Хронический тонзиллит, простая форма. 
Хронический гастрит

На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании.

На момент курации жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз — лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия — антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным — продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4−5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз — хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ № 50 для оперативного лечения История жизни (anamnesis vitae).

Развитие — родилась в 1965 году в Челябинске, росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Условия жизни и труда — удовлетворительные.

Наследственность — Не отягощена.

Перенесенные заболевания — болела ОРВИ, ангинами 4−5 раз в год, с 1993 года — хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах — сотрясение головного мозга Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает Вредные привычки — вредных привычек не имеет Настоящее состояние больного (status praesens).

Общий осмотр Общее состояние больной: удовлетворительное Состояние сознания: ясное Положение больной: активное Телосложение: нормостеническое Кожные покровы и видимые слизистые оболочки — бледно-розовые, патологических высыпаний нет Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет Лимфатические узлы — не пальпируются Нервная система — сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве Костно-мышечная система — без особенностей Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны Сердечнососудистая система — тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 79 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 114/85 мм рт ст Дыхательная система — частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание Пищеварительная система Полость рта — язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов нет Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме Мочевыделительная система — мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон Эндокринная система — масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется ЛОР-статус Нос и околоносовые пазухи Осмотр и пальпация — наружный нос, области проекции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено Данные передней риноскопии — преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа бледно-розовая, влажная, средние и нижние носовые раковины не изменены, носовые ходы свободные, отделяемого нет Ротоглотка — рот открывается свободно, слизистая оболочка губ, десен внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет, язык розового цвета, умеренно влажный, налетов нет. Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка Данные задней риноскопии — свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет Гортаноглотка — язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная Гортань: Осмотр шеи — гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Данные непрямой ларингоскопии — слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное Уши: Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет.

Акуметрия (слуховой паспорт).

Заключение

 — при исследовании звукового анализатора патологических изменений не выявлено Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).

Заключение

 — при исследовании вестибулярного анализатора патологических изменений не выявлено Лабораторные исследования Общий анализ крови Гемоглобин 128 г./л Эритроциты 4,8 млн/л Лейкоциты 11,4 тыс/л Палочкоядерные 1%.

Сегментоядерные 53%.

Эозинофилы 1%.

Базофилы 0%.

Лимфоциты 45%.

Моноциты 2%.

СОЭ 10 мм/ч Биохимический анализ крови Общий белок 67 г./л Билирубин 10,8.

Холестерин 6,59.

Глюкоза 5,4 ммоль/л Общий анализ мочи Цвет — светло-желтый, прозрачная Относительная плотность 1015.

Реакция щелочная Белок — нет Глюкоза — нет ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту, ЭОС нормальная Мазок из зева — выявлен гемолитический стрептококк группы, А Клинический диагноз и его обоснование Диагноз — хронический тонзиллит, простая форма.

Данный диагноз поставлен на основании.

• — жалоб на длительное повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании
• — анамнеза — симптомы развились после перенесенной ангины, частые ангины 4−5 раз в год
• — ЛОР-статуса — миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах
• — данных лабораторных исследований — выявление в крови лейкоцитоза, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз с хроническим фарингитом.

• — При тонзиллите воспалительный процесс локализуется в небных миндалинах, при фарингите на слизистой оболочке глотки
• — Тонзиллит вызывается стрептококком, фарингит — преимущественно вирусами
• — Для тонзиллита характерны признаки интоксикации (длительное повышение температуры, головная боль), для фарингита не характерно

Дифференциальный диагноз с гипертрофией небных миндалин.

• — Тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе
• — Для тонзиллита характерны признаки воспаления, для гипертрофии небных миндалин не характерны

План лечения.

• 1) Режим — общий
• 2) Диета — исключение раздражающей пищи (холодной, горячей, соленой)
• 3) Промывание лакун миндалин фурацилином (10−15 промываний через день)

Rp: Furacilini 0,02% 200 ml.

D.S. Для промываний.

4) Смазывание миндалин раствором Люголя через день.

Rp: Sol. Lugoli 1% 10 ml.

D.S. Для смазывания слизистой оболочки глотки.

5) Антигистаминные — супрастин.

Rp: Suprastini 0,025 № 20.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

6) Иммунокорректоры — продигиозан.

Rp: Prodigiosani 0,005% 1 ml.

D.t.d.№ 6 in ampull.

S. По 0,5 мл в/м через день.

• 7) Полоскание глотки антисептиками — хлоргексидин (10−15 полосканий)
• 8) Физиотерапия — УФО миндалин, УВЧ на область лимфатических узлов

Рекомендуемые операции — тонзилэктомия Оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии 2% лидокаин. Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают ее от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение голове. К 4−5 дню тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога Прогноз и рекомендации При правильном лечении прогноз благоприятный Рекомендации.

• — Правильный режим дня
• — Избегать переохлаждения
• — Рациональное питание
• — Амбулаторное наблюдение у отоларинголога

Эпикриз Больная 50 лет поступила в ЛОР-отделение ЧОКБ № 1 на дообследование по направлению участкового врача поликлиники 27.10.2015 с жалобами на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании. При объективном обследовании выявлено — миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах Общий анализ крови — лейкоциты 11,4 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч, мазок из зева — выявлен гемолитический стрептококк группы, А На основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, лабораторных исследований (общий анализ крови, мазок из зева) был поставлен диагноз — хронический тонзиллит, простая форма, сопутствующие заболевания — хронический гастрит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия (промывание лакун миндалин антисептиками, смазывание миндалин раствором Люголя, антигистаминные, иммунокорректоры, полоскание глотки антисептиками, физиотерапия) На фоне проводимой терапии положительной динамики не отмечалось — продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Показана операция — тонзилэктомия. Планируется дальнейшее амбулаторное наблюдение у отоларинголога, периодический контроль лабораторных показателей.

Дневник наблюдений.

31.10.15.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 74 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус — гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины.

02.11.15.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 70 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус — гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины.

• 1) Андамова О. В., Рымша М. А., Дергачев С. В. Сравнительная характеристика консервативных методов лечения хронического тонзиллита. // Мат. Научно-практ. Конф. ГОКБ. Новосибирск 1997; 247.
• 2) Бабич Н. Ф., Арефьева Е. С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М-лы науч.-практ. Конф. Оториноларингол. Иркутск. Москва 1992, с. 111−112.
• 3) Дикий И. Л. Современные методы фармакотерапии хронического тонзиллита. Киев, 1990; 19.
• 4) Полякова Т. С., Гуров А. В., Поливода А. М. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов // РМЖ, 2007, т. 15, № 2, с. 146−150.