Способы оценки боли

Относительно просто в клинических условиях оценить большинство этих параметров без сложного оборудования. Эти измерения вместе с наблюдением за некоторыми поведенческими ответами, являются чувствительными индикаторами боли у новорожденных, но имеют невысокую специфичность. Из изменений в поведении, выражение лица считают самым надежным, и в особенности три: нахмуривание бровей, зажмуривание глаз и углубление носогубной складки. Биохимические изменения возможно более чувствительны, но они требуют дополнительного оборудования и сами достаточно агрессивны для больного. Возможно, комбинация физиологических и поведенческих изменений обеспечат лучшую оценку наличия и интенсивности боли. Разработаны большое количество различных шкал для определения интенсивности боли у новорожденных. Одни включают в себя наблюдение только за поведением: Neonatal Facial Coding System (NFCS), Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), Douleur Aigue du Nouveau-ne (DAN), Pain assessment in Neonates (PAIN), Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) и другие. Вторые включают в себя комбинацию физиологических и поведенческих изменений: CRIES, COMFORT, Scale for Use in Newborns (SUN), Premature Infant Pain Profile (PIPP) и другие. Каждая шкала имеет свои достоинства и недостатки. Для оптимальной оценки персонал должен выбрать одну шкалу и систематически ей пользоваться. Оценивать показатели по шкале следует до, и после анальгезии.

Шкала CRIES [Krechel S, Bildner J. 1995] была первоначально создана для измерения интенсивности послеоперативной боли у новорожденных, но, в последующем, начала применяться в отделениях интенсивной терапии Шкала состоит из пяти показателей, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов (максимальная оценка 10 баллов). Многие медицинские сестры за рубежом предпочитают эту шкалу всем остальным.

Шкала CRIES [Krechel S, Bildner J. 1995].

На взгляд Шабалова Н. П., наиболее удачная шкала оценки боли у новорожденных основанная на наблюдении за поведением ребенка разработана во Франции. (Douleur Aigue du Nouveau-ne — DAN) (Carbajal R., Paupe A. et al., 1997).

Интерпретация: минимум — 0 (нет боли); максимум — 10 (самая сильная боль).

Американский Колледж Медицины Критических Состояний и Общество Медицины Критических Состояний [2002] дают следующие рекомендации:

Оценка боли и ответ на обезболивание должны регулярно оцениваться по шкале подходящей для данной популяции пациентов и систематически документироваться.

Лечение боли заключается в эффективной профилактике, ограничении или прекращении болезненной стимуляции и обеспечении анальгезии.

Модификация окружающей среды, назначение транквилизаторов, избегание раздражающих стимулов (акустических, визуальных, тактильных, вестибулярных), в определенных ситуациях могут быть полезными, хотя и не устраняют необходимость в обезболивании.

Считается, что профилактика боли эффективнее последующего ее лечения.

Препарат для анальгезии должен выбираться исходя из клинической оценки новорожденного, эффективности и безопасности лекарства, опыта работы персонала с данным препаратом. Доза должна быть подсчитана, основываясь на массе тела больного, и начальная доза не должна превосходить максимально рекомендуемую.

• 4. Стратегия профилактики боли
• 1. Предвидьте боль. Что больно для вас, больно и для новорожденного ребенка! Труднее обезболить ребенка при выраженных болевых ощущениях, чем предотвратить их развитие.
• 2. Ограничение количества пункций, уколов etc. (за одну пункцию — забор большего количества анализов для микроаналитических методик).
• 3. Использование центральных катетеров (катетер-линия, пупочные венозный и артериальный катетеры, Broviac).
• 4. Отказ от инвазивного мониторинга, как только позволит состояние ребенка, с переходом на транскутанный мониторинг.
• 5. Необходимо снизить частоту осмотров увеличенного «хирургического» живота ребенка, ибо хотя это медицински может быть и оправданно, но для ребенка болезненно.
• 6. Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал.
• 7. Бережное удаление пластыря.
• 8. Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами.
• 9. Применение соответствующего атравматичного/малотравматичного оборудования и инструментария (маленькие иглы etc.).
• 10. Участие матери в выхаживании новорожденного с контактом «кожа к коже» .
• 5. Лечение

Цели ведения болевого синдрома:

• 1. Минимизировать боль (продолжительность, интенсивность и тяжесть побочных явлений).
• 2. Помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями и воспрепятствовать накоплению «болевого опыта» .

Нефармакологические методы ведения боли:

• — Избегать чрезмерного освещения ребенка (закрыть пеленкой инкубатор, при фототерапии и нахождении на обогреваемом столике прикрыть глаза ребенка, использовать концентрированные источники света).
• — Предохранять от избыточного шума — звуков (радио, голос, монитор), превышающих 70 децибелл.
• — Избегать чрезмерных рутинных осмотров и процедур (например, резких пассивных движений ребенка после сна).
• — Своевременный туалет и смена мокрых и загрязненных пеленок.
• — Поддерживать у ребенка чувство «безопасности», «нужности» его и «сочувствия» со стороны окружающих взрослых, привлекая мать, и постоянно находящегося вокруг него медицинского персонала с «доминантой на ребенка» :
• — взятие на руки, поглаживание, ласковый разговор и взгляд;
• — осуществление инвазивных процедур только подготовленным персоналом;
• — увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами;
• — нежное пеленание, поддержка удобного ребенку положения тела валиками; иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовой травме, иммобилизация конечностей при переломах;
• — анальгезия сахарозой.

С 1991 года опубликованы результаты 14 проспективных рандомизированных контролируемых двойных слепых исследований; все они подтвердили, что сахароза эффективно уменьшает боль во время различных болезненных процедур (использовались разные шкалы оценки болевого синдрома); сахароза дает анальгетический эффект у новорожденных (при назначении до болезненной процедуры) (Acharya A.B. et al., 2003).

Практические рекомендации по применению сахарозы для анальгезии болезненных процедур: Оптимальный раствор — 25 г сахарозы на 100 мл стерильной воды или 25% раствор глюкозы.

Техника. За 2 минуты до процедуры дайте ребенку высосать небольшое количество раствора сахарозы (2 мл), затем повторите это несколько раз во время процедуры, либо за 2 минуты до процедуры медленно введите 5−10 мл раствора сахарозы на язык, а в течение самой процедуры дайте ребенку сосать соску (пустышку).

Медикаментозное лечение боли осуществляют при помощи как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков.