Физическая реабилитация после травм мениска

Реабилитация-это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Цель реабилитации — эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личности свойств человека. В современное понятие реабилитации входят бисоциальные закономерности восстановления здоровья и трудоспособности больных и инвалидов в комплексе с социальными и экономическими условиями, их определяющими. Эта проблема решается с помощью подхода, который предусматривает комплексную оценку биологического, личностного и социального аспектов решения основной проблемы. Объектом реабилитационного процесса является больной человек. Реабилитационный процесс проходит три стадии.

I — восстановительное лечение. 12].

II — стадия ресоциализации, с восстановлением обычных видов жизнедеятельности, а также социальных навыков.

III — возвращение реабилитанта в обычные условия жизни.

Основные принципы реабилитации представляют: раннее начало, преемственность, этапность, индивидуальный подход, комплексность проводимых мероприятий. Воздействие на организм человека социальных, экологических, медицинских факторов. К ним относятся:

• · недостаточное, неполноценное питание;
• · загрязнение атмосферы и окружающей среды техническими факторами;
• · неоправданное применение алкоголя, наркотиков, курения;
• · неоправданное применение лекарственных средств;
• · стрессовые состояния.

Все вышеперечисленные факторы учитываются при проведении реабилитационных мероприятий. Основой проведения реабилитационных мероприятий является учет как индивидуальных особенностей реабилитируемого, так и его социального статуса, выраженности нарушения жизнедеятельности и трудоспособности.

Восстановительные мероприятия должны осуществляться с учетом всего комплекса факторов: биологических, личностных, профессиональных и социальных, — применительно к роли и месту человека в окружающей среде.

Реабилитация стала одной из социальных проблем, к которой привлечены не только врачи различных специальностей, но и психологи, педагоги, юристы, социологи.

Реабилитация продолжает лечение и предшествует диспансеризации и вторичной профилактике. Реабилитация начинается сразу после постановки диагноза, часто реабилитационные мероприятия начинаются в реанимационных отделениях сразу после проведения операции.

Физическая реабилитация — составная часть медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, система мероприятий по восстановлению или компенсации физических возможностей и интеллектуальных способностей, повышению функционального состояния организма, улучшению физических качеств, психоэмоциональной устойчивости и адаптационных резервов организма человека средствами и методами физической культуры, элементов спорта и спортивной подготовки, массажа, физиотерапии и природных факторов (В. Г. Дмитриев). Или короче: физическая реабилитация — это составная часть медицинской и социально-трудовой реабилитации, использующая средства и методы физической культуры, массаж и физические факторы. Физическую реабилитацию следует рассматривать как лечебно-педагогический и воспитательный процесс или, правильнее сказать, образовательный процесс. Основным средством физической реабилитации являются физические упражнения и элементы спорта, а применение их — всегда педагогический, образовательный процесс. Качество его зависит от того, насколько методист овладел педагогическим мастерством и знаниями. Поэтому все законы и правила общей педагогики, а также теории и методики физической культуры чрезвычайно важны в деятельности реабилитатора (реабилитолога) — специалиста по физической реабилитации. Он должен быть прежде всего хорошим педагогом — специалистом по физическому образованию, физической культуре и в то же время обладать глубокими знаниями сущности патологических процессов и болезней, с которыми ему приходится встречаться у своих пациентов. 12].

Средства физической реабилитации

К средствам реабилитации относятся ЛФК (кинезо-терапия), физиотерапия, массаж, трудотерапия, курортно-санаторное лечение, музыкотерапия, фитотерапия, аэротерапия, хореотерапия. Ведущее место среди средств физической реабилитации отводится физическим упражнениям, так как двигательная активность — важнейшее условие формирования здорового образа жизни, основа правильного построения медицинской реабилитации. Средства физической реабилитации можно подразделить на активные, пассивные и психорегулирующие. К активным средствам относятся все формы лечебной физической культуры: разнообразные физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения и виды спорта, работа на тренажерах, хореотера-пия, трудотерапия и др.; к пассивным — массаж, мануальная терапия, физиотерапия, естественные и преформированные природные факторы; к психорегулирующим — аутогенная тренировка, мышечная релаксация и др. 8].

