Status praesens objectives

Общее состояние тяжелое по основному заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное, конституция астеническая.

Кожные покровы и слизистые оболочки. Кожные покровы бледные, сухие. Видимые слизистые (ротовая полость, полость носа, конъюнктивы) бледно-розового цвета, без энантем, изъязвлений, кровоточивости.

Дыхательная система. Голос не изменён, дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, 23 дыхательных движений в минуту. Форма грудной клетки правильная, ход рёбер косой, западения и выбухания межрёберных промежутков нет, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки симметричное. Одышки на момент осмотра нет. Задняя стенка глотки и миндалин розового цвета, без высыпаний, изъязвлений.

При пальпации: грудная клетка эластичная, безболезненная. При перкуссии: на симметричных участках над всей площадью проекции лёгких выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация лёгких: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Визуально развитие верхней и нижней половин тела пропорционально. При осмотре области сердца грудная клетка не деформирована. Видимых пульсаций сосудов нет. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяется. Форма пальцев обычная, капиллярный пульс отсутствует. Венозная сеть не выражена.

Пальпаторно: При пальпации сердечной области верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от l. Mediaclavicularis sinistra, локализованный, умеренной силы, высоты, площадью 1*1 см². При перемене положения тела характер верхушечного толчка не изменяется. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Артериальный пульс на обеих aa. radialis одинаковый, симметричный, ритмичный, 100 уд. в мин., умеренного наполнения, напряжения, нормальной величины.

Мочевыделительная система. Кожные покровы бледные, пастозности и отеков не выявлено. Пальпаторно отёки поясничной области, крестца, голеней не определяются. Область почек визуально не изменена, при пальпации безболезненна.

План обследования:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови:

Альбумин АСТ АЛТ Билирубин Холестерин Креатинин Мочевина Глюкоза Общий белок Электролиты.

Электрокардиография.

Эхокардиография.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

Консультация офтальмолога.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 03.03.16 г.

WBC — 7,7 * 10⁹/л (N=6,0−9,8*10⁹/л).

RBC — 2,46 * 10¹²/л (N=3,5−4,4*10¹²/л).

PLT — 198 * 10⁹/л (N=180−400*10⁹/л).

HGB — 83г/л (N=114−134г/л).

Лейкоцитарная формула: э — 3, б — 1, п/я — 1, с/я — 40, лимф — 28, мон-7, СОЭ-53 мм/ч.

Заключение

: анемия. Ускорение СОЭ, что может свидетельствовать о наличии какого-либо воспалительного процесса.

Общий анализ мочи от 03.03.16 г.

Цвет: соломенно-желтый Прозрачность — прозрачная.

Удельный вес — 1003.

Реакция — щелочная Белок — нет Эпител. кл. — —-;

Лейкоциты — единичные в п.з.

Эритроциты — ——;

Соли — мочев. к-ты в незнач. кол-ве.

Заключение

: гипостенурия — может быть результатом нарушения концентрационной функции почек, либо как результат обильного питьевого режима. Наличие мочевой кислоты говорит о нарушении обменных процессов.

Биохимический анализ крови от 03.03.16.

Альбумин 35.4 g/L 35.0−60.0 g/L.

ALT 11 U/L 0−42 U/L.

AST 19 U/L 5−37 U/L.

Билирубин 4.3 umol/L 3.4−20.5 umol/L.

Холестерин 6.48 mmol/L 3.11−5.20 mmol/L.

Креатинин 487 mkmol/L 28.0−60.0 mkmol/L.

Глюкоза 4.7 mmol/L 3.5−6.0 mmol/L.

Общий белок 61.9 g/L 60.0−80.0 g/L.

Мочевина 8.8 mmol/L 1.70−7.50 mmol/L.

Калий 5,5 mmol/L 3.50−5.0 mmol/L.

Натрий 137 mmol/L 135−145 mmol/L.

Кальций 1.19 mmol/L 1.15−1.27mmol/L.

Хлор 100 mmol/L 97−115 mmol/L.

Заключение

: Гиперхолестеринемия. Повышенный уровень креатинина и мочевины, что говорит о выраженном нарушении фильтрационной и реабсорбционной функции почек. Гиперкалиемия.

Расчет СКФ по MDRD (Креатинин 487, возраст 69, вес 65): 11 мл/мин/1,73 кв. м.

Проба по Нечипоренко от 15.02.16

Белок ——-;

Эритроциты 500 (2000;4000).

Лейкоциты 500 (4000−6000).

Заключение

: без патологии.

УЗИ бр. полости и почек от 26.09.13.

ПЕЧЕНЬ: уменьшена, печеночный край тупой, границы четкие. Под печенью визуализируется жидкость в значительном количестве 100 мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

: признаки цирроза печени. Жидкость в брюшной полости.

