Симптомы туберкулёза гортани

Характерная жалоба больных туберкулёзом гортани — охриплость голоса, выраженная и той или иной степени, боли в области гортани. При локализации процесса в подголосовом пространстве развивается дыхательная недостаточность.

При непрямой ларингоскопии дня раннего проявлении туберкулеза голосовых складок характерно ограничение подвижности одной или обеих голосовых складок, однако полной их неподвижности никогда не бывает. Слизистая оболочка гортани гиперемирована. Гиперемия обусловлена субэпитеднальными высыпаниями туберкулёзных бугорков. По мере прогрессирования процесса количество бугорков увеличивается, и они начинают приподнимать эпителий, а гиперемированный участок слизистой оболочки становится утолщённым (инфильтрированным). Инфильтраты изъязвляются, на складке образуются эрозии и язвы, имитируя «контактную язву», которая приобретает лентикулярную форму: дно приобретает бледно-серую окраску.

Туберкулезный процесс в гортани может начинаться и с поражения межчерпаловидного пространства. Начальные проявления туберкулёза в этой области, как и в случаях поражения истинных голосовых складок, представлены ограниченными участками гиперемии и инфильтрации с последующим изъязвлением, появлением серо-грязной окраски слизистой оболочки. Туберкулёзный очаг в гортанных желудочках, прогрессируя, распространяется на нижнюю поверхность вестибулярной складки, и затем — голосовой. Это так называемый признак «наползания» инфильтрата на складку. Для туберкулёзного поражения вестибулярных складок характерна односторонность, а также частичность поражения.

Проявляется процесс нерезкой гиперемией отдельных участков вестибулярных складок, затем небольшой инфильтрацией всей или части вестибулярной складки. Последняя в этом случае практически полностью прикрывает голосовые складки. Процесс заканчивается изъязвлением с последующим рубцеванием. Крайне редко (3% случаев) туберкулёзный процесс поражает подголосовое пространство. При этом определяют инфильтраты, которые могут изъязвляться.

Ранние проявления туберкулёза надгортанника: инфильтрация подслизистого слоя у стыка гортанной и язычной поверхностей, либо в области границы надгортанника и вестибулярных складок. Крайне редко туберкулёзным процесс поражает лепесток надгортанника и черпаловидные хрящи. Следовательно, при туберкулёзе гортани имеет место мозаичная, полиморфная клиническая картина.

Туберкулёзный процесс в ротоглотке проявляет себя гиперемией, инфильтрацией и изъязвлением передних (редко задних) дужек, миндалин, мягкого нёба и язычка. На слизистой оболочке определяют большое количество желтовато-серых узелков-туберкулем. При этом пальпируют увеличенные (до размера сливы) подчелюстные лимфатические узлы, твёрдые по консистенции поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Туберкулёзный процесс в носу может быть локализован как в преддверии носа (внутренняя поверхность крыльев носа), так и в хрящевой части носовой перегородки, а также в области передних концов нижней и средней носовых раковин. Как правило, бывает поражена одна половина носа. Клинические формы туберкулёза носа: инфильтративно-диффузная, ограниченная (туберкулёма), язвенная (поверхностная и глубокая с перихондритом). Для туберкулёзного отита характерны множественные перфорации барабанной перепонки, которые, сливаясь, приводят к быстрому её распаду, обильные выделения с резким гнилостным запахом. При этом нередко в процесс вовлечена кость, с образованием секвестров и развитием пареза или паралича лицевого нерва.

