История жизни. (Anamnesis vitae)

Родился в Чувашии в Цивильском районе. Роды проходили нормально, без патологии. Является вторым ребёнком в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование высшее. Работал учителем физкультуры, парторгом в сельсовете.

Семейно-половой анамнез:

Женат, 2 детей.

Питание: избыточное, разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания:

детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина). Инсульт в 2012 г., эпилепсия с 2009 г. (со слов — с 2012 г. приступов не было). Перенесение желтухи, венерических заболеваний больной отрицает Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отрицает.

Наследственность:

Не отягощена.

Гемотрансфузионный анамнез:

Проведение переливаний крови и ее компонентов отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

За последние 3 месяца в контакте с инфекционными больным не был.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя — категорически отрицает.

Настоящее состояние больного.(Status praesents)

Общий осмотр.

При общем осмотре больного состояние тяжелое, больной в сознании, положение активное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию. Видимые травматические повреждения не выявлены.

Кожные покровы бледного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не пальпируются и безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Система органов дыхания.

При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.

При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких жесткое. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.

Отмечается расширение левой границы сердца влево.

При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 70 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит снижен.

При осмотре — живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют.

При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.

Не пальпируется селезенка.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа.

Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.

При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Система органов мочевыделения.

При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.

При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено.

Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Неврологический статус.

В сознании, продуктивный контакт с больным невозможен. Когнитивно снижен. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы.

I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельных галлюцинаций нет.

II. Зрительный нерв. Зрение не нарушено. Цветоощущение сохранено.

III. Глазодвигательный, IV блоковый, VI отводящий нервы. Объем движений глазных во всех направлениях сохранен полностью. Плавающие движения глаз отсутствуют. Парез взора вправо. Установка взора влево. Зрачки средней величины, D=S. Фотореакция (прямая и содружественная) сохранена. Косоглазия, диплопии, экзофтальма нет. Нистагма нет.

V. Тройничный нерв. Боли в области выхода ветвей нерва отсутствуют. Парестезии отсутствуют. Нарушение чувствительности по периферическому и сегментарному типу не выявлено. Чувствительность слизистых оболочек рта, языка носа глаз не нарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не отклоняется. Трофика жевательных мышц не нарушена. Корнеальный и конъюктивальные рефлексы (V-VII) положительные.

VII. Лицевой нерв. Неподвижности, маскообразности лица нет. Правая носогубная складка сглажена. Правая глазная щель расширена. Наблюдается небольшая асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов. Положительный симптом «паруса».

VIII. Слуховой нерв. Слух сохранен с двух сторон. Звон и шум в ушах отсутствует. Нистагма, системного головокружения нет.

IX. Языкоглоточный, X блуждающий нервы. Легкая дисфагия, глоточные рефлексы высокие D=S. Чувствительность верхней части глотки сохранена. Голос тихий, осиплый.

XI. Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем левой руки выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону. Трофика грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена.

XII. Подъязычный нерв. При высовывании язык отклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний. Дизартрия.

Двигательная система.

При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия, псевдогипертрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Мышечный тонус снижен справа. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме. Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре — конечности опускает справа. Сила в конечностях справа 3−4 балла в ноге, 2−3 балла в руке, слева 5 баллов. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют. Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.

Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Координация движений.

Пальценосовая проба проводится уверенно. Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, нижних конечностей: коленный (L2-L4, бедренный нерв), ахиллов (S1-S2, большеберцовый нерв) -D>S.

Кожные рефлексы: верхние (Тh7 — Тh8), средние (Тh9-Тh10), нижние (Тh11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены D>S.

Суставные рефлексы Майера (локтевой и срединный нервы, С7-Th1) и Лери (локтевой и срединный нервы, С6 -Th1) снижены.

Патологические рефлексы: пирамидные: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные; рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.

Защитные рефлексы:

положительные справа.

Выявляется синкинезия Раймиста.

Псевдобульбарные рефлексы:

выявлены положительные рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный.

Чувствительность.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) отсутствует справа, сохранена слева. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумерно-пространственная, стереогноз) отсутствует справа, определяется слева. Болевые точки по ходу периферических нервов и корешков не определяются.

Вегетативная нервная система.

Определяется гипертермия и гиперемия лица симметричны с обеих сторон. Стойкий белый дермографизм. Акроцианоз отсутствует. Функция тазовых органов, а также контроль за ними пациентки не нарушен.

Высшие корковые функции.

Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, с крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены (возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.

Шкала комы Глазго — 15.

Шкала Рэнкина — 3.

Индекс Ривермид — 3.

Шкала инсульта НИЗ — 6.

План обследования.

Общий анализ крови; на ВИЧ, сифилис.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

ЭКГ.

КТ.

ЭЭГ.

Осмотр мультибригады.

Мониторинг жизненно-важных показателей.

Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований.

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г/л.

Гематокрит 0.4.

Лейкоциты 10.42.

Палочкоядерные 13.

Сегментоядерные 61.

Эозинофилы 0.16.

Базофилы 0.

Лимфоциты 20.

Моноциты 0.93.

СОЭ 20.

Кровь на ВИЧ.

Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Кровь на сифилис.

Реакция RW отрицательная.

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый.

Прозрачность: полная.

Плотность: 1018.

Реакция: кислая.

Глюкоза: отс.

Лейкоциты: отс.

Белок: отс.

Биохимический анализ крови.

Общий белок: 68.

Альбумин: 35,5.

Мочевина 7,2.

Креатинин 80.

АЛТ: 20.

АСТ: 13.

Амилаза: 40.

Билирубин общий: 16.

Билирубин прямой: 2.

ЭКГ.

Ритм синусовый, 70 уд/мин. Блокада передне-левой ветви пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка.

КТ.

КТ признаки асимметричного гиподенсного участка в затылочной височной зоне слева, с переходом ипсилатерально перивентрикулярно на таламус — ишемический ОНМК в бассейне левой ЗМА; кистозно-глиозные изменения лобной теменной области справа (по ходу прецентральной борозды).

ЭЭГ.

Неустойчивая межполушарная ассимметрия, чаще слева. Единичная острая волна в правой затылочной области.

Рентгенограмма ОГК.

Легочные поля без очаговых, инфильтративных теней. Легочной рисунок усилен в прикорневых областях. Корни структурные. Купола диафрагмы четкие, ровные, расположены справа и слева. Синусы свободные. Аорта удлинена, уплотнена. Сердце расширено в поперечнике. ЭЭД = 25 мЭкв.

Осмотр логопеда от 29.03.16.

Больной в целом активен, на обращенную к нему речь реагирует адекватно, выполняет простые задания. Экспрессивная речь бедна, односложна, с крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены (возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.