Введение. 
Рентгенодиагностика мочеполовых органов

Трудно представить современную урологическую клинику без лучевых исследований. В сущности именно благодаря им урология стала одной изсамых точных медицинских дисциплин. Этому не приходится удивляться, так как лучевые методы позволяют врачу детально изучить как морфологию, так и функцию органов выделения и обнаружить в них патологические изменения на ранних стадиях развития.

Квалифицированные урологи, как правило, хорошо подготовлены по лучевой диагностике повреждений и заболеваний почек и мочеполовых путей и могут в контакте с радиологом сами устанавливать порядок и объем лучевых исследований.

урография контрастный почка пиелография.

Экскреторная (внутривенная) урография

Экскреторная (внутривенная) урография введена в медицинскую практику в 1929 г. Binz, Roseno, Swick и Lichtenberg. Она основана на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно, и на возможности получать тем самым изображение почек и мочевых путей с помощью рентгеновских снимков.

Экскреторная урография, помимо определения функционального состояния почек, лоханки и мочеточников, позволяет получить представление и о морфологическом их состоянии. Однако морфологическое состояние мочевых путей может быть выявлено на урограмме только в том случае, если почка удовлетворительно функционирует. По мере снижения почечной функции плотность тени контрастного вещества на рентгенограмме соответственно уменьшается. При глубоком угнетении функции почек тени контрастного вещества не выявляется.

В настоящее время экскреторной урографии отдают предпочтение перед ретроградной пиелографией. В большинстве случаев экскреторная урография вполне удовлетворяет потребностям диагностики и позволяет отказаться от ретроградной пиелографии.

При нормальной концентрационной способности почек рентгеноконтрастное вещество, введенное в организм, выделяется почками максимум в 5% концентрации. Этим и объясняются относительно слабые тени мочевых путей при экскреторной урографии. Однако применение многоатомных йодистых препаратов значительно повышает контрастность изображения мочевых путей. Попытки увеличить контрастность изображения мочевых путей путем введения в организм большого количества контрастного вещества и в более высоких, предельных концентрациях оказались несостоятельными, так как это может не только не улучшить изображения мочевых путей, но, наоборот, привести к неудовлетворительным результатам. Нередко при обследовании больного функциональные тесты указывают на сравнительно хорошую функцию почек, а на экскреторных урограммах получаются весьма слабые тени контрастного вещества. Объясняется это рядом причин. Быстрое внутривенное введение в организм большого количества высококонцентрированного контрастного вещества является большой нагрузкой на почки, что может сказаться в снижении секреторной и концентрационной их способности. Далее большое количество контрастного вещества, вводимого в организм, может в какой-то степени быть токсичным (предельно допустимые дозы рентгеноконтрастных веществ для каждого индивидуума весьма различны) и в силу этого, поглощаясь в большой своей массе печенью, не будет своевременно выделяться почками. Сама же блокада печени большим количеством йодистых препаратов сказывается в снижении ее обезвреживающей функции и в результате этого — аэроколии с появлением на рентгенограммах большого количества теней кишечника при почти полном отсутствии теней контрастного вещества в мочевых путях.

Многочисленные наблюдения показывают, что количество и концентрация урографических веществ, вводимых в организм, не должны быть предельными. Доза контрастного вещества должна быть для каждого больного индивидуальной, в зависимости от его веса, возраста и функционального состояния почек и печени. Необходимо перед экскреторной урографией наряду с данными об уровне остаточного азота крови иметь другие показатели суммарной функциональной способности почек, о чем можно судить по пробе Зимницкого, а также данные печеночных тестов.

Средняя доза контрастного вещества для экскреторной урографии у взрослого (вес 60−70 кг) не должна превышать 7 г (100 мг на 1 кг веса). Оптимальная концентрация раствора 35%. Иначе говоря, для экскреторной урографии достаточно ввести взрослому человеку 20 мл 35% раствора рентгеноконтрастного вещества. Время производства урограмм после введения контрастного вещества зависит от функциональной способности почек, возраста больного, сопутствующих заболеваний и тех задач, какие ставит врач перед данным видом исследования, поэтому сроки выполнения урограмм должны быть индивидуализированы, не трафаретны.

При хорошей функциональной способности почек у людей молодого возраста первую урограмму следует произвести спустя 3—5 минут после начала внутривенного введения контрастного вещества. У пожилых субъектов с несколько сниженной функцией почек сроки производства первых снимков бывают более поздними — 12—15 минут. Однако не нужно забывать, что многие рентгеноконтрастные вещества обладают диуретическим эффектом и, следовательно, ускоряют пассаж мочи, что особенно важно учитывать у лиц пожилого возраста и у лиц, страдающих гипертонией. Артериальная гипертония сама по себе сопутствует повышению тонуса мочевых путей и гиперкинезу, в силу чего у данных лиц сроки производства первых урограмм должны быть укорочены в среднем до 8—10 минут после начала введения контрастного вещества.

