Лекция 3. Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Методы исследования — рентгенография костей и суставов, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия, сонография (подозрение на повреждение мягких тканей), радионуклидные методы (для определения плотности кости и наличия метастазов).

Рентгенография костей и суставов. Используются стандартные проекции (две взаимно перпендикулярные проекции), прицельные и тангенциальные (интересующий участок выводится в краеобразующий отдел) снимки.

Искусственное контрастирование — пневмоартрография, лимфография, ангиография.

Анализ рентгенограмм — общая оценка рентгенограммы, правильность соотношения костей в суставе, оценка формы, размеров и контуров костей, анализ структуры костей, оценка состояния окружающих мягких тканей.

Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:

• 1. Общий осмотр рентгенограммы — определение методики исследования, определение проекции и вида съемки, оценка качества снимка, общая рентгенанатомическая ориентировка.
• 2. Детальное исследование изучаемой кости — положение кости среди соседних тканей и её соотношение с другими костями, величина, форма, контуры, структура.
• 3. Изучение сустава и суставных поверхностей костей — величина и форма суставных концов, их соотношение; величина и форма рентгеновской суставной щели, контуры и толщина замыкательных пластинок, состояние подхрящевого слоя костной ткани, костная структура эпифизов, ростковые зоны и ядра окостенения.
• 4. Изучение мягких тканей, окружающих кость — положение, объём, конфигурация, структура, состояние перии параартикулярных тканей.

Изменение формы костей по длине:

• 1. Удлинение — перелом с расхождение отломков по длине, усиление роста кости в длину.
• 2. Укорочение — перелом с захождением отломков по длине, оперативное вмешательство.
• 3. Деформация — угловая (перелом со смещением отломков под углом) и дугообразная (утрата механической прочности).

Изменение объёма кости:

• 1. Утолщение — раздражение надкостницы > периостальная реакция > образование нового костного вещества (рабочая гипертрофия, воспалительные процессы).
• 2. Вздутие — замещение костной ткани патологическим субстратом (увеличение объёма кости, уменьшение количества костного вещества). Бывает при гигантоклеточной опухоли, костных кистах и хондромах.

Изменения контуров кости. В норме контуры кости гладкие, чёткие, в местах прикрепления мышц связок и сухожилий шероховатые. Изменения контуров кости связаны с развитием периостозов. Периостозы (периостальные наслоения) — ответная реакция надкостницы на раздражение, по распространённости бывают местные, генерализованные и множественные. Периост, как и эндост, на рентгенограммах не выявляются. Мы видим его реакцию в достаточно поздней стадии, когда наступает оссификация периостальных наслоений. Характер периостита (воспалительные изменения) или периостоза (не воспалительные изменения) зависит от характера основного процесса, его клинического течения и длительности заболевания.

По форме различают:

• 1. Линейный (однослойный) периостит — представляет тонкую полоску костной ткани, располагающуюся под отделённой надкостницей на незначительном расстоянии от поверхности кости. Постепенно она утолщается до полного слияния с поверхностью кости и наступает деформация кости за счёт утолщения. Данный вид наслоений встречается при остром остеомиелите.
• 2. Многослойный (луковичный) периостит — возникает при периодически обостряющихся процессах (хронический остеомиелит, опухоль Юинга).
• 3. Бахромчатый периостит — при постоянно протекающем патологическом процессе. В местах разрывов надкостницы выявляются участки окостенения, контур нечёткий, смазанный, что создаёт картину бахромы.
• 4. Кружевной периостит — его рисунок обусловлен наличием множества периостальных и субпериостальных гумм, которые дают участки просветления на фоне плотных периостальных наслоений. Данный вид наслоений встречается при сифилитическом поражении костей.
• 5. Игольчатый периостит — периостальная реакция в виде игл (спикул) возникает по ходу регенерирующих сосудов от периоста к поверхности кости, когда появляются тонкие костные балки, воспринимаемые как иглы. Данный вид наслоений встречается при остеогенной саркоме.
• 6. По типу козырька — возникает при прорыве опухоли кости в мягкие ткани. Данный вид периостальной реакции встречается при остеогенной саркоме.

Периостальные реакции — гладкий и чёткий контур характерен для спокойного течения и стихания патологического процесса. Неровные, волнистые, бугристые контуры свидетельствуют о неравномерном, неодновременном развитии заболевания. Нечёткость, смазанность и перерыв контуров свидетельствуют о прогрессирующем течении патологического процесса.

Изменения структуры кости. Перестройка костной ткани бывает физиологической (функциональная, профессиональная и инволютивная) и патологической (разрушение — остеопороз, деструкция, атрофия; созидание — остеосклероз, периостоз).

Остеопороз — уменьшение количества костных структур в единице объёма, что рентгенологически проявляется в уменьшении плотности костной ткани. По характеру рисунка различают диффузный и пятнистый остеопороз. Диффузный остеопороз — дает равномерное снижение плотности костной ткани на значительном протяжении. Длительно существующий процесс сопровождается атрофией кости, что выражается в истончении кортикальных слоёв и расширении костномозгового канала. Подразделяют на системный и регионарный. Пятнистый остеопороз — проявляется в виде локальных (0.5−1 см) участков просветления костной ткани с нечёткими контурами. Возникает при остро протекающих процессах (при воспалении) или после травмы и последующей гипсовой иммобилизации конечности. Существует непродолжительное время. Если повреждающий фактор продолжает действовать, то он превращается в диффузный остеопороз. При восстановлении полноценной функции пятнистый остеопороз исчезает и структура костной ткани постепенно нормализуется.