Хроническая инфильтративная форма встречается чаще других форм. На начальной стадии специфическое воспаление развивается медленно и бессимптомно;общее состояние больного существенно не страдает, может наблюдаться вечерний субфебрилитет. По мере прогрессирования дессеминации МБТ из легочного очага инфекции температура тела повышается, возникают ознобы. Постепенно у больного появляется ощущение инородного тела в горле, усиливающаяся болезненность при фонации, к вечеру — осиплость голоса, которая вскоре становится постоянной и неуклонно усиливается. Больного беспокоит постоянный сухой кашель, обусловленный как ощущением инородного тела в гортани, так и развивающимся патологическим процессом в ней н в легких. Нередко эти явления игнорируют как больной, так и лечащий врач, поскольку начальные морфологические изменения в гортани весьма похожи на обострение хронического катарального ларингита, наблюдаемого у больного в течение длительного времени. Однако нетипичным для обострения хронического катарального ларингита является прогрессирование выраженности афонии, которая вскоре становится весьма выраженной, вплоть до полной афонии. Появление изъязвлений на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, перихондрита черпаловидных и перстневидного хрящей дополняет жалобы больного на затруднение и болезненность при глотании. Глотательные движения сопровождаются также иррадиацией боли в ухо, соответствующее стороне поражения гортани. Нередко даже проглатывание слюны вызывает мучительные боли, и больные отказываются от пищи, из-за чего у них очень быстро развивается кахексия. Нарушение запирательной функции гортани из-за поражения надгортанника и мышц, сближающих черпаловидные хрящи, приводит к попаданию жидкости в нижних дыхательных путях и развитию бронхопневмонии. Нарушение дыхания ввиду постепенного развития стеноза и адаптации организма к постепенно нарастающей гипоксии возникает лишь при крайней степени стенозирования гортани, однако одышка и тахикардия при физических нагрузках возникают и при умеренном стенозе гортани. Прогрессирование стеноза гортани является показанием к превентивной трахеотомии, поскольку обструктивные явления могут внезапно достичь критического состояния, при котором трахеотомию приходится делать в большой спешке без основательной подготовки к ней.

Эндоскопическая картина гортани при этой форме туберкулеза варьирует в зависимости от локализации и распространенности поражения, которые в свою очередь зависят от формы туберкулеза — экссудативной или продуктивной. В начальной стадии возникающие изменения в гортани малозаметны и с трудом отличаются от проявлений банального ларингита. Косвенным признаком туберкулеза гортани может служить бледность слизистой оболочки мягкого нёба и преддверия гортани, а в межчерналовидном пространстве можно заметить сосковидную инфильтрацию, похожую на пахидермию. Именно эта инфильтрация препятствует полному сближению голосовых отростков черпаловидных хрящей, обусловливая явления дисфонии.

Другим местом частого развития туберкулезного процесса являются голосовые складки, на одной из которых развивается специфический монохордит, обнаружить который не представляет особого труда. Пораженная голосовая складка представляется припухшей с утолщенным свободным краем. Такая часто встречающаяся монолатеральная локализация туберкулезной инфекции может существовать длительно, даже в течение всего основного туберкулезного процесса до его завершения включительно, при этом противоположная складка может сохраняться практически в нормальном состоянии. Дальнейшее развитие туберкулеза гортани определяется динамикой клинического течения основного туберкулезного процесса. При его прогрессировании и снижении защитных свойств организма прогрессирует и специфический воспалительный процесс в гортани: инфильтраты увеличиваются и изъязвляются, края голосовых складок приобретают зазубренный вид. При непрямой ларингоскопии в межчерпаловидном пространстве видна лишь часть язвы, окруженная инфильтратами неправильной формы, похожими на утолщенный петушиный гребень. Аналогичные инфильтративные явления наблюдаются и на голосовой складке, в подскладочном пространстве, реже — на надгортаннике. Последний имеет вид утолщенного неподвижного вала, покрытого язвами и гроздевидными инфильтратами, прикрывающими преддверие гортани. Иной раз отек надгортанника красновато-серого цвета скрывает эти изменения. Указанные изменения характерны для экссудативной формы туберкулеза гортани, в то время как продуктивная форма проявляется ограниченными поражениями типа circumscripta, выступающими в просвет гортани в виде единичной туберкулемы. Выраженность нарушения подвижности голосовых складок зависит от степени поражения внутренних мышц гортани, вторичного артрита перстнечерпаловидных суставов, инфильтративных и продуктивных явлений. В редких случаях наблюдается инфильтрация слизистой оболочки желудочка, которая покрывает соответствующую голосовую скрадку.

При дальнейшем развитии туберкулезного процесса возникающий перихондрит поражает весь скелет гортани, появляются инфильтраты и гнойно-казеозный распад прегортанных тканей с образованием наружных свищей, через которые пуговчатым зондом прощупывается хрящевая ткань, выделяются фрагменты секвестров. В этот период больной испытывает сильнейшие спонтанные боли в области гортани, резко усиливающиеся в ночное время и не снижающиеся не только под влиянием обычных анальгетиков, но и морфина, промедола и других опиатов. В это же время обостряется и процесс в легких. Возникающее кровохарканье может быть не только легочным, но и гортанным. Нередко больные погибают от профузных легочных или гортанных кровотечений при аррозии крупной артерии.