Физические упражнения дают положительный эффект в реабилитации, когда они, во-первых, адекватны возможностям больного или инвалида, а во-вторых, оказывают тренирующее действие и повышают адаптационные возможности, при условии, что методист знает и учитывает ряд методических правил и принципов физической тренировки. 7].

Суть тренировки в многократной, систематически повторяющейся и постепенно повышающейся физической нагрузке, которая вызывает в организме человека положительные функциональные, а порой и структурные изменения. В результате тренировки механизмы регуляции нормализуются, совершенствуются, повышая адаптационные возможности организма больного к динамически изменяющимся условиям среды. С одной стороны, оформляются и укрепляются новые или совершенствуются уже существующие двигательные навыки, с другой — развиваются и совершенствуются различные физические качества (сила, выносливость, быстрота, гибкость, ловкость, и др.), которые определяют физическую работоспособность организма. Никакие другие средства и методы реабилитации не в состоянии заменить физические упражнения. Только в результате их воздействия мы в состоянии восстановить и совершенствовать физическую работоспособность больного, которая, как правило, заметно снижается при патологических процессах. 6].

Физиотерапевтические методы лечения являются эффективными при травмах и заболеваниях коленного сустава.

Физиотерапия (ФТ) — применение физических факторов с лечебно-профилактической целью, состоит из общей и частной ФТ. Задачей общей ФТ является изучение особенностей физических факторов и механизма их действия на организм в норме и при патологических состояниях. Использование физических факторов при конкретных патологических состояниях, заболеваниях составляет предмет частной, или клинической, ФТ. 10].

В практике хороший эффект дает применение синусоидального модулированного или диадинамического тока.

В настоящее время применяется следующая методика:

• · Электроды, каждый размером 5X8 cм. при согнутом под углом 90° коленном суставе накладывают выше и ниже сустава.
• · Электроды размером 14×18 см накладывают на наружную и внутреннюю поверхности коленного сустава.

В обоих случаях катод располагают на болевом участке. При возникновении болей с обеих сторон в середине процедуры полярность, электрода меняют на обратную. Вид тока — синусоидальный модулированный, частота модуляции 100 — 30 Гц, глубина 50 — 100%, ПН (чередование посылок модулированных колебаний с немодулированными), III род работы и ПЧ (IV род работы, длительность посылок по 2 — 4 с) по 3 — 5 мин. Или диадинамический — двухтактный волновой, модулированный короткими и длинными периодами по 2 — 3 мин. Сила тока определяется субъективно — по наступлению четко выраженных, но безболезненных ощущений вибрации. Курс лечения 10 — 12 процедур проводится обычно ежедневно, но можно и через день, аппаратами «Амплипульс-ЗТ», «Амплипульс-4», СНИМ-1, Тонус-1, Стимул-02.

Для противодействия развитию дистрофических изменений в коленном суставе успешно применяется ультразвук в постоянном режиме по лабильной методике: интенсивность звука 0,5 — 0,8 Вт/см2, продолжительность процедуры 6 — 10 мин, курс лечения 10 — 12 процедур ежедневно. Выраженный положительный эффект можно получить при использовании с ультразвуком рассасывающих мазей: хирудоида, гепоронда, венорутона.

Болевые проявления снимаются проведением новокаин-электрофореза в область коленного сустава. Для этой цели используются аппараты АГН-1, «Поток-1».

Хороший результат дает лечение переменным магнитным полем высокой частоты (индуктотермия) и применение переменного электрического поля ультравысокой частоты (УВЧ-терапия).

В ряде случаев положительный эффект получается при курсе лечения иглоукалыванием. Лечение барокамерой локального давления (барокамера Кравченко) не всегда бывает эффективно, но в некоторых случаях оно приносит положительный результат.

При деформирующем артрозе широко используется парафинолечение и озокеритолечение. 15].

М, а с с, а ж — это механическое, дозированное воздействие на тело человека руками массажиста или специальными аппаратами в целях лечения, оздоровления, профилактики заболевания.

Различают виды массажа:

• -спортивный,
• -лечебный,
• -гигиенический,
• -косметический.

В каждом из видов массажа можно применять самомассаж.