При экскреторной урографии должен присутствовать врач, который ставит определенные задачи перед выполняемым у данного больного исследованием. В зависимости от этого производятся урограмме в ранние или поздние сроки и в нужном количестве. Не следует прибегать к трафаретному производству урограмм, как это еще практиковалось недавно, когда, как правило, всем больным делались снимки через стандартные интервалы времени. Доказано, что это приводит к излишнему облучению больного, напрасному расходованию пленок, а главное дает мало ценного.

Врач должен обращать внимание на качество проявленных урограмм, степень заполнения контрастным веществом разных отделов верхних мочевых путей как с правой, так и с левой стороны и мочевого пузыря. В зависимости от наличия тех или других урографических данных и производятся последующие снимки.

Если с одной стороны верхние мочевые пути отчетливо выполнены контрастным веществом, а с другой — на первых снимках тень контрастного вещества отсутствует или же видна тень расширенных чашечек, необходимы поздние снимки через 50—60 минут, через 1—2 часа. В ряде случаев лишь такие поздние урограммы позволяют правильно распознать заболевание и определить функциональную способность почек.

Экскреторная урография является подлинно физиологическим методом исследования. Экскреторные урограммы отображают функциональное и морфологическое состояние почек и мочевых путей во всех фазах патологического процесса и дают много ценного для диагностики.

Если контрастное вещество быстро ввести в вену и снимок после этого произвести через 1—1 ½ минуты, то в случае нормальной функции почки удается обнаружить на рентгенограмме отчетливую тень всей почечной паренхимы, содержащей контрастное вещество, которое еще не элиминируется в чашечки и лоханку. Такой вид исследования называется нефрографией и является самой начальной фазой экскреторной урографии. Для более отчетливого изображения контуров почек целесообразно сочетать нефрографию с продольной томографией.

Помимо выявления на экскреторной урограмме контуров почек и установления их размеров, необходимо обращать также внимание на характер интенсивности тени почечной паренхимы и не пропустить каких-либо очаговых изменений на фоне однородной тени почки.

Ортостатическая экскреторная урография. У здоровых людей, находящихся в горизонтальном положении, почки при вдохе и выдохе смещаются в краниокаудальном направлении в пределах 2 см, в вертикальном же положении тела смещаемость почки достигает 4—5 см. Увеличение сменяемости почек указывает на их патологическую подвижность, тогда как ограничение их экскурсии — на наличие Рубцовых и воспалительных изменений в околопочечной клетчатке (перипаранефрит, опухоли паранефральной области и др.). Bors (1931), применяя ортостатическую экскреторную урографию, установил, что при вертикальном положении тела больного опорожнение верхних мочевых путей на стороне поражения замедлено, тогда как при горизонтальном положении верхние мочевые пути опорожняются нормально. Эти наблюдения заслуживают внимания, так как могут в трудных случаях диагностики оказать существенную помощь в установлении как стороны поражения, так и причины болей при вертикальном положении тела больного.

Непрерывная урография (Liridblom, 1949) заключается в том, что, помимо одной первой инъекции контрастного вещества и производства снимков через 5, 10, 15—20 минут, производят через 20 минут повторное вливание контрастной жидкости в вену, а если необходимо, то и третье вливание через 20 или 40 минут после второго, в тех случаях, когда не удается получить изображения мочевых путей после второй инъекции. Такого рода непрерывная урография показана в основном при гидронефрозе, при котором выделение почкой контрастной жидкости замедлено и концентрация последней весьма мала. Контрастная жидкость, поступающая в лоханку, растворяется в моче, находящейся в ней в большом количестве, в силу чего изображение теней весьма слабое. Если же повторно инъецировать внутривенно контрастное вещество, то в лоханке и мочеточнике, которые не опорожняются или опорожняются очень медленно, скапливается большое количество контрастного вещества, что и обеспечивает видимость на пленке более плотных теней.

Противопоказания. Противопоказаниями к экскреторной урографии являются: шок, коллапс; тяжелые заболевания почек, проявляющиеся значительно выраженной азотемией, глубоким нарушением концентрационной способности почек; тяжелые заболевания печени с выраженными симптомами ее функциональной недостаточности; гипертиреоидизм (базедова болезнь) и болезненные состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью организма к йоду; гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.