Заключение. 
Восстановление желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии

С 1992 по 1997 в клинике выполнено 10 операций еюногастропластики после гастрэктомии. Операции выполнялись по поводу рака желудка III стадии у 9 пациентов и у 1 пациента выполнена реконструктивная еюногастропластика по поводу демпинг-синдрома тяжелой степени после гастрэктомии.

Показанием к выполнению разработанной методики еюногастропластики являются: заболевания желудка требующие выполнения гастрэктомии у пациентов с гипермоторной дискинезией ДПК и проксимальных отделов тощей кишки.

Способ еюногастропластики заключается в следующем: после гастрэктомии в абдоминальном отделе пищевода формируется жом из мышечной оболочки. Ниже связки Трейца на 20−25 см выкраивается трансплантат тощей кишки длинной 14−16 см, с проксимальным концом которого накладывается инвагинационный эзофаго-еюноанастомоз «конец в бок». Дистальный конец тонкокишечного трансплантата анастомозируется с проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки по типу «конец в конец» двух рядным швом. Затем на 7−8 см ниже связки Трейца накладывают инвагинационный клапан. Тонкокишечную непрерывность восстанавливают анастомозом «конец в конец» .

Таким образом создается резервуар из трансплантата тощей и двенадцатиперстной кишки, так как сформированный ниже связки Трейца клапан обеспечивает замедление эвакуации из вышележащих отделов.

При выполнении операции использовали технику послойного рассечения и сшивания анастомозируемых органов. Мобилизация желудка проводилась по онкологическим принципам: единым блоком вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфоузлами (R2-R3), что позволяет достигнуть наибольшего радикализма. При определении объема операции и способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности основывались на дооперационных данных клинического, лабораторного и инструментального обследования, о распространенности опухолевого процесса и заинтересованности соседних органов, наличии патологии со стороны двенадцатиперстной кишки.

Летальных исходов во время операции и раннем послеоперационном периоде не было.

Ведение раннего послеоперационного периода включало: адекватное обезболивание, ранную двигательную активность, коррекцию водно-электролитных нарушений (инфузионная терапия), со 2-х суток после операции пациентам назначалось энтеральное питание (через микрозонд введенный в тощую кишку), декомпрессия трансплантата и ДПК, а также восстановление моторной функции трансплантата и кишечника (медикаментозная и применение АЭС — ЖКТ-З). Выполнение предложенной схемы ведения раннего послеоперационного периода у наших больных позволило улучшить течение последнего, уменьшить количество тяжелых моторно-эвакуаторных расстройств и избежать ряда опасных для жизни осложнений.

Средний койко-день после операции составил 13,9+3,2 суток. Ранние послеоперационные осложнения имели место у 2 больных, при этом отмечалось сочетание специфических и неспецифических осложнений: у обеих пациенток имело место гипотония трансплантата на фоне экссудативного левостороннего плеврита. Осложнения были купированы консервативными мероприятиями. Несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья не было ни в одном случае.

Пациентам с высоким риском развития эвентрации в послеоперационном периоде (декомпенсированный стеноз, хронические заболевания легких, гипопротеинемия, анемия) операцию заканчивали наложением швов-" амортизаторов". Осложнений связанных с наложением данных швов не было. Ни у одного больного со швами-" амортизаторами" не было эвентраций.

В сроки от 2 мес. до 2 лет после операции обследованы все оперированные. К 3 годам после операции жили 4 из 7 пациентов, таким образом 3-х летняя выживаемость составила 57,1%.

Спустя 5 лет после операции — 2 пациента. 5-летняя выживаемость составила 28,57%.

Для объективной оценки отдаленных результатов хирургического лечения, клинические данные дополнены проведением эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, сцинтиграфических, лабораторных и морфологических исследований.

В отдаленные сроки после операции (от 1 до 5 лет) проведено 30 эндоскопических исследований 10 больным. Катаральный рефлюкс-эзофагит выявлен у 1 пациента спустя 1 год после операции и в дальнейшем не обнаруживался. Явления анастомозита по прошествии 12 мес после операции не встречались ни у одного из обследованных. У 7 обследуемых картина слизистой оболочки трансплантата и ДПК оценена как нормальная, умеренная атрофия слизистой тонкокишечного трансплантата выявлена у 3 пациентов.

