Материал и методы исследования

Клиническая часть работы построена на основе инструментального и клинического обследования, а так же анализе историй болезни 10 пациентов, оперированных в клинике с 1992 по 1997 год.

9 пациентам выполнена гастрэктомия по поводу рака желудка III стадии. В 3 случаях выполнены комбинированные операции. 1 больной оперирован по поводу демпинг-синдрома тяжелой степени через 3 года после гастрэктомии по поводу тотального химического ожога желудка — выполнена реконструктивная еюнопластика (редуоденизация).

При выборе способа и объема операции учитывали: анамнез, локализацию и распространенность процесса, характер его осложнений, моторно-эвакуаторную функцию ДПК, наличие сопутствующей патологии и возраст пациентов.

Среди пациентов было 5 женщин и 5 мужчин, в возрасте — от 33 до 65 лет.

При опросе больных выявляли наличие жалоб на боли характерной локализации, иррадиации и интенсивности, расстройства питания, а также потерю веса, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.

При сборе анамнеза выясняли продолжительность заболевания, а также наличие операций по поводу заболеваний желудка и их характер. При осмотре уделяли внимание общему состоянию пациента, цвету кожных покровов и склер, весу, увеличению периферических лимфоузлов, наличию признаков патологии желудка.

Общеклинические лабораторные исследования периферической крови, мочи и кала, биохимических показателей, а также показатели имуннологического состояния пациентов, осуществляли по общепринятым методикам.

Рак тела желудка был у 5 больных, преимущественно проксимальный отдел поражен у 2, тотальное поражение отмечено у 2 пациентов.

Экзофитный рост опухоли имел место у 3, эндофитный — 5, смешанный — 1.

Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала показало следующее: аденокарцинома 7, перстевидноклеточный рак 2.

Все пациенты поступающие в клинику для оперативного лечения, в предоперационном периоде проходили коррекцию имеющихся нарушений обмена: внутривенное введение белковых препаратов, глюкозо-солевых растворов, комплекса витаминов групп В и С, по показаниям — гемотрансфузии. Предоперационная подготовка проводилась обычно в течение 7 — 10 дней. Накануне дня операции назначались седативные и десенсибилизирующие препараты.

Противопоказанием к выполнению еюногастропластики считали: возраст старше 65−70 лет, при наличии грубой сопутствующей патологии, распространенный процесс требующий выполнения комбинированной гастрэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста, наличие отдаленных метастазов, имеющиеся нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки в любой стадии, вовлечение в онкопроцесс проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки.

Операции выполнялись под эндотрахеальным, комбинированным наркозом. Доступ у всех больных — верхнесрединная лапаротомия. Во время операции использовали ранорасширители М. З. Сигала.

После вскрытия брюшной полости проводилась ревизия для определения распространенности процесса, наличия отдаленных метастазов, хронической дуоденальной непроходимости.

При мобилизации желудка обязательно выполнялась лимфаденэктомия в объеме R2-R3.

Интраоперационных осложнений и госпитальной летальности мы не имели. Осложнения после операции отмечены у 2 больных, в том числе специфические (для операции — еюногастропластики) у 2, неспецифические (общехирургические) у 2.

В сроки от 3 мес. до 3 лет после операции обследовано 10 пациентов.

Лабораторные методы исследования после операции включали в себя:

• — общеклинические анализы крови и мочи;
• — углеводный обмен — исследование гликемической кривой после двойной пищевой нагрузки глюкозой (проба Штауба-Трауготта). При этом выделяли 4 типа гликемических кривых [Ганичкин А.М.1973]:
  • 1) одновершинная кривая, когда в ответ на вторую дозу глюкозы уровень сахара в крови не повышается;

двухвершинная с преобладанием высоты первого «пика» ;

двухвершинная с равной высотой подъема;

двухвершинная с преобладанием второго «пика» .

Положительными считали 1 и 2 кривые (проба Штауба-Трауготта положительная), что говорит об удовлетворительной функции инсулярного аппарата. Недостаточность инкреторной функции поджелудочной железы выражается 3 и 4 кривой (отрицательная проба Штауба-Трауготта).

