Изучение эффективности ипидакрина в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Изучение эффективности ипидакрина в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Изучение эффективности действия ипидакрина на восстановление двигательных функций у больных, перенесших ишемический инсульт каротидной локализации, было проведено Селиховой М. В. (1992;1993 гг.) [6] под руководством проф. А. Б. Гехт на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор Е.И. Гусев). Ипидакрин назначался внутримышечно в дозе 2 мл 0,5% раствора 1 раз в сутки в течение 10 дней на фоне стандартизированной сосудистой и метаболической терапии. В исследование вошли 23 больных в возрасте от 30 до 70 лет (21 мужчина; 2 женщины). Результаты исследования сравнивались с контрольной группой (29 больных; 27 мужчин, 2 женщины в возрасте от 45 до 68 лет), которые получали ту же терапию, но без включения АХЭ препаратов. Больные, получавшие ипидакрин, и контрольной группы были сопоставимы по тяжести общего состояния и неврологического дефицита.

Для детальной оценки двигательных, тонусных, чувствительных, вегетативных нарушений были применены шкалы: Линдмарк (1988) с балльной оценкой неврологического дефицита; а также нейрофизиологические методы исследования — магнитная стимуляция двигательных зон коры (определялось время центрального проведения, амплитуда и длительность М-ответа с m. abd. pol. brevis в покое и при фасилитации); исследование скорости распространения возбуждения по срединному нерву и регистрацией М-ответа с m. abd. pol. brevis; вызванный кожный симпатический потенциал с ладоней (ВКСП). Исследования проводились на электронейрографе «Базис» итальянской фирмы «О.Т.Е.-Биомедика». Для магнитной стимуляции использовался магнитный стимулятор Novametrix (Великобритания). Клинические и нейрофизиологические исследования проводились на 2−3-й недели инсульта (за 1−2 дня до назначения ипидакрина) и в динамике на 4−5-й неделе.

Согласно рекомендациям фармкомитета, ипидакрин не назначался больным с выраженным замедлением сердечного ритма, с сопутствующими признаками стенокардии, бронхиальной астмой, гиперкинезами, эпилепсией. В группу обследуемых больных не включались больные, страдающие нервно-мышечными заболеваниями, а также с заболеваниями периферической нервной системы.

Трое больных прервали курс лечения в связи с развитием аллергической реакции в виде кожной сыпи на лице, шее (2 больных), в том числе в сочетании с диареей (1 больной). Ни в одном случае не возникли боли в сердце или нарушения сердечного ритма, не было ухудшения ЭКГ.

Среди больных, прошедших курс лечения ипидакрином, у 9 был инсульт с ограниченными последствиями (суммарный балл по шкале Линдмарк 400−447), у 7 — инсульт средней тяжести (суммарный балл по шкале Линдмарк 350−400) и у 4 больных — тяжелый инсульт (суммарный балл по шкале Линдмарк меньше 350). Двигательные нарушения были представлены монопарезами руки (6), гемипарезами (14) с преимущественным вовлечением руки (6), диффузным парезом руки и ноги (8). Изменения мышечного тонуса были умеренными у 12 больных, выраженными у 3, легкими у 1 пациента.

В зависимости от степени двигательного дефекта в руке, оцениваемого по подшкалеЛиндмарк «рука», были выделены 3 группы больных: с легким парезом (9 больных), при котором степень нарушений двигательных функций руки составила 45−57 баллов, парезом средней степени (6 больных) — 20−45 баллов, глубоким парезом (5 больных) — от 0 до 20 баллов. У больных с легким парезом повышение мышечного тонуса было минимальным. Чувствительные нарушения были представлены в виде легкой гемигипалгезии. Вегетативные нарушения встречались редко в виде расстройств вазомоторных реакций и потоотделения. В группе больных со средней тяжестью пареза в руке в 63% случаев были нарушения мышечного тонуса в виде умеренной и легкой спастичности. Преобладали умеренные чувствительные и вегетативно-трофические нарушения. У третьей группы больных с глубоким парезом нарушения мышечного тонуса были значительны: гипотония, спастичность с элементами пластики, в 15% случаев с формированием мышечных контрактур. У большинства больных наблюдались глубокие расстройства всех видов чувствительности, вегетативно-трофические нарушения в виде болевого синдрома, отечности кисти, гиперкератоза, что подтверждало тесную взаимосвязь трофических и двигательных нарушений. ипидакрин восстановительный инсульт Результаты проведенного исследования на 5−6-й неделе инсульта после проведения курса лечения ипидакрином показали его эффективность у больных с легкой и средней степенью тяжести пареза, что проявлялось не только нарастанием мышечной силы, но также улучшением ловкости, скорости движений, уменьшением вегетативных и чувствительных расстройств. Из 20 больных, прошедших лечение ипидакрином, полное восстановление нарушенных функций наступило у 5 больных (25% случаев), в контрольной группе — в 14%.

При оценке динамики нарушенных функций в подгруппах с различной степенью тяжести пареза получены данные, представленные в таблице 1. В группе с легким и парезом средней тяжести имелось достоверное уменьшение степени общего неврологического дефицита (р<0,01, для группы с легким парезом и р<0,05 для группы с парезом средней тяжести) по шкале Линдмарк. Прирост суммарного балла у больных с легким парезом в группе больных, получавших ипидакрин, составил 20,1±6,92 балла, в контрольной группе 6,17±2,14 балла. Прирост суммарного балла по шкале Линдмарк у больных со средним парезом на фоне ипидакрина составил 28,8±13,5 балла; в контроле — 9,5±3,02 балла (рис. 1). Регресс чувствительных и вегетативных нарушений был более полным в группе больных, получавших ипидакрин, особенно в группе больных с легким парезом (табл. 1). Среди больных с парезом средней степени тяжести полное восстановление чувствительности наблюдалось у 67% больных, в контрольной группе — в 37,5% случаев. Больные отмечали, что уменьшилась зябкость ладоней, значительно меньше стали явления дистального гипергидроза.