Спортивный массаж применяют у спортсменов в целях поддержания хорошей спортивнбй формы, ускорения восстановительных процессов после интенсивных тренировочных и соревновательных нагрузок, для повышения спортивной работоспособности и соответственно достижения высоких результатов.

Лечебный массаж в сочетании с лечебной физкультурой широко применяется в больницах, поликлиниках, санаториях, врачебно-физкультурных диспансерах и оздоровительных центрах. Массаж может являться также самостоятельным методом профилактики, лечения и реабилитации.

При лечении используют большое количество разнообразных приемов массажа. Основными являются: поглаживание, растирание, разминание и вибрация. Каждый из этих приемов имеет разновидности, вспомогательные приемы. Различают, общий и местный массаж. При общем массаже массируют все тело. Местный массаж — это воздействие на какие-либо части тела (спина, живот, рука, нога).

Сегментарно-рефлекторный массаж. Действие этого вида массажа, как и ряда других физических факторов, основано на том, что любое заболевание не является только местным, а вызывает изменения рефлекторного характера в сегментарно-связанных образованиях, которые иннервируются из тех же сегментов спинного мозга. Такие рефлекторные изменения возникают в коже, мышцах, соединительной ткани и они в свою очередь влияют на первичный очаг.

Массаж этих зон способствует уменьшению патологических изменений в органе. На коже при заболеваниях возникают зоны повышенной чувствительности, в связи с тем, что болевые импульсы от внутренних органов через симпатический отдел вегетативной нервной системы поступают в мозг и возбуждают чувствительные клетки соответствующего сегмента. При этом возникает боль в зоне повышенной чувствительности, не совпадающей с локализацией патологического очага.

Существуют сложные рефлекторные связи внутренних органов между собой и с разными системами организма. Висцеромоторные рефлексы при заболеваниях внутренних органов проявляются изменением тонуса мышц и их болезненностью. При заболевании органов пищеварения появляются измененная чувствительность и повышение тонуса мышц воротниковой зоны. Висцеро-висцеральные рефлексы отражают изменения в одном внутреннем органе, при патологии — в другом. На этом основано применение сегментарно-рефлекторного массажа некоторых областей тела.

Пояснично-крестцовая область — это ягодицы, нижняя часть живота, верхняя треть передней части бедер. Иннервируется из нижнегрудных (ДХ-ДХII), поясничных и крестцовых сегментов (LI-SY) епинного мозга. Массаж пояснично-крестцовой области показан при остеохондрозе с радикулярным болевым синдромом, сосудистых заболеваниях и травмах нижних конечностей, для улучшения функций половых желез.

Анатомо-физиологические основы массажа Все мышцы парные, кроме мышц рта, сфинктеров прямой кишки и мочеиспускательного канала. По выполняемым функциям мышцы делят на антагонисты и синергисты.

Антагонисты — это мышцы, действующие в сторону, противоположную действию другой группы мышц, например сгибатели кисти являются антагонистами разгибателей кисти и наоборот.

Во время массажа на тело человека наносятся механические раздражения. При этом возбуждаются заложенные в тканях механорецепторы, и в них происходит преобразование энергии механических раздражений в нервные импульсы, которые по нервным путям поступают в ЦНС. Механорецепторы имеют форму волосков, спиралей, сплетений, пластинок. Механорецепторы расположены во всех органах и тканях. В коже кожные рецепторы воспринимают раздражения от прикосновения, давления, удара; рецепторы, расположенные в суставах, сухожилиях, воспринимают сигналы о состоянии глубокой (проприоцептивной) чувствительности; интерорецепторы воспринимают сигналы от внутренних органрв; в стенках сосудов заложены барорецепторы. Во внутренних органах: пищеводе, желудке, кишках, желчном и мочевом пузыре и всех других имеются также другие механорецепторы, в которых возникает возбуждение при расслаблении гладких мышц и связок этих органов.

Техника массажа В практике массажа принята классификация приемов, предложенная И. 3. Заблудовским и дополненная А. Ф. Вербовым (1941). В классификации выделены четыре основных приема: поглаживание, растирание, разминание, вибрация и их разновидности или вспомогательные приемы, повторяющие основной прием в различных модификациях.