• — белковый обмен — определение общего белка крови, белковых фракций унифицированным методом. Для определения исходного дооперационного уровня определялось количественное содержание белка плазмы до операции и в сроки от 3 месяцев до 3 лет после нее;
• — изучение перевариваемости основных ингредиентов пищи проводилось после предварительного трехдневного содержания больных на диете Шмидта в модификации И.А.Алексеева-Беркмана (1954). При этом определялось содержание остатков мяса, вид и присутствие которых дает представление о степени перевариваемости белков; содержание нейтрального жира, жирных кислот и мыл, характеризующих перевариваемость жира; по присутствию в испражнениях внеклеточного крахмала судили о перевариваемости углеводов;

Инструментальные методы исследования:

• — сцинтиграфическое исследование: мы использовали стандартную методику динамической гепатобилисцинтиграфии с препаратом 99mТс — БРОМЕЗИДА: внутривенно вводилось 30−40 МБк (0,75−1,0 mKu) радиофармпрепарата (РФП). Запись велась в положении пациента лежа на спине в течение 64 мин. в память компьютера (матрица 64×64). Желчегонный завтрак давался на 30 мин. На 61 мин. перорально давалось 200,0 воды, что позволяло отдифференцировать заброс РФП из ДПК в вышележащие отделы от активности в петлях кишечника. По окончании записи для уточнения границ верхних отделов желудочно-кишечного тракта давалось 6−8 МБк (250−300 mkKu) 99mTc — БРОМЕЗИДЫ в 100,0 воды перорально. Оценка функции гепатобилиарной системы производилась по стандартным показателям, определяемым по кривым «активность-время» с зон печени, желчного пузыря, петли ДПК и фона. Перистальтика ДПК оценивалась при визуальном анализе изображений и по кривой «активность-время». Наличие или отсутствие рефлюксов из ДПК определялось при визуальном анализе изображений.
• — рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате EDR-750 имеющего трубку DR-154. Исследование проводилось натощак. В качестве контрастного вещества применялась водная взвесь сернокислого бария. После обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости в вертикальном положении пациенту предлагалось принять глоток бариевой взвеси, по мере продвижения последней оценивали состояние пищевода, пищеводно-кардиального перехода. Затем, в косых проекциях исследовали пищевод, при этом пациент принимал большие глотки бария. После приема оставшейся бариевой взвеси (150−200,0) изучали состояние слизистой пищевода и трансплантата. При этом оценивали следующие параметры: размеры, форму и перистальтику трансплантата, характер содержимого, эзофагоеюноанастомоз, протяженность еюнотрансплантата, его форму и размеры, состояние складок, наличие газового пузыря, состояние еюнодуоденоанастомоза, периодичность и ритмичность его раскрытия, время первичной эвакуации, перистальтика и тонус трансплантата, перистальтика ДПК, наличие рефлюкса стоя, лежа и в положении Тренделенбурга, время пассажа бария по кишечнику через 1,2,6 и 24 часа. Ряд исследований записывался на видеопленку (VHS-C) с последующим детальным просмотром.
• — моторно-эвакуаторную функцию трансплантата и кишечника исследовали с использованием рентгеноконтрастной пищевой смеси состоящей из масла, яйца, сахара, молока и 150 мл водной взвеси сернокислого бария. Смесь употребляется для исследования в теплом виде и тщательно перемешенной. После приема смеси выполняется серия рентгенограмм через 5, 15, 30, 60, 90, 120 мин, 6, 24 часа. Во время первых 120 мин исследования пациенты не принимали пищу и воду, так же не разрешалось ложиться [Панцырев Ю.М.1973].
• — эндоскопическое исследование проводилось фиброгастроскопами фирмы «Olympus» Q и Q-2, D-4 в эндоскопическом отделении в положении пациента на боку с приподнятым головным концом стола. Премедикация проводилась 1,0 0,1% раствора сернокислого атропина. Местная анестезия глотки выполнялась орошением 2% раствора дикаина. Во время исследования тщательно осматривали пищевод, трансплантат, двенадцатиперстную кишку. Визуально оценивали состояние слизистой. Биопсия выполнялась из стандартных точек (нижняя треть пищевода, середина трансплантата, область еюнодуоденоанастомоза). Тщательно изучалась функция анастомозов.

Морфологическое изучение слизистой трансплантата, пищевода и зоны еюнодуоденоанастомоза выполнено у 7 больных в разные сроки после операции. Всего получено 30 препаратов. Взятые кусочки слизистой фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и после соответствующей обработки заливались в парафин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. В качестве контрольной группы взято 30 пациентов оперированных в клинике с 1990 по 1997 г. по поводу рака желудка III стадии, восстановление кишечной непрерывности у которых было выполнено по способу Roux. Среди пациентов контрольной группы было 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 39 до 69 лет.

По распространенности процесса в данной группе: рак тела желудка был у 15 больных, проксимальный отдел поражен у 7, тотальное поражение отмечено у 8 пациентов.

Экзофитный рост опухоли имел место у 15, эндофитный — 10, смешанный — 5.

При гистологическом исследовании операционного материала аденокарцинома 20, недифференцированный рак 5, прочие 5.

Все пациенты контрольной группы проходили аналогичные обследования по методикам описанным выше.

Фактические данные обработаны методами математической статистики для малых выборок на ПЭВМ:

• — метод сравнения средних;
• — метод сравнения дисперсий;
• — проверка гипотез по критерию «хи-квадрат» [.].