Существенных изменений мышечного тонуса у данной группы больных не наблюдалось. У одного больного с легкой гипотонией в паретичных мышцах наблюдалась нормализация мышечного тонуса. У 2 больных гипотония в руке сменилась легкой и умеренной спастичностью после 2−3 инъекций ипидакрина.

В группе больных с глубоким парезом руки достоверных отличий динамики неврологического дефицита, степени пареза по сравнению с контрольной группой отмечено не было (табл. 1). Несколько более значительным был регресс чувствительных нарушений. У 3 больных с высоким мышечным тонусом на фоне инъекций ипидакринаспастичность увеличилась. Увеличение тонуса у 2 больных сопровождалось увеличением объема активных движений в конечностях, нарастанием мышечной силы. Значительной динамики вегетативно-трофических нарушений выявлено не было.

У больных с легким и парезом руки средней тяжести на фоне лечения ипидакрином наблюдалось достоверное уменьшение времени центрального моторного проведения (ВЦП) при магнитной стимуляции на пораженной стороне, более выраженное у больных с легким парезом (р<0,01). Амплитуда М-ответа при магнитной стимуляции существенно не изменялась в обеих группах, но имелась тенденция к нормализации амплитуды (табл. 2). Нормализовалась длительность М-ответа на паретичной стороне. Показатели М-ответа, скорости распространения импульса по двигательным волокнам срединного нерва при электронейромиографии оставались в пределах нормы. При исследовании ВКСП наблюдалась нормализация латентности и увеличение амплитуды ВКСП (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о значительном улучшении функционального состояния центральных моторных путей, увеличении активности периферических симпатических волокон и согласуются с хорошим восстановлением двигательных функций, а также некоторым уменьшением степени вегетативных нарушений у нетяжелых больных.

У больных с глубоким парезом из 5 больных с полным блоком проводимости по двигательным волокнам при магнитной стимуляции на паретичной стороне только у 1 больного наблюдалось появление М-ответа. При ЭНМГ-исследовании, а также исследовании ВКСП достоверной динамики показателей не наблюдалось (табл. 2, 3). Отсутствие динамики электрофизиологических показателей коррелировало с отсутствием значимых изменений в клинической картине этой группы больных.

Результаты проведенного исследования показали, что применение ипидакрина у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта эффективно у больных с легкой и средней тяжестью пареза. Назначение ипидакрина данной группе больных способствовало более полному восстановлению двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических нарушений по сравнению с больными контрольной группы. Надо отметить, что нарастание силы в конечностях сопровождалось увеличением мышечного тонуса. Усиление спастичности наблюдалось у больных с изначально высоким мышечным тонусом и глубоким парезом. У больных с гипотонией нормализация или небольшое повышение мышечного тонуса расценивались как положительный момент, способствующий нарастанию двигательной активности.

Положительная динамика со стороны двигательных нарушений на фоне лечения ипидакрином сопровождалась уменьшением времени центрального моторного проведения при магнитной стимуляции, что свидетельствовало об улучшении проводимости по кортико-спинальным волокнам, улучшении функциональной активности мотонейронов коры при подготовке и реализации движений. Подобный эффект, вероятно, связан с блокирующим влиянием ипидакрина на калиевые каналы пресинаптической мембраны, увеличением высвобождения ацетилхолина и увеличением чувствительности интернейронов коры к возбуждающим импульсам.

На фоне применения ипидакрина также наблюдалось улучшение проводимости по постганглионарным симпатическим волокнам (уменьшалась латентность и увеличивалась амплитуда ВКСП), что отражало способность препарата стимулировать процессы передачи нервного импульса в вегетативных ганглиях.

Эффективность назначения ипидакрина у больных с ишемическим инсультом в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах была показана в исследовании, проведенном в Запорожском государственном медицинском университете А. А. Козелкиным и соавт. [5]. Ипидакрин назначался по 20 мг 3 раза в сутки в течение 3−4 недель. Результаты исследования показали, что назначение ипидакрина способствовало уменьшению выраженности двигательных и афатических нарушений. У больных с вертебрально-базилярным инсультом ускорялся регресс бульбарных нарушений (дизартрии, дисфонии, дисфагии). Наилучшие результаты отмечены при раннем назначении препарата, с 1−2-й недели инсульта.

Таким образом, назначение ипидакрина способствовало увеличению эффективности реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидной и вертебро-базилярной системах и ускоряло регресс очаговой симптоматики, особенно двигательных и бульбарных нарушений.

• 1. Гехт А. Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. Журн. Consiliummedicum, 2001, том 3, № 5.
• 2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга.М., 2001.
• 3. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России. Приложение к журналу неврологии и психиатрии «Инсульт», выпуск 9, 2003.
• 4. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. и соавт. Эпидемиология инсульта в России. Журн. Consiliummedicum, 2003. Специальный выпуск.
• 5. Козелкин А. А., Сикорская М. В., Козелкина С. А. Опыт применения препарата нейромидин у больных с ишемическими инсультами в остром и раннем восстановительном периодах. //Журн. Украинский вестник психоневрологии, 2004. том 12, выпуск 12 (39).
• 6. Селихова М. В. Диагностика и лечение двигательных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Дис. канд. мед.наук. М., 1993.
• 7. Столярова Л. Г. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М., 1979.