Поглаживание Поглаживание — массирующая рука скользит по коже и, не сдвигая ее в складки, производит различной степени давление на подлежащие ткани. Различают плоскостное и обхватывающее поглаживание. При плоскостном поглаживании кисть выпрямлена, пальцы сомкнуты и находятся в одной плоскости. При обхватывающем поглаживании большой палец отведен, и кисть обхватывает массируемый участок. Поглаживание может быть поверхностным, осуществляемым без усилия, и глубоким, с энергичным давлением на ткани.

Поверхностное поглаживание усиливает процессы торможения, действует успокаивающе на ЦНС, расслабляет мышцы, улучшает кровообращение в коже. Глубокое поглаживание способствует оттоку лимфы и венозной крови, удалению из тканей продуктов распада, уменьшает отеки. Поглаживание производят продольно, поперечно, зигзагообразно, кругообразно, спиралевидно.

Глубокое поглаживание проводят по ходу лимфатических сосудов только по направлению к лимфатическим узлам. Поглаживание осуществляют ладонной поверхностью кисти, тыльной, опорной, боковыми ее поверхностями, одним, двумя или несколькими пальцами. Поглаживание чаще всего выполняют двумя руками, кисти двигаются параллельно или последовательно — одна за другой. Для усиления действия одну кисть накладывают на другую — «отягощенная кисть». Поглаживание можно проводить непрерывно, что усиливает тормозные процессы в ЦНС. Прерывистое поглаживание (ритмичные прерывистые движения) возбуждают ЦНС. Разновидности (вспомогательные приемы) поглаживания:

щипцеобразное, граблеобразное, гребнеобразное, крестообразное глажение.

Растирание При растирании рука обхватывает массируемый участок и не скользит по коже, а производит смещение подлежащих тканей, при этом кожа сдвигается в складки. Растирание производят как по ходу лимфатических и кровенос ных сосудов, так и против тока лимфы и крови. Растирание размягчает рубцовую ткань, увеличивает приток крови, уменьшает боли, растягивает ткани.

Растирание выполняют ладонной поверхностью концевой фаланги одного пальца — большого, указательного или среднего, подушечками II-V пальцев. При растирании указательным или средним пальцем кисть опирается на I палец; при растирании I пальцем остальные служат опорой, Можно растирать кистью. Направление движений при растирании зависит от формы суставов, строения мышц, состояния рубцов, контрактур. Растирание осуществляют одной или двумя руками, одна рука может отягощать пальцы другой. Пальцами растирают волосистую часть головы, суставы, сухожилия, кисти, стопы, межреберья, спину. Крупные суставы — коленный, плечевой, тазобедренный растирают локтевым краем кисти. Ягодицы, спину, бедра, живот растирают ладонью или опорной ее частью.

Растирание применяют при заболеваниях суставов, контрактурах, рубцах, спайках.

Выполняют прием одной, или двумя руками раздельно — руки движутся параллельно в противоположных направлениях; совместно «отягощенной кистью» — одна рука положена на другую; движения могут быть кругообразными, циркулярными (спиралевидными) или зигзагообразными.

Разновидности приема:

штрихование, строгание, пиление, граблеобразное растирание, гребнеобразное растирание, щипцеобразное растирание.

Растирание снижает рефлекторную возбудимость мышц при спастических параличах, парезах, вызывает повышение кожной температуры с ощущением тепла, расслабляет мышцы. Весьма эффективно растирание при заболеваниях суставов, травмах, остеохондрозах позвоночника.

Разминание Разминание — массируемую мышцу захватывают, приподнимают и оттягивают, сдавливают и как бы отжимают. Различают прерывистое и непрерывистое разминание, а также разминание в продольном и поперечном направлениях. Продольное разминание выполняют одной или двумя руками, поперечное — двумя руками.

Продольное разминание Продольное разминание производят по ходу мышечных волокон от сухожилия, с которого начинается мышца (головка), до места прикрепления сухожилия; выпрямленные пальцы при отведенном большом пальце накладывают на массируемую область так, чтобы большой палец лежал по одну сторону, а остальные пальцы — по другую, плотно охватывая мышцу; затем приподнимают мышцу, оттягивая ее 0 т кости и не выпуская из рук, поступательными, отжимающими движениями производят ее разминание. Применяют прием на конечностях, трапециевидной и широчайшей мышцах спины, большой грудной, ягодичных и др. Проводят до 40−50 разминаний в минуту. При прерывистом разминании рука массажиста продвигается скачкообразно.

