Этапы и основные принципы реабилитации больных инсультом

Адекватная терапия инсульта и максимальное восстановление функций мозга возможны лишь при раннем начале лечения, уточнении и коррекции ведущего механизма развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у пациента. Эти положения требуют четкой организованной системы оказания помощи больным с инсультом. Гусевым Е. И. и Скворцовой В. И. предложена система этапной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения [22,45]:

• 1 этап — догоспитальный. На нем осуществляется диагностика инсульта и максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК;
• 2 этап — госпитальный. Основными задачами которого являются: диагностика характера инсульта, уточнение патогенетического подтипа острого нарушения мозгового кровообращения, выбор оптимальной лечебной тактики, реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта;
• 3 этап — этап восстановительного лечения, осуществляется в отделениях для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а затем — реабилитационных отделениях и центрах. Работа, направленная на восстановление пострадавших функций у пациентов с нарушением мозгового кровообращения, требует больших усилий как от специалистов по реабилитации, так и от самого пациента. В процессе реабилитации применяют лечение положением, лечебный массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий — непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию;
• 4 этап — диспансерный. После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта пациенты с дефектами двигательных и речевых функций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в поликлинике. На этом этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации пациентов, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений;
• 5 этап — санаторно-курортное лечение. Является важным звеном в системе восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт. Основные задачи этого этапа реабилитации: закрепление положительных сдвигов, достигнутых в стационаре и реабилитационном центре при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга; ликвидация последствий заболевания и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения; дальнейшее повышение психической и физической активности человека, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности.

Специалисты по неврологии выделяют следующие принципы ранней реабилитации постинсультных больных [22]:

• — раннее начало. Все мероприятия должны начаться сразу, как только позволит состояние пациента и состояние его сознания; наиболее интенсивно — в ранний восстановительный период, особенно в первые 2−3 месяца; занятия должны проводиться систематически, без перерывов, независимо от того, где находится пациент;
• — комплексность восстановительных мероприятий. При восстановлении двигательных нарушений должна использоваться не только лечебная гимнастика (активная и пассивная), но и электростимуляция мышц, обучение ходьбе и бытовым навыкам. При мышечной спастичности используются специальные лонгеты и укладки (лечение положением), избирательный и точечный массаж, тепловые физиопроцедуры, лекарства для снижения высокого мышечного тонуса. При нарушении речи, которое обычно сопровождается нарушением письма, чтения и счета, главными в реабилитации являются занятия с логопедом-афазиологом;
• — систематичность;
• — поэтапное построение восстановительного лечения. Восстановительный процесс можно разбить на отдельные этапы, на каждом из которых ставятся определенные задачи и отрабатываются упражнения для их решения. В идеале реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, и продолжается в реабилитационно-восстановительном центре, а также дома или в реабилитационном санатории;
• — активное участие в процессе восстановления самого пациента и его близких. Большую роль в проведении восстановительного лечения играет семья, так как значительную часть восстановительного периода пациент проводит в кругу семьи, причем роль родных и близких заключается не только в проведении с ним занятий, но и в создании здорового психологического климата в семье. Сочетание доброжелательности и требовательности в отношении к больному благотворно сказывается на ходе восстановления нарушенных функций и помогает возвращению его к труду. Сверхопека, как и равнодушное, пассивное отношение к больному, затрудняет процесс восстановления.

Проблемы, с которыми встречаются специалисты, проводящие двигательную реабилитацию постинсультных пациентов:

• 1) асимметрия, затрагивающая форму и функцию, связана в первую очередь с изменением мышечного тонуса и взаимоотношений мышц и наблюдается как в конечностях, так и в туловище;
• 2) отсутствие способности к переносу собственного веса ведет к нарушению равновесия. Масса тела вместо того, чтобы равномерно распределиться на обе нижние конечности, смещена на здоровую сторону (или в редких случаях — на пораженную);
• 3) для многих пациентов страх — это наиболее изнуряющий из всех симптомов. Его могут вызвать потеря чувствительности, нарушение реакции равновесия, боязнь падения из-за утраты защитных рефлексов, нарушения перцепции или когнитивных функций. Любое изменение обычного графика повседневной жизни может вызвать у таких людей страх. В свою очередь, страх приводит к повышению мышечного тонуса;
• 4) нарушение чувствительности оказывает значительное влияние на восстановление активных движений. Это касается не только поверхностных видов чувствительности и нейроприоцепции, но и нарушения тонких видов чувствительности (стереогноз). В ряде случаев при сохранении моторного контроля конечность остается нефункциональной из-за выраженных нарушений чувствительности;
• 5) нарушение высших интегративных функций (праксиса, гнозиса) [16].