Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта у детей

Лекция для студентов 5-го курса: Травматические повреждения СОПР у детей Топография различных типов слизистой оболочки полости рта.

Морфологические и гистохимические особенности СОПР у детей до 1года:

• 1. Низкая дифференцировка всех составляющих (эпителий, базальная мембрана, собственная пластинка, подслизистый слой)
• 2. Тонкий эпителий (2−3слоя клеток), из-за активного роста много гликогена и РНК, особенно в области твердого неба, десны; к концу года гликоген расходуется на ороговение, кол-во его резко падает
• 3. Базальная мембрана тонкая, рыхлая, легко проницаема
• 4. Собств. пластинка малодифференцирована, однако содержит зрелые антитела, переданные от матери (т. н. пассивный иммунитет)
• 5. В подслизистом слое большое кол-во клеточных элементов (в основном фибробласты, меньше гистиоцитов и лимфоцитов, мало плазматических и тучных клеток)
• 6. К концу 1-го года жизни эпителий утолщается, появляются топографические отличия в его строении.

Морфологические и гистохимические особенности СОПР у детей в 1−3 года: слизистый рот хирургический.

• 7. Четкая дифференцировка всех типов СОПР, имеются зоны истончения эпителия в специализированной и покровной зонах.
• 8. Резкое уменьшение гликогена и РНК, эпителий утолщается, но его слой еще тонкий.
• 9. Базальная мембрана тонкая и проницаема, как в предшествующем периоде.
• 10. Собственная пластинка еще низкодифференцированная, в связи с чем защитные свойства СОПР снижены, имеются тучные (преимущественно незрелые формы) и лимфоидные клетки.

Морфологические и гистохимические особенности СОПР у детей 4−12 лет:

• 11. Эпителий толще и плотнее
• 12. Гликогена больше, т.к. кол-во его падает не так значительно, как в предыдущем периоде
• 13. Уплотняется базальная мембрана и волокнистые структуры собственной пластинки
• 14. Скопления гистиоцитов и лимфоцитов периваскулярно в собственном слое СО (формирование защитных механизмов)
• 15. Меньше тучных клеток, но они более активны, что уменьшает тканевую проницаемость

Особенности течения заболеваний СОПР у детей.

• · чаще они протекают более остро;
• · в большей степени страдает общее состояние, выше и продолжительнее t-реакция;
• · нередко в воспалительный процесс вовлекается СО десны и альвеолярного отростка в связи с их физиологической перестройкой;
• · до 12−14 лет, как правило, не наблюдается гиперкератозов (лейкоплакия, красный плоский лишай)

Острая механическая травма ь Острая травма СОПР в результате прикусывания во время еды, приступа эпилепсии, удара, препарирования зубов под коронки (бором, зондом, диском), при пломбировании зубов.

ь Открытые раны ь Чаще возникают у практически здоровых людей от одномоментного воздействия травмирующего агента и быстро исчезают после его устранения ь Экскориация — поражение, при котором не задет слой собственно слизистой, выражен болевой симптом, но кровоточивости может и не быть, что говорит о том, что сосочковый слой не вскрыт.

ь Эрозия — это поверхностное повреждение, когда вовлечен эпителиальный и сосочковый слой, что объясняется появлением капелек крови, как «росы».

ь Клинические проявления ран зависят от глубины поражения, вида травмы, вовлечения сосудов.

ь Течение открытой раны независимо от вида повреждения проходит следующие стадии:

• 1) стадия гидратации (экссудации), которая длится 1−2 дня. Больные жалуются на жжение, боли, усиливающиеся при еде, разговоре. Вокруг поражения имеются ярко выраженные гиперемия и отек. Сразу после травмы на рану можно приложить лед или холодный компресс. Боль снимается применением обезболивающих средств. Рану промывают;
• 2) стадия дегидратации (спустя 1−3 суток). Боль стихает. Эта стадия характеризуется образованием корок на кожных покровах и налета на СОПР. В этот период можно назначать, кроме противовоспалительных средств, ферменты;
• 3) стадия эпителизации. Эпителизация острых травматических поражений наступает быстро, в течение 1−3 дней. При присоединении вторичной инфекции они длительное время не заживают. Заживление возможно через рубцевание. Хорошо зарекомендовали себя репаранты: витамины А, Е, группы В, С, К, их масляные растворы.