Результаты эндоскопических исследований показывают, что заживление по линии шва анастомоза протекает по типу первичного натяжения, без выраженных признаков анастомозита. В ближайшие сроки после операции происходит восстановление тонуса и перистальтики трансплантата и ДПК, инвагинационно-клапанный эзофагоеюноанастомоз функционально активен — обеспечивает ритмичное поступление пищи из пищевода в трансплантат, в тоже время, предупреждает заброс кишечного содержимого в пищевод и развитие рефлюкс-эзофагита.

Моторно-эвакуаторная функция вновь созданного желудка изучена у 10 больных в сроки от 14 суток до 2 лет после операции и у 3-х — через 5 лет. Всего было выполнено 40 рентгеновских исследований.

Исследование показало, что у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде (до 2-х месяцев) имеет место замедленное опорожнение трансплантата и ДПК обусловленное гипотонией, которая в свою очередь является следствием операционной травмы.

Через 6 месяцев после операции происходит восстановление тонуса и перистальтики трансплантата и ДПК. При этом не отмечается признаков дуоденостаза и ускоренного пассажа по тонкой кишке.

При рентгенологическом обследовании в отдаленные сроки после операции полное опорожнение трансплантата происходит на 60+10,1 мин. а опорожнение ДПК на 67+11,9 мин. от начала исследования. Находящийся ниже связки Трейца инвагинационный клапан осуществляет порционную и ритмичную эвакуацию контрастной массы в нижележащие отделы тощей кишки. В дистальные отделы тонкой кишки контраст поступает на 80+6,9 мин. от начала обследования. Признаков еюно-эзофагеального рефлюкса в группе обследуемых не было.

Проведенный сравнительный анализ скорости пассажа рентгеноконтрастной пищевой взвеси у пациентов с еюногастропластикой, выполненной по нашей методике, и пациентов после операции типа Roux показал, что еюногастропластика является более физиологичным методом, который в раннем и отдаленном послеоперационном периоде позволяет быстрее и лучше компенсировать моторно-эвакуаторную функции удаленного желудка, чем операция гастрэктомии по принципу Roux.

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря после гастрэктомии с еюногастропластикой и гастрэктомии по способу Roux изучалась у всех пациентов в различные сроки после операции. Использовалась стандартная методика динамической гепатобилисцинтиграфии с препаратом 99mТс — БРОМЕЗИДА. Сравнительный анализ полученных результатов показывает, что сохраненный трансдуоденальный пассаж пищи после операции еюногастропластики, особенно в отдаленном послеоперационном периоде, способствует нормализации двигательной функции желчного пузыря, в значительно меньшей степени нарушает работу единой гепато-панкреато-дуоденальной системы.

Морфологическое и морфометрическое исследование биопсийного материала слизистой пищевода, пищеводно-кишечного анастомоза и трансплантата, полученного при гастроскопии, проведенной у 10 пациентов в различные сроки после операции выявило, что в сроки от 1 до 3 мес. наблюдалось истончение слизистой оболочки пищевода до 170−190 мкм. У 2 больных, в слизистой оболочке пищевода наряду с диси паракератозом, акантозом, отмечались десквамация клеток поверхностных слоев, фиброз и склероз стромы, сочетающийся с явлениями дистрофии клеток глубоких слоев эпителия. Со стороны трансплантата морфологических изменений не отмечено. С увеличением сроков после операции происходит постепенная нормализация морфологии слизистой пищевода, эзофагоеюно-анастомоза, с явной тенденцией к полному восстановлению характерных для нее структурных элементов, а также отсутствие грубых морфологических изменений со стороны тонкокишечного трансплантата в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Влияние способа восстановления кишечной непрерывности после гастрэктомии на обменные процессы в организме изучены в обеих группах пациентов в различные сроки после операции. Результаты обследования показали, что по мере увеличения сроков после операции имеется тенденция к снижению показателей общего белка и альбуминов. При этом более выраженная диспротеинемия отмечалась у большинства пациентов с операцией типа Roux и менее выраженная после еюногастропластики. При этом, с течением времени после операции, имело место нарастание диспротеинемии в группе больных оперированных по Roux. Отмеченные различия в частоте гипопротеинемии мы относим к способу восстановления кишечной непрерывности после гастрэктомии в пользу еюногастропластики.