Остеосклероз — процесс обратный остеопорозу; вид костной перестройки, при которой увеличивается количество костных структур в единице объёма. Соответственно увеличивается количество извести, сужаются сосуды. Корковый слой утолщается, костномозговой канал суживается вплоть до полного закрытия. Губчатая кость превращается в однородную костную массу.

Виды остеосклероза:

• 1. Физиологический остеосклероз — это уплотнение костной ткани в зоне роста кости, в суставных впадинах, в местах концентрации основных силовых линий.
• 2. Остеосклероз при аномалиях скелета.
• 3. Патологический остеосклероз — защитная реакция костной ткани на патологические процессы воспалительного характера, травмы и др.

Рентгенологически остеосклероз проявляет себя утолщением коркового слоя изнутри, контур становится неровным и волнистым, костномозговой канал суживается (иногда закрывается полностью), появляется мелкопетлистая или грубо-трабекулярная структура губчатого костного вещества, вплоть до полного исчезновения нормального костного рисунка.

Остеонекроз — омертвение участка кости вследствие нарушения питания. Минеральный состав кости не изменяется, а уменьшается количество жидких элементов.

Остеонекроз подразделяют на:

• 1. Септический — встречается при воспалительных процессах в виде разнообразных секвестров.
• 2. Асептический — при травмах, дегенеративно-дистрофических процессах, тромбозах и эмболиях.

Рентгенологические признаки — повышенная интенсивность тени поражённого участка, на границе этого участка с нормальной костной тканью имеется перерыв костных балок с наличием зоны остеолиза в виде просветления. Затем происходит восстановление нормальной костной структуры, однако во многих случаях наступает деформация поражённого участка кости.

Остеолиз — полное рассасывание кости без её замещения с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной ткани. Процесс встречается при нейротрофических заболеваниях, болезни Рейно, в редких случаях при травмах.

Типы локальных структурных изменений костной ткани:

• 1. Литический тип — очаг патологических изменений костной ткани без какой-либо костной структуры — участок просветления. Литический тип характерен для очагов деструкции при гематогенном остеомиелите, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркоме, метастазах и др.
• 2. Бластический тип — это участок уплощённой костной структуры, однородно или не однородно плотный. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.
• 3. Смешанный тип — комбинируются участки литического (очаги просветления) и участки бластического типов. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.
• 4. Ячеисто-трабекулярный тип — не полностью разрушается костная структура, остаются отдельные костные балки. Последние воспринимаются как трабекулы, а участки просветления между ними — как ячейки. Характерно для гигантоклеточной опухоли, определённых вариантов хондром, едином очаге миеломной болезни, некоторых метастазов.

Изменения в суставе в рентгеновском изображении:

• 1. Состояние суставной щели. Суставная щель на снимке — это расстояние между костными суставными поверхностями (субхондральными пластинками). В норме суставная щель — параллельная полоса просветления разной величины в зависимости от того, какой сустав снят; чаще всего она составляет 1−5 мм. При патологических процессах происходит разрушение суставного хряща, суставная щель сужается (артриты и артрозы). Расширение суставной щели наблюдается при дефектах суставных концов (травма или воспаление), их деформациях (асептический некроз). Суставная щель может исчезнуть и наступит костный анкилоз, который определяется по переходу костных балок с одной суставной поверхности на другую.
• 2. Состояние субхондральных пластинок. В норме субхондральные пластинки чёткие и ровные, поверхности их конгруэнтны. Субхондральные пластинки могут быть неровными (деформирующий артроз, артрит) и нечёткими (воспалительные процессы). Также может быть наличие или отсутствие краевых костных разрастаний (артрозы).
• 3. Деформация и структура суставных поверхностей. Структура костной ткани суставных поверхностей может иметь литические или бластические очаги деструкции, склероз, пороз костной ткани. Далеко зашедшие патологические процессы приводят к деформациям суставных концов в целом (варусной и вальгусной, грибовидной и др.).
• 4. Нарушение нормальных соотношений в суставе. Нормальные соотношения в суставе характеризуются термином конгруэнтности. Вывих — полное смещение суставных концов. Подвывих — неполное смещение суставных концов, суставная щель имеет вид клина.
• 5. Состояние окружающих мягких тканей. При воспалительных процессах изменения в мягких тканях можно выявить на рентгенограммах в течение первой недели. Это может выражаться в увеличении их объёма и изменении структуры (стёртости контуров мышц, сухожилий и других образований). После тяжёлых травм в мягких тканях возможно образование оссификатов, имеющих структуру губчатой костной ткани и чёткий контур.
• 6. Дополнительные тени в проекции сустава. В проекции сустава возможно выявление дополнительных теней, как биологического (кость, хрящ) происхождения, так и инородных тел (дробь, стекло и др.). При динамическом наблюдении они могут менять своё положение.