Закрытые раны — гематома — кровоизлияние. Претерпевает изменения в течение несколько стадий:

• 1) красная гематома — 1-й день. Цвет гематомы обусловлен кровоизлиянием в окружающие ткани эритроцитов. При травме происходит разрыв сосудов, тромбоз, выход форменных элементов крови. Сразу после травмы хорошо приложить холод, провести криоаппликацию;
• 2) синяя гематома — 2−3-й день — объясняется венозным застоем, изменением форменных элементов. Хорошо в этот период применять ФТЛ, противовоспалительную терапию;

Травматические повреждения кожи лица у девочки, упавшей с «тарзанки» — экхимозы и экскориации кожи лица, а также подкожные и субконъюктивальные гемморагии в области левого глаза.

• 3) зеленая гематома — 4−5-й день. Цвет обусловлен образованием и выделением гемосидерина;
• 4) желтая гематома — 6−7-й день.

Рекомендована рассасывающая терапия: ранидаза, лидаза, гиалуронидаза Появление травматического повреждения сопровождается резкой болью и отеком в результате неспецифического воспаления. Боль усиливается при глотании и разговоре; возможно повышение температуры тела, появление признаков регионарного лимфаденита, ухудшение общего состояния ребенка, плаксивость, нарушение сна.

• v На месте повреждения появляется гематома, ссадина, эрозия или даже язва разной глубины и размера.
• v Вторичное инфицирование раны способствует развитию долго не заживающих язв и трещин.
• v Вокруг раны возникают ограниченное воспаление и инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки.
• v Неинфицированная рана достаточно быстро эпителизируется. Пальпация повреждения и регионарных лимфатических узлов болезненна.
• v Появление травматических язв сопровождается усилением слюноотделения.
• v В ряде случаев возникает не изолированное, а комбинированное повреждение слизистой оболочки рта, зубов, челюстей, что требует дополнительных методов обследования для уточнения степени и характера травмы. Так, сублингвальная гематома — патогномоничный признак перелома нижней челюсти.

Так, сублингвальная гематома — патогномоничный признак перелома нижней челюсти.

• § Лечение. Необходимо устранить травмирующий агент. При глубоких повреждениях (раны) проводят первичную хирургическую обработку и накладывают швы.
• § При неглубоком повреждении СОПР (ссадина, эрозия) показано орошение противомикробными средствами (0,02% раствор фурацилина, 0,1% раствор этония, 0,1% раствор этакридина лактата, 2% раствор перекиси водорода) с последующей обработкой витаминными средствами (каротолин, аевит, масло шиповника) и антисептическими средствами (винилин, натрия уснинат).

§ При присоединении вторичной инфекции назначают специфическую противомикробную терапию: микроцид, 3% синтомициновую эмульсию, ируксол.

Хроническая механическая травма реактивные/ воспалительные белые поражения.

• — Linea Alba (белая линия)
• — Фрикционные (травматические) кератозы
• — Жевание щек
• Ш Отдельную клиническую форму хронического механического повреждения СОПР составляют афты Беднара

Поражения возникают у детей первого года жизни чаще ослабленных, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании при использовании неправильно подобранных сосок (длинных, тугих, неправильной формы и др.).

Клинические проявления: эрозии или язвы округлой или овальной формы, с четкими краями, расположенные, как правило, симметрично в области перехода мягкого неба в твердое. Эрозия покрыта желто-серым налетом, по периферии окружена воспалительным валиком.

Язва Рига-Феде. Травматическая язва языка, вследствие травмирования острыми краями недавно прорезавшихся нижних резцов.

В ОСНОВНОМ лечение требует только сглаживание острых краев. Если затруднено питание и это является причиной снижения веса, зубы должны быть отполированы или даже удалены. У таких детей выявляется, как правило, врожденная низкая чувствительность к боли, наследственная анемия или ДЦП.

КИСТА ПРОРЕЗЫВАНИЯ/гематома прорезывания. Это флюктуация, из-за жидкости кисты, которая может появиться за 2−3 недели до прорезывания зуба. Как только зуб начал прорезываться, киста приобретает сине-фиолетовую окраску. Данное осложнение прорезывания протекает, как правило, бессимптомно. Это поражение не требует разреза, т. к. это может быть причиной внедрения вторичной инфекции.

Частичная Ankyloglossia. Уздечка языка, которая имеет короткое крепление к дну п/рта часто называют «tongue-tie.» может быть у новорожденных, но обычно растягивается в результате «использования». Если это не представляет собой проблему для речи или еды, то и не нужно хирургическим путем исправить. В случае ankyloglossia, если движения языка ограничены, так что самоочищение нарушено, френэктомия или френотомия должны быть выполнены. Ранняя диагностика этого важна для обеспечения правильной речи и расположения зубов.

Хроническая механическая травма часто развивается как следствие вредных привычек — прикусывания и сосания губ, щек, языка и др. С высокой вероятностью в местах хронического травмирования возникают участки мягкой лейкоплакии — безболезненные беловатые или беловато-серые наслоения гиперкератоза (которые, как правило, легко снимаются) на СО языка, губ, щек по линии смыкания зубов.

