Коррекция гемодинамических и иммунологических нарушений у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт

В настоящее время артериальная гипертония (АГ) рассматривается как величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, поражающая почти половину населения. Поэтому АГ во многом определяет структуру общей заболеваемости и смертности населения, являясь ведущей причиной сердечнососудистых расстройств. При этом лидирующие позиции среди основных причин смертности и инвалидности в последнее десятилетие принадлежат наиболее грозному её осложнению — инсульту [22,25,27]. Ситуация осложняется тем, что, наряду с чрезвычайно высокой распространенностью АГ, российская популяция характеризуется крайне неудовлетворительной осведомленностью больных о наличии у них заболевания, недостаточным охватом лекарственной терапией больных АГ и катастрофически низкой её эффективностью. Многочисленными широкомасштабными исследованиями было установлено, что АГ является важнейшим фактором риска инсульта. АГ диагностируется у 78,2% всех больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения [24,25,27]. Инсульт ежегодно развивается у 400—450 тысяч человек, при этом примерно в 35% случаев заканчивается летально в остром периоде заболевания [24,64], а инвалидизация после перенесённого инсульта составляет 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации [64, 131]. Гемипарез в остром периоде заболевания выявляется у 80−90% больных [194]. Остаточные явления перенесенного инсульта наблюдаются у 2/3 больных [33]. Почти треть больных в повседневной жизни нуждаются в посторонней помощи.

По мнению ведущих исследователей, важную роль в патогенезе ишемии мозга играет повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Нарушение мозгового кровообращения (НМК) сопровождается, а иногда и развивается вследствие нарушения функции ГЭБ [50, 58, 59, 131, 155]. В настоящее время признанным является факт, что мозг не является абсолютно отграниченным от эффекторных клеток иммунной системы. Активированные лимфоциты проходят в ткань мозга, участвуя в иммунологической защите, или в условиях патологии — в развитии аутоиммунных реакций и заболеваний [90]. Теория об аутоиммунном повреждении мозга объясняет прогредиентность его поражения у части больных после перенесённого НМК или при развитии гипертонической энцефалопатии.

Сегодня активно изучаются вопросы иммунорегуляции нервной системы. С влиянием цитокинов связывают когнитивные расстройства. Показано, что под влиянием ФНО-а, ИЛ-1 изменяется аппетит, поведенческая активность, интерес к окружающей среде, повышается сонливость, активируется иммунная система [90]. Доказано, что активация синтеза ИЛ-1 и ФНО-а в мозге при патологии ЦНС может являться одним из механизмов формирования депрессивного поведения [206]. Нарушение активности нейротрансмиттерных и нейропептидных систем у больных с дисбалансом цитокинового статуса может усиливать дизрегуляционную патологию ЦНС [90]. В то же время применение препаратов цитокинового ряда — ИЛ-2, Г-КСФ оказывает положительный терапевтический эффект на психо-неврологические нарушения цереброваскулярной этиологии [70, 82]. В этой связи закономерно возрастает интерес к иммунологическим исследованиям цереброваскулярной патологии и, в частности, инсульта.

Поскольку приоритетными задачами при данной патологии являются ограничение и снижение заболеваемости инсультом, а в случае его развития — оказание эффективной медицинской помощи [56, 120], важно стандартизировать не только этапы лечения острого инсульта, но и последующей реабилитации. От эффективности восстановительной терапии зависит степень социальной и бытовой реабилитации этих больных.

В свете современных представлений о патогенезе инсульта перспективным является изучение влияния иммунных механизмов на восстановительную динамику постинсультных больных и возможности нейроиммунокоррекции в комплексной терапии этого контингента.

Цель исследования На основании результатов клинического мониторинга, комплексного инструментально-лабораторного исследования выявить особенности неврологических, гемодинамических и иммунологических нарушений у больных артериальной гипертонией перенесших ишемический инсульт. Оценить эффективность комплексного восстановительного лечения данных больных с использованием актовегина и метода гипербарической оксигенации на этапе ранней реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику соматического и неврологического статуса больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт на начальном этапе восстановительного лечения.

2. Оценить состояние церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в период восстановительного лечения.

3. По результатам лабораторного иммунологического обследования выявить исходные особенности иммунного статуса и его динамику при применении различных схем лечения у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в период реабилитации.

4. На основании результатов неврологического мониторинга, гемодинамического и иммунологического исследований оценить эффективность актовегина в комплексной восстановительной терапии больных артериальной гипертонией в постинсультном периоде.

5. На основании результатов неврологического мониторинга, гемодинамического и иммунологического исследований оценить эффективность метода гипербарической оксигенации в комплексной восстановительной терапии больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт.

Научная новизна В ходе выполнения научной работы впервые проведён многофакторный анализ исходного состояния и восстановительной динамики неврологического статуса, церебральной гемодинамики и показателей иммунологического и биохимического гомеостаза у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в период раннего восстановительного лечения в условиях специализированного неврологического отделения Центра Реабилитации «Тараскуль».

Впервые проанализирована зависимость регрессии неврологического дефицита от состояния церебральной гемодинамики и результатов иммунологического исследования постинсультных больных артериальной гипертонией. Выяснена роль иммунологического компонента в локальной организации патологического очага ишемического инсульта и целесообразность нейроиммунокоррекции в составе комплексного восстановительного лечения.

Впервые с позиций иммунопатогенеза оценена эффективность актовегина и метода гипербарической оксигенации в комплексной восстановительной терапии больных артериальной гипертонией перенесших, ишемический инсульт.

