ЧСС-76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Питание — ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Наблюдается положительная динамика.

• 7. Результат лечения: Стабилизация.
• 8. Рекомендации при выписке: Диета, ограничение трудовой деятельности, наблюдение у гинеколога по месту жительства.
• 14. ПРОГНОЗ

Для жизни — благоприятный.

для здоровья — сомнительный.

для трудоспособности — сомнительный.