Диагноз основывается на анализе анамнеза и данных клинического обследования.

Лечение включает:

• 1. Устранение травмирующего фактора.
• 2. Обезболивание (местные анестетики).
• 3. Антисептическая обработка (орошение растворами оральных антисептиков).
• 4. Противовоспалительные средства (настои и отвары лекарственных трав).
• 5. Удаление некротизированных тканей, с использованием протеолитических ферментов.
• 6. В фазе эпителизации — аппликация кератопластических средств.
• 7. При выявлении ведущей роли вредных привычек (прикусывание слизистых оболочек, сосание языка, губ, щек, инородных предметов и др.), особенно в случае развития мягкой лейкоплакии, необходима консультация психоневролога.

LINEA ALBA (WHITE LINE) -Горизонтальная полоса на СО на уровне оклюзионной плоскости, простирается от угла рта до задних отделов СО.

ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ: хроническая травма СО наиболее вероятно связана с давлением, трением от боковых зубов или «сосанием» СО. Присутствует у около 13% населения. Обычно присутствуют с обеих сторон. Чаще волнистой формы, ограничивающей оклюзионную плоскость.

Химическая травма Этиология. Возникает вследствие контакта СО полости рта и губ с токсическими химическими веществами, такими, как высококонцентрированные кислоты (преимущественно уксусная), щелочи, хлорсодержащие соединения, калия перманганат, раствор аммиака, некоторые медикаменты. В большинстве случаев они попадают на слизистую оболочку случайно, при недостаточном контроле родителей за ребенком и несоблюдении правил хранения токсических веществ. В ряде случаев химические травмы возникают ятрогенно (при нерациональном и неправильном использовании ряда медикаментов — мышьяковистой кислоты, спиртовых растворов, раствора формальдегида, перекиси водорода и др.).

Клиника. Симптомы заболевания появляются сразу после воздействия химического вещества. Их интенсивность определяется степенью тяжести и величиной поражения. Возникает выраженная боль. В начальном (остром) периоде пораженные участки слизистой оболочки губ, щек, языка, неба, глотки выглядят ярко гиперемированными, отечными, могут быть покрыты некротическими массами, пленчатым фибринозным налетом. При попытке очистить раневые поверхности от налета — резкая болезненность, кровоточивость.

Ожоги кислотами приводят к возникновению на СО коагуляционного некроза: плотной пленки бурого (от серной кислоты), или желтого (от азотной кислоты), или бело-серого цвета (от других кислот). Пленки располагаются на воспаленной слизистой оболочке, плотно соединены с подлежащими тканями.

Ожог щелочами проявляется колликвационным некрозом слизистой оболочки без образования плотной пленки, некротизированные ткани имеют студенистую консистенцию. Поражение более глубокое, чем при ожоге кислотами. Некроз может захватить все слои мягких тканей, особенно на деснах и твердом небе.

Ш Химический ожег СОПР, вызванный нитратом серебра.

Ш Классический «аспириновый» ожег СОПР вызванный длительным удерживанием таблетки аспирина в полости рта, чаще бывает у детей.

Лечение. Эффективность лечения зависит от длительности контакта химического вещества со слизистой оболочкой полости рта. В связи с этим необходимо максимально быстро определить характер химического вещества, вызвавшего травму, и обработать участки поражения нейтрализующими средствами.

При ожоге кислотами используют мыльную воду, 1% известковую воду, жженную магнезию, 0,1% раствор нашатырного спирта (15 капель на стакан воды), 1% раствор натрия гидрокарбоната (слабая щелочь).

При поражении щелочью их нейтрализуют 0,5% расвором уксусной или 0,5−1% раствором лимонной кислоты (слабой кислотой). Далее участки поражения обезболивают путем аппликации/орошения растворами анестетиков (лидокаина и др.).

При поражении слизистой оболочки раствором нитрата серебра применяют 2−3% раствор хлорида натрия или раствор Люголя.

При поражении фенолом поверхность обрабатывают касторовым маслом или 50% этиловым спиртом В целях профилактики вторичного инфицирования и удаления некротизированных масс поверхность травмированных участков орошают растворами нераздражающих антисептиков, отварами или настоями лекарственных трав. При появлении признаков эпителизации используют аппликации кератопластических средств.

При ограниченных химических ожогах III-V степени показано раннее иссечение поврежденных тканей с последующим наложением швов.

При острых травматических поражениях (химических, термических), особенно тяжелых, с выраженными явлениями интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия, эндои экзосорбентная терапия.