ПОЧКИ: расположены в типичном месте, форма не изменена, контуры ровные, размер 78*33, паренхима 9 мм. Дифференцировка слоев затруднена. Чашечно-лоханочная система — структура грубая, тяжистая. В проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры диаметром до 2−3 мм. Паренхима почек плотная, плохо дифференцируется.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: пустой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

:

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ: Справа — визуализируется жидкость, толщиной 10 мм, задний синус. Слева — визуализируется жидкость, толщиной 12 мм, задний синус.

Электрокардиограмма от 29.02.16.

Заключение

: ритм синусовый, ЧСС 98 уд/мин. ЭОС — нормальное положение. Амплитудные признаки гипертрофии левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка.

Эхокардиограмма от 17.02.16.

Заключение

: Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Осмотр офтальмолога от 28.09.13.

Окружающие ткани и придатки глаз видимо не изменены. Движения глаз в полном объёме. Передний отрезок глаз не изменён. Оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН розовые, границы четкие, сосуды не изменены, макулярная область не изменена, периферия — без особенностей.

Заключение

: на глазном дне патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование:

Основной: Терминальная почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек 5 — исход нефропатии смешанного генеза (ишемический+гипертонический нефроангиосклероз).

Сопутствующий: Атеросклеротическое поражение аорты, створок аортального клапаны, магистральных артерий. Кардиогенный цирроз печени. Артериальная гипертензия 3 степень, риск высокий, ХСН 2 В, ФК 3, легочная гипертензия.

Данный диагноз поставлен на основании:

• — жалоб: общая слабость, повышенная утомляемость, отеки на нижних конечностях, головная боль;
• — анамнеза заболевания: В 2012 года больной находился в хирургическом отделении РКБ с диагнозом: Левосторонняя паховая грыжа. При плановом УЗИ почек были выявлены признаки терминального поражения почек. В биохимическом анализе крови выявлено повышение креатинина и мочевины. Был направлен в нефрологическое отделение РКБ, где выставлен диагноз ХБП 5 степени — исход нефропатии смешанного генеза (ишемического+гипертонического нефроангиосклероза). Повторная госпитализация в отделение нефрологии в феврале 2014 года:

мочевина 9,0 ммоль/л, креатинин 490 ммоль/л., анемия, после чего принято решение о переводе больного на гемодиализ. В течении 2-х лет больной находится на гемодиализе.

• — данных лабораторных показателей: в ОАК анемия (HGB — 83г/л (N=114−134г/л)). В биохимическом анализе: Гиперхолестеринемия. Повышенный уровень креатинина (487 ммоль/л) и мочевины (8,8 ммоль/л), что говорит о выраженном нарушении фильтрационной и реабсорбционной функции почек.
• — СКФ=11 мл/мин/1,73 кв. м (MDRD). Показатель соответствует ХБП 5 степени.
• — данных инструментальных методов исследования:

УЗИ почек: признаки терминальной почечной недостаточности.

УЗИ печени: признаки цирроза печени.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 98 уд/мин. ЭОС — нормальное положение. Амплитудные признаки гипертрофии левого предсердия.

ЭХОКГ: признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Дифференциальный диагноз: Хроническую болезнь почек следует дифференцировать с острой почечной недостаточностью.

Критерием ХБП являются:

• 1) Протеинурия;
• 2) Стойкие изменения в осадке мочи (эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия);
• 3) Изменения почек при визуализирующих методах исследования (изменения размеров почек);
• 4) Изменения состава крови и мочи (изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, изменения КОС);
• 5) Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 кв. м;
• 6) Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии (склеротические изменения почек, изменения мембран);
• 7) Артериальная гипертензия (стойкая, высокая);
• 8) На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка в сочетании с изменениями, вызванные электролитными нарушениями.

Критерием ОПН являются:

• 1) Внезапное снижение мочеотделения ниже 500 мл/сут в течение 24 часов после воздействия этиотропного фактора.
• 2) Низкий удельный вес мочи при выраженной олигурии.
• 3) Нарастание уровня остаточного азота в плазме крови с соответствующей клиникой со стороны центральной нервной системы.
• 4) Артериальная гипертензия наблюдается редко.
• 5) На ЭКГ признаки электролитных нарушений.

В пользу ХБП при её дифференциальной диагностике с острой почечной недостаточностью свидетельствует:

• 1. Данные о заболевании почек в анамнезе. Пациент переболел пиелонефритом в детском возрасте (постепенное развитие).
• 2. Артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка. У пациента по данным ЭКГ и ЭХОКГ имеются признаки гипертрофии левых отделов сердца (имеются морфологические изменения).
• 3. Уменьшение размеров почек по данным УЗИ (78*33 у пациента, при норме 100*50).
• 4. Бесцветный цвет мочи.

Лечение:

• 1. ИАПФ: эналаприл 2,5 мг *2 р/день.
• 2. Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 125 мг на ночь.
• 3. Почечная заместительная терапия (гемодиализ).