Видеоассистированные вмешательства на щитовидной железе

дополняют возможности классического вмешательства на железе современными приемами и инструментами из эндохирургии.

Первые описания видеоассистированного оперативного вмешательства на щитовидной железе с применением ультразвуковых ножниц в РФ приходятся на 2001 г., когда В. Н. Егиев и соавт. описали новую методику оперативного вмешательства на щитовидной железе при узловых образованиях с применением эндоскопических инструментов и ультразвуковых ножниц и продемонстрировали первый опыт таких вмешательств у 41 пациента. К 2002 г. В. Н. Егиев и соавт. описывают успешные результаты применения видеоассистированного метода с использованием ультразвуковых ножниц на примере 150 оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Анализ результатов, полученных зарубежными авторами, позволяет предполагать перспективность видеоассистированного метода и применение ультразвуковых ножниц в оперативном лечении заболеваний щитовидной железы.

Миниинвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия была описана в 1998 г., как сообщают P. Miccoli и соавт. Авторы проводят анализ 336 операций на щитовидной железе, выполненных видеоассистированным методом в клиниках Италии, Бельгии и Германии (из отчета на XXXIX Мировом конгрессе хирургов в Брюсселе в августе 2001 г.). Операции выполнялись с января 1999 г. по июнь 2001 г.

Для применения этого метода были определены показания:

• 1) максимальный размер узлового образования 35 мм;
• 2) объем ЩЖ не более 15мл, определенный при УЗИ;
• 3) отсутствие тиреоидита, диагностированного по биохимическим анализам и УЗИ;
• 4) цитологическое и клиническое подтверждение ранних форм рака щитовидной железы или его малая вероятность;
• 5) отсутствие при УЗИ увеличенных шейных лимфоузлов;
• 6) отсутствие оперативных вмешательств на шее в анамнезе;
• 7) отсутствие ранее проводимой лучевой терапии на шее.

Операция выполнялась безгазовым способом. Центральный разрез длиной 15—20 мм раполагался на 15 мм выше вырезки грудины. Операция производилась под видеоконтролем, с использованием 30° эндоскопа 5 мм и ретракторов. В ходе операции при мобилизации железы уделялось внимание визуализации верхнего гортанного и возвратного нервов и паращитовидных желез. Только после уверенности в том, что гортанные нервы и паращитовидные железы не повреждены, выполнялась мобилизация боковой доли щитовидной железы и ее удаление. Перешеек мобилизовался и отделялся от трахеи как при традиционной операции. После повторной ревизии возвратного гортанного нерва операция заканчивалась. Дренажи не использовались. Кожный разрез сопоставлялся стрипами. Для улучшения результатов исследования в каждом центре все операции выполнялись одним хирургом. Средняя продолжительность лобэктомии составила 70 мин, тиреоидэктомии 87 мин. Этим методом выполнено 112 тиреоид-эктомий и 224 гемитиреоидэктомии. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 1—3 койко-дня. Из осложнений отмечены: парез возвратного гортанного нерва у 8 (2,1%) больных (7 — преходящий и 1 (0,3%) — стойкий), гипопаратиреоз у 11 (9,8%) больных на 112 выполненных тиреоидэктомий, в том числе у 9 — преходящий и у 2 (1,8%) — постоянный. В 3 наблюдениях было кровотечение, в 1 из них потребовалась конверсия. Всего отмечено 15 случаев конверсии (4,5%), причинами которой стали трудности при мобилизации железы и неуверенность в визуализации возвратного гортанного нерва. При сравнительном анализе послеоперационных осложнений отмечено меньшее количество парезов возвратного гортанного нерва (2,1%). При традиционных вмешательствах парез возвратного гортанного нерва авторы отмечают в 2,7—3,0% наблюдений. При этом не исключается, что отбор пациентов для видеоассистированной операции обусловил наличие более легких операционных ситуаций, а значит, и меньшее количество послеоперационных осложнений. Авторы отмечают некоторое увеличение наблюдений временного гипопаратиреоза и уменьшение стойких гипопаратиреозов. Сделано следующее заключение:

• — на большом количестве операционных вмешательств (336) подтверждается безопасность видеоассистированного метода операции на щитовидной железе;
• — метод может применяться в хирургических клиниках;
• — не отмечено увеличения осложнений при использовании этой методики;
• — длительность операции больше, чем при традиционном вмешательстве;
• — отмечено значительное уменьшение длительности операции при накоплении опыта новой технологии;
• — показания для видеоассистированного метода ограничивают его использование;
• — преимущества метода заключаются в лучшем косметическом эффекте и меньшем болевом синдроме, необходимо оценить и развивать методику;
• — перспективы метода очевидны.