Острая милиарная форма туберкулеза гортани возникает гематогенным путем и обусловлена обсеменением МБТ гортани и нередко глотки. Болезнь быстро прогрессирует, температура тела повышается до 39−40°С, общее состояние плохое, выраженная дисфония, достигающая в течение нескольких дней полной утраты голосовой функции.

Одновременно наступают нарушение функции глотания, сопровождающееся мучительным болевым синдромом, чрезвычайно болезненный приступообразный кашель, слюнотечение, паралич мягкого нёба, нарастающая дыхательная обструкция.

При ларингоскопии на бледной и отечной слизистой оболочки отмечается множество рассеянных повсеместно милиарных высыпаний величиной с булавочную головку, серого цвета, окруженных розовым венчиком. В начальном периоде эти высыпания изолированы друг от друга, затем сливаются, образуя сплошную воспалительную поверхность, и подвергаются казеозному распаду, оставляя после себя поверхностные язвы, находящиеся на разных стадиях развития — от свежих высыпаний до рубцов. Аналогичные изменения возникают и на слизистой оболочке глотки.

При этой же форме туберкулеза гортани развивается и аденопатия лимфатических узлов гортани, отличающаяся выраженным болевым синдромом, нередко с их казеозным распадом, образованием свищей и последующей кальцификацией и рубцеванием. Описаны несколько форм острого милиарного туберкулеза гортани: острая, сверхострая, подострая.

Сверхострая форма отличается очень быстрым развитием воспалительного процесса, приводящего больного в течение 1−2 недель к гибели. Характеризуется диффузным изъязвлением слизистой оболочки, абсцедированием и развитием флегмоны гортани, с чрезвычайно выраженным болевым и обструкционным синдромом, выраженной интоксикацией, быстрым распадом хрящей гортани и окружающих тканей, возникновением аррозиониых кровотечений. При этой форме все существующие виды лечения малоэффективны. Подострая форма эволюционирует медленно, в течение нескольких месяцев, характеризуется обсеменением слизистой оболочки узелковыми образованиями, находящимися на разной стадии развития.

Волчанка гортани, как правило — процесс нисходящий, первичный очаг которого находится либо в области наружного носа, либо в области полости носа, носоглотки и глотки. По стастистическим данным Albrecht, среди больных с указанными формами первичной волчанки у 10% возникает волчанка гортани. Первичная волчанка гортани встречается редко. Наиболее часто поражаются волчанкой надгортанник и черпалонадгортанные складки. Мужчины болеют в среднем возрасте, несколько чаще — женщины.

Особенности клинических проявлений. Синдром общей интоксикации может быть разной выраженности. В его основе лежит размножение бактерий, их диссеминация и действие туберкулезного токсина. По выраженности локальных изменений можно выделить ограниченные очаги (малые формы) поражений, распространенные изменения без деструкции, в том числе с поражением нескольких органов, прогрессирующий деструктивный процесс. В прежние времена часто встречались такие формы, как туберкулезная казеозная пневмония, милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, а также генерализованные формы туберкулеза с множественным поражением различных органов. И хотя в наше время эти формы туберкулеза встречаются значительно реже, проблема первичного и вторичного туберкулеза остается актуальной, особенно для закрытых коллективов.

Вторичный туберкулез протекает длительно, волнообразно, со сменой периодов обострения и затихания. Локальные проявления первичного туберкулеза (например, гортани, бронхов, глотки и других ЛОР-органов) выявляются в основном у невакцинированных детей, у детей и подростков с явлениями иммунодепрессивных и иммунодефицитных состояний. У лиц пожилого и старческого возраста симптомы туберкулеза наблюдаются на фоне признаков возрастных изменений в различных органах и системах (в первую очередь, в верхних дыхательных путях и бронхолегочной системе), а также сопутствующих заболеваний. Отрицательно влияют на клиническое течение туберкулеза беременность, особенно ранняя, и послеродовый период. Однако у матерей, больных туберкулезом, рождаются полноценные, практически здоровые дети. Они, как правило, не инфицированы, и их необходимо вакцинировать БЦЖ.