Исследование углеводного обмена проводилось методом пищевой нагрузки глюкозой, а также проведением пробы Штаубе-Трауготта: до операции выполнено 20 больным, в раннем послеоперационном периоде (до 1 года) 10 после первичной еюногастропластики и 10 после операции типа Roux, и, соответственно, 10 и 15 больным проводилось исследование в отдаленные сроки после операции. Исследование гликемических кривых после двойной пищевой нагрузки (проба Штаубе-Трауготта) позволило выявить достаточно высокий объем резервных возможностей и уровень компенсации у больных с еюногастропластикой в отличии от пациентов с операцией типа Roux.

Перевариваемость основных ингредиентов пищи в обеих группах больных анализировалась на основании изучения копрограмм. При этом выявлено, что после еюногастропластики содержание мышечных волокон в кале отмечалось реже чем после операции Roux. Наличие внеклеточного крахмала в испражнениях выявлено только у 1 пациента после еюногастропластики в отдаленном послеоперационном периоде. После операции Roux наличие внеи внутриклеточного крахмала имело место у 10 пациентов. Выделение нейтрального жира с испражнениями больных после операции еюногастропластики наблюдалось у 3 пациентов, после операции Roux у 11. Причем с течением времени после операции отмечалось увеличение содержания крахмала и нейтрального жира в кале у пациентов, восстановление кишечной непрерывности после гастрэктомии которым было выполнено по способу Roux.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что в разработанной методике операции заложены основы профилактики наиболее часто встречающихся постгастрорезекционных расстройств. Формирование инвагинационно-клапанного эзофагоеюноанастомоза предупреждает ретроградный заброс кишечного содержимого из ДПК и трансплантата в пищевод, а инвагинационный клапан в отводящей петле тощей кишки предотвращает беспрепятственное опорожнение «искусственного желудка», предупреждая развитие демпинг-синдрома; способствует порционной эвакуации пищевого содержимого.

Таким образом, выполнение предложенной операции позволяет предупредить развитие тяжелых форм послеоперационного рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома и значительно уменьшить количество их легких форм.

Выводы

• 1. Показанием к операции еюногастропластики после гастрэктомии с ормированием инвагинационного клапана в отводящей петле кишки является заболевания желудка требующие тотального удаления органа, при наличии гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной и проксимальных отделов тощей кишки.
• 2. Применение прецизионной технологии формирования анастомозов позволяет исключить возникновение несостоятельности швов соустьев в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки — рубцовые стриктуры анастомозов.
• 3. Инвагинационный клапан в отводящей петле тощей кишки после гастрэктомии с еюногастропластикой не препятствует естественному пассажу пищи, обеспечивает порционно-ритмическую эвакуацию из трансплантата и двенадцатиперстной кишки, компенсируя, в определенной степени, резервуарную функцию удаленного желудка.
• 4. Разработанный способ еюногастропластики позволяет исключить развитие в отдаленном послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита и уменьшить вероятность возникновения демпинг-синдрома легкой степени.
• 5. Сохранение трансдуоденального пассажа при предлагаемом способе еюногастропластики в значительно меньшей степени нарушает обменные процессы по сравнению с восстановлением желудочнокишечной непреывности после гастрэктомии по принципу Roux.

Практические рекомендации

Основная причина большинства постгастрэктомических расстройств — выключение из пассажа двенадцатиперстной кишки. Единственная мера профилактики постгастрэктомических расстройств — сохранение трансдуоденального пассажа пищи. Однако при наличии гипермоторной дискинезии ДПК и проксимальных отделов все преимущества еюнопластики нивелируются. Методом выбора в данной ситуации является еюногастропластика с формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки.

Во время операции следует придерживаться строго послойному рассечению и сшиванию анастомозируемых органов.

Конструктивные особенности способа еюногастропластики требуют постановки зонда для энтерального питания в тощую кишку и зонда для декомпрессии в трансплантат. Энтеральное питание проводится на протяжении 6 — 7 суток, декомпрессия трансплантата 5 — 6 суток.

Ведение раннего послеоперационного периода должно быть активным, в плане профилактики общехирургических расстройств — раннее вставание, антиагрегантная терапия и антибактериальная (по показаниям), раннее энтеральное питание.