Поперечное разминание При поперечном разминании мышцу захватывают поперек Обеими руками, оттягивают кверху, сдавливают и отжимают одной рукой по направлению от себя, а другой — к себе; затем рука, отжимавшая мышцу от себя, производит движение к себе, а другая — от себя. Совершая, таким образом, в два такта разминание, руки массажиста медленно передвигаются по всей массируемой мышце. Прием применяют на конечностях, спине.

Разновидности приема разминания:

валяние, накатывание, сдвигание, растяжение, надавливание, гребнеобразное разминание, щипцеобразное разминание, подергивание, сжатие.

Вибрация Вибрация — это приемы массажа, приводящие массируемые ткани в колебательные движения с различной скоростью и амплитудой. Эти колебания распространяются вглубь организма и вызывают вибрацию внутренних органов, сосудов, нервов. Различают непрерывистую и прерывистую вибрации.

Непрерывистая вибрация При непрерывистой вибрации телу больного сообщают колебательные (дрожательные) движения, во время которых рука массажиста, надавливая на ткани, не отрывается от массируемого участка. Выполняется подушечками одного (точечный массаж), двух или всеми пальцами, ладонной или тыльной поверхностями выпрямленных пальцев, ладонью, кулаком. Во время вибрации производят давление, которое к концу приема уменьшают. После вибрации обязательна пауза 3−5 с в виде поглаживания. Применяют в местах выхода периферичеcкoro нерва на поверхность кожи, по ходу нервных створов, на месте перелома, при парезах, параличах. При легких (вибрациях наступает расслабление мышц. Сильные вибрации стимулируют мышцы. К непрерывистой вибрации относят:

потряхивание, сотрясение, встряхивание;

Прерывистая вибрация По тканям наносят одиночные, ритмично следующие друг за другом удары; после каждого удара рука отходит от массируемой области. К приемам прерывистой вибрации относят:

пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание.

Массаж нижних конечностей, А н, а т о м о — т о п о г р, а ф и ч е с к и е данные. Пояс нижней конечности или тазовый пояс состоит из копчиковой, крестцовой и двух тазовых костей. К костям свободной нижней конечности относятся бедренная кость, кости голени (болынеберцовая и малоберцовая), стопа. Лимфа из нижних конечностей направляется к двум узлам — в области паха и промежности. Из ягодичной области и верхней половины внутренних частей бедер лимфа направляется к паховым узлам. Кровеносные сосуды идут от общей подвздошной артерии. На передней поверхности бедра при развитой мускулатуре хорошо контурируются поверхностно расположенные мышцы: мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, портняжная, четырехглавая, а на внутренней поверхности — мышцы, приводящие бедро. В этой области проходят крупные сосуды — бедренные артерия и вена, большая подкожная вена, впадающая в бедренную вену. Вблизи бедренной артерии проходит бедренный нерв, иннервирующий мышцы передней поверхности бедра. На задней поверхности бедра расположены двуглавая, полуперепончатая, полусухожильная мышцы. Между этими мышцами проходит седалищный нерв, который в подколенной ямке делится на кожные ветви: болыпеберцовый и малоберцовый нервы. В области коленного сустава много синовиальных (слизистых) сумок, в подколенной ямке находится сосудисто-нервный пучок. На голени сзади расположена икроножная мышца, ее мощное пяточное сухожилие прикреплено к бугру пяточной кости. На передней поверхности голени расположены: передняя большеберцовая мышца (разгибатель стопы), длинный разгибатель пальцев (II-V пальцы), длинный разгибатель большого пальца стопы, снаружи голени — длинная и короткая малоберцовые мышцы.

П о л о ж е н и е больного во время массажа: лежа, придавая конечности среднее физиологическое положение.

Т е х н и к, а массажа. В соответствии с показаниями массаж нижней конечности проводят как общий, так и по сегментам.