Практическая значимость Получены уточняющие данные по патогенезу ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией. Расширены диагностические критерии прогноза заболевания и адекватности объёма восстановительной терапии. Получены объективные свидетельства целесообразности нейроиммунокоррекции на этапе реабилитации. Изучены нейроиммунопротективные возможности актовегина и метода гипербарической оксигенации в комплексной восстановительной терапии постинсультных больных, а также их эффективность в коррекции церебральной гемодинамики и влияние на темпы регрессии неврологического дефицита. В целом, результаты научного исследования имеют значение для стандартизации восстановительной терапии на этапе реабилитации больных артериальной гипертонией перенесших ишемический инсульт.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гипербарическая оксигенация в составе базисной восстановительной терапии больных АГ, перенесших ишемический инсульт и лёгким гемипарезом и оказывает положительное влияние на церебральную гемодинамику и сокращает сроки регрессии неврологического дефицита.

2. Актовегин в комплексном восстановительном лечении больных АГ, перенесших ишемический инсульт и лёгким гемипарезом оказывает иммунопротективное влияние и уменьшает иммунную дизрегуляцию.

3. Сочетанное применение гипербарической оксигенации и актовегина в составе базисной восстановительной терапии больных АГ, перенесших ишемический инсульт потенцирует их положительные лечебные эффекты и сокращает сроки ранней реабилитации.

Внедрение в практику Материалы диссертации внедрены в практику реабилитации больных, АГ перенесших ишемический инсульт, в ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ Тараскуль", Областной клинической больницы. Используются в программах преподавания кафедры терапии ФПК и ППС, курса клинической иммунологии и аллергологии в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы Результаты работы были представлены в докладах на 10-м Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 16−19 ноября 2004 г.), на Ежегодной (XI) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвящённой 60-летию Российской Академии Медицинских Наук с Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 25−26 ноября 2004 г.), на Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2−3 декабря 2004 г.).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 7 научных работ в отечественной печати.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 54 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 303 источника, из них 174 отечественных и 129 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. По данным ультразвукового исследования церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в результате проведения базисной восстановительной терапии отмечается достоверное уменьшение (на 25,0%) числа больных с признаками относительного снижения мозгового кровотока. Однако сохранялось диффузное снижение мозгового кровотока магистральных сосудов вследствие дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Положительная клиническая динамика у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в результате проведения базисной восстановительной терапии выражалась в полной регрессии неврологического дефицита к 16-м суткам у 61,1% больных у 38,9%) больных сохранялись резидуальные явления перенесённого инсульта в виде снижение силы в паретичных конечностях и когнитивных расстройств.

3. В иммунном статусе больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в раннем восстановительном периоде выявлены признаки угнетения специфических и неспецифических факторов клеточного иммунитета, дисбаланс Т-хелперов I и II типов, маркёры активного воспаления и цитокиновой дизрегуляции.

4. В результате базисного восстановительного лечения у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, получавших актовегин и актовегин в сочетании с ГБО, отмечено достоверное уменьшение цитокинового дисбаланса и воспалительной активности в виде снижения маркёров клеточной активации. Однако у больных, получавших только ГБО, сохранялись достоверно более высокими показатели воспалительной активности.

5. Включение актовегина в комплекс базисной восстановительной терапии у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт приводило к более ранней (на 14-е сутки) регрессии неврологического дефицита, уменьшению числа больных с относительным, снижением мозгового кровотока на 29,4%, резидуальных явлений на 67,7% больных. В иммунном статусе данных больных выявлена достоверная нормализация иммунологических показателей по окончанию реабилитации.

6. Сочетанное применение актовегина и ГБО в комплексном восстановительном лечении больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт привело к наиболее ранней (на 12-е сутки) регрессии неврологического дефицита и сокращению количества больных с резидуальными явлениями на 75,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ.

1. Больным артериальной гипертонией, перенесшим ишемический инсульт, на этапе реабилитации в качестве дополнительных объективных диагностических критериев эффективности лечения и прогноза течения цереброваскулярного заболевания необходимо проведение лабораторного иммунологического обследования.

2. Неблагоприятными иммунологическими маркёрами следует считать высокий уровень ИЛ-1, дисбаланс цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, длительное напряжение гуморального звена с дисгаммаглобулинемией/ гипергаммаглобулинемией, высокой концентрацией ЦИК и увеличение содержания лимфоцитов с поверхностной экспрессией молекул адгезии (CD54+).

3. Комплекс восстановительной терапии у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт при наличии признаков относительного и/или диффузного снижения мозгового кровотока на этапе реабилитации дополнительно должен включать меры по коррекции гемодинамических нарушений. Средством выбора для эффективной коррекции нарушений церебральной гемодинамики является лечебный курс гипербарической оксигенации в стандартном режиме: ежедневно, продолжительностью 50 минут, № 10.

4. С целью коррекции иммунологических нарушений на этапе реабилитации у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в комплекс восстановительного лечения необходимо включать препараты с иммунопротективными свойствами. Препаратом выбора является актовегин в курсовой дозе 2000 мг, назначаемый по стандартной схеме: 200 мг в/в ежедневно, в течение 10 дней.

5. Для эффективной реабилитации больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт оптимальным является сочетанное применение в базисном комплексе восстановительного лечения метода гипербарической оксигенации в стандартном режиме (ежедневно, по 50 минут, № 10) и иммунопротекции актовегином по стандартной схеме (по 200 мг, внутривенно, ежедневно, № 10).