История жизни. 
Сахарный диабет 1 тип, хронический панкреатит, алкогольный токсический гепатит

Родился в 1976 году в г. Обнинске в семье со средним достатком, второй ребенок. Успешно закончил среднюю школу и профессионально-техническое училище. Служил в армии. Начал работать с 19 лет. Работал в ЧОП охранником, был уволен 4 года назад. В настоящий момент не работает.

Женат, один ребёнок — сын, проживают в 2-х комнатной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Спортом не занимается.

Курит с 16 лет, около 1 пачки сигарет в день.

Алкоголь употребляет часто, с периодичностью в 1−2 недели до 0,5 литра водки в день.

Из перенесенных заболеваний указывает на простудные заболевания. Из них наиболее часто — острый бронхит, ОРЗ, ангина. Тиф, ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает.

Наследственных заболеваний не наблюдалось.

Гемотрансфузии: больному ранее кровь не переливалась Аллергических реакций не отмечалось.

Страховой анамнез: страховой полис серия 7 216 707 номер 3 572 281, выдан ОАО «МАКС М» Калужский филиал.

Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр:

Общее состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Тип телосложения нормостенический. Рост 190. Вес 67 кг. Индекс массы тела = 18, 56 (нижняя граница нормы). Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела 36,8С. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, с множеством татуировок. Пигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых и трофических изменений, кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. Отмечается сухость кожи и выраженное шелушение в области живота и поясницы, тургор снижен. Оволоснение по мужскому типу.

Ногти правильной формы, желтоватые, ломкие.

Видимые слизистые розовые, высыпаний нет.

Подкожно — жировая клетчатка развита слабо, толщина складки в подключичной области 0.5 см, отеков и болезненности нет.

Лимфатические узлы не видны при осмотре, затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенныене пальпируются.

Зев чистый, розовый, отечности и налета нет. Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки.

Развитие мышечной системы слабое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц в норме.

Кости: деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлость и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система органов дыхания.

Нос правильной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого нет.

Гортань: нормальной формы, дыхание в гортани не затруднено. Голос громкий, чистый. При ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Нади подключичные ямки втянуты, одинаково выражены слева и справа. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания — 19 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании — 95 см. Окружность грудной клетки при max вдохе — 98 см., при max выдохе — 93 см. Экскурсия грудной клетки 5 см.

Пальпация:

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия

Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см).

Высота стояния верхушек 3 см над ключицей 4 см над ключицей.

Ширина полей Кренига 5 см.

Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое.

Парастернальная V межреберье ;

Среднеключичная VI межреберье ;

Переднеаксилярная VII межреберье VII межреберье.

Среднеаксилярная VIII межреберье VIII межреберье.

Заднеаксилярная IX межреберье IX межреберье.

Лопаточная X межреберье X межреберье.

Паравертебральная Отросток XI грудного позвонка Отросток XI грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижних краев легких:

Аускультация легких.

Над всей поверхностью лёгких с обеих сторон выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками одинакова.

Система органов кровообращения.

Осмотр шеи: Патологических изменений наружных яремных вен и сонных артерий нет. Отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Осмотр области сердца:

Грудная клетка в области сердца не изменена. Выпячиваний и видимых пульсаций нет. Верхушечный толчок невидимый.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия:

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Конфигурация сердца: не изменена.

Поперечник относительной тупости сердца — 3+8=11 см.

Поперечник абсолютной тупости сердца — 5,5 см.

Аускультация:

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений — 72 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой — 74 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление 125/85 мм рт.ст.

При осмотре, пальпации, аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

Осмотр:

Полость рта:

Язык розовый, сухой, обложен бело-жёлтым налётом. Зубы кариозно изменены. Запах изо рта неприятный.

Живот:

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка — 68 см. Мышцы передней брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Перкуссия:

При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.

Пальпация:

Ориентировочная поверхностная пальпация: отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области и в проекции поджелудочной железы, болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара, болезненность в точке Джардена, болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Отмечается положительный «симптом поворота», положительный «френикус-симптом» слева, положительный симптом Кача. Поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо) грыжевых выпячиваний не отмечается.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка слабоболезненна. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр:

Ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье не наблюдается.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

v по правой срединно-ключичной линии — на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

v по правой срединно-ключичной линии — на 2 см ниже правой реберной дуги;

v по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка;

v по левой реберной дуге — ниже уровня VII ребра на 2 см по левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

• · по правой срединно-ключичной линии — 11 см;
• · по передней срединной линии — 10 см;
• · по левой реберной дуге — 9 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Размеры печени по методу Образцова — Стражеско:

По правой передней подмышечной линии — 13 см;

По правой срединно — ключичной линии — 12 см;

По правой окологрудинной линии — 11 см;

По передней срединной линии — 10 см;

По левой реберной дуге — 9 см .

Пальпация:

Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги, при пальпации нижний край острый, неоднородно уплотнённой консистенции, поверхность преимущественно гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского — Мюсси — отрицательные.

Аускультация:

В области правого подреберья шума трения брюшины не наблюдается.

Селезенка.

Осмотр:

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья не наблюдается, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Перкуторно границы селезенки: длинник по 10 ребру — 8 см, поперечник (верхняя в 9межреберье и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии) — 6 см.

Пальпация:

Селезенка пальпируется в левом подреберье, не увеличена, безболезненна.

Аускультация:

В области левого подреберья шума трения брюшины не наблюдается.

Поджелудочная железа.

При пальпации увеличенна, уплотнения не выявлено, отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области и в проекции поджелудочной железы, болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара, болезненность в точке Джардена, болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей.

Система органов мочеотделения.

Осмотр:

Припухлостей, отёков, покраснений в поясничной области нет. Выпячиваний над лобком не выявлено.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Перкуссия:

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальма нет. Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Перешеек не пальпируется.

Неврологический статус.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, контактен. Восприятие не нарушено. Внимание ослаблено, отмечает ухудшение запоминания и концентрации внимания. Поведение адекватное.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.