Массаж стопы Приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания воздействуют от пальцев стопы, по тыльной поверхности стопы через голеностопный сустав по передней поверхности голени к подколенным лимфатическим узлам. Затем применяют щипцеобразное поглаживание наружного и внутреннего краев стопы, поглаживание голеностопного сустава в циркулярном направлении, глубокое поглаживание межкостных мышц. На подошве применяют поглаживание опорной частью кисти и гребнеобразный прием.

Растирание проводят концами пальцев на тыле стопы, пальцах, межкостных мышцах, в области лодыжек и пяточного сухожилия; на подошве применяют растирание опорной частью кисти, гребнеобразное и штрихование межкостных мышц и сухожилий. Разминают щипцеобразным приемом края стопы, возвышения I и V пальцев; из приемов вибрации применяют пунктирование и поколачивание пальцев, встряхивание, похлопывание стопы, стегание. Активные и пассивные движения в суставах пальцев.

Массаж голеностопного сустава Начинают с обхватывающего поверхностного и глубокого поглаживания всего сустава в продольном направлении, затем в области лодыжек в круговом направлении, щипцеобразно массируют пяточное сухожилие.

Растирают концами пальцев циркулярно, по обе стороны пяточного сухожилия — штрихуют. Применяют движения в суставе по всем направлениям.

Массаж голени Вначале применяют общий массаж приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания боковых и задней поверхности голени в направлении от стопы к подколенным лимфатическим узлам. Применяют крестообразное и гребнеобразное поглаживание, глубокое обхватывающее, щипцеобразное для пяточного сухожилия, глубокое поглаживание пальцами передней большеберцовой мышцы и обхватывающее для коленного сустава.

Растирают по передней поверхности концами пальцев циркулярно, на наружной и задней поверхности — опорной частью кисти. Также применяют пиление, в продольном направлении, строгание, пересекание. Разминание проводят щипцеобразно продольно в направлении от голеностопного сустава к подколенной ямке, а также опорной частью кисти.

На задней поверхности разминают в продольном и поперечном направлениях, применяют валяние, сжатие, растяжение. Применяют вибрацию: потряхивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание, встряхивание.

Массаж коленного сустава Применяют плоскостное поглаживание передней и боковых поверхностей, обхватывающее и щипцеобразное поглаживания в направлении подколенной ямки. Растирают сухожилия двуглавой мышцы бедра; массируют подушечками пальцев в продольном, поперечном, циркулярном направлениях боковые связки, надколенную чашечку, сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Растирают боковые поверхности сустава; на коленной чашечке применяют растирание локтевым краем кисти концами пальцев, сдвигая ее вверх, вниз, в стороны. При согнутом колене массируют суставную щель с внутренней стороны.

Массаж бедра Применяют плоскостное и обхватывающее поглаживание обеими руками в направлении к паху. Щипцеобразное поглаживание и поглаживание опорной частью кисти сухожилий двуглавой и трехглавой мышц; крестообразное, гребнеобразное, граблеобразное поглаживание бедра. Растирают концами пальцев сухожилия, гребни подвздошных костей, используя пиление, пересекание, строгание. Раздельно растирают мышцы передней, внутренней, наружной и задней поверхности. Применяют разминание в продольном и поперечном направлениях, сжатие, надавливание, сдвигание, растяжение, подергивание, валяние. Вибрация: потряхивание, пунктирование, поколачивание пальцами и кулаком, похлопывание, рубление, стегание.

Массаж ягодичных мышц Поглаживание ведут от копчика и гребней подвздошной кости в направлении паховых лимфатических узлов приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания и опорной частью кисти. Растирают в направлении к большому вертелу. Разминают и применяют вибрацию: потряхивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание.

Массаж тазобедренного сустава Применяют поглаживание, разминание ягодиц и верхней части бедра.

Массаж нервных стволов Седалищный нерв проецируется на поверхности кожи от области седалищного бугра далее по задней поверхности бедра до середины подколенной ямки. Бедренный нерв на внутренней поверхности бедра и под паховой складкой. Малоберцовый нерв у головки малоберцовой кости. На областях проекции нервов применяют различные приемы поглаживания, растирания и вибрации. Целесообразно массировать одновременно сегментарно-рефлекторные зоны паравертебрально в области ДX-ДXII, LI-SIII-SIV.