M. Walz и соавт. за период с ноября 1999 г. по ноябрь 2000 г. выполнили 18 видеоассистированных гемитиреоидэктомий по поводу узлового зоба. В 8 наблюдениях использовалась инсуффляция газа, в 10 безгазовый способ, при этом кожный разрез располагался над яремной вырезкой длиной от 15 до 25 мм. Авторами отмечено, что продолжительность видеоассистированной операции больше, чем традиционной. После операций осложнений не выявлено. По мнению авторов, видеоассистированная гемитиреоидэктомия выполнима и безопасна при правильном отборе пациентов.

P. Miccoli и соавт. в 2002 г. провели сравнение между малоинвазивной видеоассистированной тиреоидэктомией и традиционной с применением метода рандомизации. Противопоказаниями к видеоассистированной операции явились: узловые образования более 35 мм, наличие тиреоидита, увеличение щитовидной железы более 20 мл. Сравнительный анализ результатов видеоассистированной и традиционной тиреоидэктомии (49 вмешательств) проводили по предоперационному диагнозу, продолжительности операции, послеоперационным болям, осложнениям и косметическому результату. Результаты исследования таковы:

• — продолжительность операции меньше при традиционном вмешательстве;
• — послеоперационные боли были значительно меньше после видеоассистированной операции;
• — оценка косметического результата (устный ответ и длина послеоперационного рубца) была в пользу видеоассистированного метода;
• — среди осложнений в группе традиционного вмешательства был один временный парез возвратного гортанного нерва и один преходящий гипопаратиреоз, в группе видеоассистированного метода у 2 пациентов отмечен преходящий парез возвратного гортанного нерва.

Авторы делают заключение, что несмотря на некоторые преимущества видеоассистированного метода (сроки послеоперационной боли и косметические результаты), традиционный метод все еще имеет преимущества по продолжительности операции и безопасности. Для подтверждения преимуществ эндоскопической операции необходимо дальнейшее накопление опыта .

T. Yeh и соавт. описывают 16 видеоассистированных тиреоидэктомий. Операция выполнялась через разрез 2—3 см над вырезкой грудины, рабочее пространство создавалось методом лифтинга, при этом использовались инструменты для открытой операции, видеоконтроль и безгазовый способ, обязательно ультразвуковой скальпель. Конверсий не было. Выполнено 13 лобэктомий и 3 тиреоид-эктомии. Продолжительность оперативного вмешательства от 28 до 102 мин, диаметр доброкачественных узловых образований составил от 3,5 до 8 см. Осложнений у данной группы пациентов не наблюдалось, продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 3 койко-дня. В послеоперационном периоде пациенты отметили удовлетворительные косметические результаты. В заключение авторы отмечают, что видеоассистированный хирургический метод с использованием ультразвукового скальпеля является альтернативой традиционному вмешательству при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.

Видеоассистированное хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы может быть операцией выбора при доброкачественных узловых образованиях железы. Однако его использование не распространено. Доминирует скептическое отношение к этому методу, особенно когда пытаются проводить сравнение с традиционной хирургией щитовидной железы, которая стала превосходным стандартом в этой области. Одной из причин осторожного отношения к видеоассистированной хирургии щитовидной железы, вероятно, являются определенные ограничения в применении этого метода. Эта же причина создает трудности для проведения сравнительного анализа с традиционным методом. Кроме того, метод может увеличивать продолжительность операционного вмешательства и требует более сложного технического оборудования. И все же применение и усовершенствование видеоассистированного метода могут улучшить результаты хирургического лечения при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.

Использование малоинвазивного видеоассистированного метода в хирургическом лечении пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы является перспективным направлением в хирургии щитовидной железы.

Робото-хирургия щитовидной железы

• а) Видео-ассистированные операции на щитовидной железе (эндоскопические операции). Существуют различные способы выполнения эндоскопических операций, но даже в лучшем случае практически всегда остаётся рубец длиной 2−3 см.
• б) Робот-ассистированная тироидэктомия (Удаление щитовидной железы с помощью робота «да Винчи» .)