Оценка нервно-психического развития

Наряду с определением уровня физического развития одной из важнейших характеристик состояния здоровья является оценка нервно-психического развития ребенка. Ранняя диагностика отклонений в психическом развитии ребенка и направление к специалистам является задачей педиатра, так как осмотр малыша невропатологом происходит лишь при углубленных медицинских осмотрах, а психиатр консультирует детей только по показаниям.

Критерии оценки гармоничности и соответствия возрасту психического развития изменяются с возрастом детей и подростков. Нервно-психическое развитие новорожденного определяется по соотношению периодов сна и бодрствования, характеру голосовой реакции и мышечного тонуса, наличию симметричных безусловных рефлексов, сенсорных реакций на свет и звук. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни оценивается ежемесячно по степени развития зрительно-слуховых реакций, эмоциональной сферы, моторики, сенсорной речи. На 2−3-м году жизни критериями нервно-психического развития служат продолжающееся становление речи, развитие игровой деятельности (появление сюжетных игр), сенсорных функций, моторики и навыков самообслуживания. В дошкольном возрасте нервно-психическое развитие определяют по развитию речи, игровой деятельности (становление ролевых игр), отдельным составляющим интеллекта. Нормативы для оценки соответствия возрасту психического развития детей и подростков содержатся в сборниках морфофункциональных констант детского организма, руководствах и учебниках по пропедевтике детских болезней [3]. Основными методами исследования нервно-психического развития являются наблюдение за ребенком в привычных для него условиях, опрос родителей и воспитателей.

С 5−6 лет ведущим критерием соответствия нервно-психического развития возрасту начинает служить степень развития отдельных составляющих интеллекта. Традиционное использование педиатрами успеваемости ребенка в образовательном учреждении для оценки его интеллектуального развития не всегда объективно, так как успешность обучения ребенка и подростков определяется не только уровнем развития интеллекта, но и особенностями взаимоотношений учителя, ученика и его родителей. Более объективная оценка может быть проведена с помощью специальных психологических тестов, обязательно прошедших проверку на валидность (совпадение результатов тестирования и экспертной оценки интеллектуального развития ребенка), надежность (способность давать сходные результаты при повторном тестировании) и адаптированность к социокультурным особенностям региона. При установлении задержки психического развития ребенка педиатру необходимо оценить психологический микроклимат и наличие эмоциональной и когнитивной депривации в семье или детском учреждении, организацию питания детей и направить ребенка к невропатологу или психоневрологу.

Гармоничность психического развития детей школьного возраста чаще всего определяется с помощью личностных опросников. Необходимость мониторинга психического развития детей и подростков, организации массовых исследований потребовала создания скрининговых методов оценки психического развития школьников.

Институтом гигиены и охраны здоровья детей, подростков и молодежи ГУ НЦЗД РАМН был разработан сокращенный адаптированный вариант опросника Кеттела. Для определения выраженности черт характера, относящихся к психологическим факторам риска развития нервно-психических заболеваний (негативизм, трудности общения, интеллектуальное развитие, контроль эмоций, гиперактивность, застенчивость, тревожность, фрустрированность) в результате исследования репрезентативных групп детей и подростков и статистической обработки материала были отобраны наиболее чувствительные шкалы и вопросы. Метод рекомендован для использования при организации медицинского контроля за развитием и здоровьем детей в условиях образовательных учреждений [9]. Следует помнить, что дисгармоничность психического развития может служить причиной развития или обострения течения многих соматических заболеваний. Так, по данным специалистов ГУ НЦЗД РАМН, психосоматический компонент выявляется почти в 70% соматических заболеваний детей и подростков, особенно связанных с нарушениями нейро-эндокринной регуляции. Выявленная дисгармоничность психического развития требует углубленного обследования ребенка и его родителей у психолога.

Неспецифическими проявлениями многих преморбидных состояний и скрыто протекающих заболеваний являются снижение умственной работоспособности и эмоционального состояния детей и подростков, что должно учитываться педиатрами. В раннем, преддошкольном и младшем дошкольном возрасте основным методом их изучения являются наблюдение и опрос родителей и воспитателей. Критериями оценки являются время произвольного внимания ребенка (как косвенный показатель умственной работоспособности), наличие, обоснованность и продолжительность различных эмоциональных реакций. Однако такая оценка затруднена отсутствием статистически обоснованных возрастных норм этих показателей. Начиная со старшего дошкольного возраста, для объективной оценки умственной работоспособности рекомендуется использовать метод корректурных проб (фигурных для дошкольников и учащихся 1 класса, буквенных для школьников), когда в течение определенного времени ребенку предлагается выделять один или несколько знаков [7, 8]. Оценка корректурной пробы проводится по объему выполненной работы и количеству допущенных ошибок. В качестве критериев оценки работоспособности обычно используются средние показатели и их сигмальные отклонения для данной возрастно-половой группы. Ориентировочные нормативы для корректурных буквенных проб школьников содержатся в работах Вирабовой А. Р. с соавт., Баранова А. А. с соавт. [1, 2, 8]. Эта методика также широко используется для изучения утомления детей при различных программах, методах и режимах обучения [7]. Выявление детей со сниженным уровнем работоспособности делает необходимым изучение их режима дня, объема учебной нагрузки, организации физического воспитания, обследование их для исключения скрыто протекающих заболеваний.

Эмоциональное состояние в этом возрасте оценивается с помощью скринингового теста цветовыбора Люшера, когда ребенку предлагается осуществить поочередный выбор восьми разноцветных карточек в соответствии с его настроением. Показателем ухудшения эмоционального состояния служит наличие на 1−3-м местах дополнительных цветов — черного, серого, коричневого, фиолетового, а на 5−8-м местах основных — красного, желтого синего, зеленого [4, 9].

Для выявления преморбидных нарушений активности, самочувствия и настроения у подростков рекомендуется также применение стандартизованного опросника субъективной самооценки САН, позволяющего оценить выраженность нарушений и их динамику на фоне лечения и оздоровления [7]. Дети со стойким снижением эмоционального состояния должны быть проконсультированы у психолога и при необходимости направлены к психиатру.

Таким образом, изучение и оценка физического и психического развития ребенка может помочь педиатрам в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков.

Продолжение следует.

Сведения об авторах:

• · Наталия Дмитриевна Бобрищева-Пушкина, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, канд. мед. наук
• · Любовь Юльевна Кузнецова, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, канд. мед. наук
• · Александр Александрович Силаев, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, канд. мед. наук
• · Ольга Леонидовна Попова, ассистент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, канд. мед. наук

физическое психическое развитие подросток.