Перфоративные язвы как показатель популяционной тяжести язвенной болезни

• Перфоративные язвы как показатель популяционной тяжести язвенной болезни 2
• 1. «Хирургическая эпидемиология» язвенной болезни в Беларуси 2
• 2. Популяционная тяжесть язвенной болезни 8
• 3. Сравнительная эпидемиология перфоративных язв на «постсоветском пространстве» 14
• 4. Клинико-демографический мониторинг перфоративных язв у жителей Гомеля 19
• 5. Клинико-социологический анализ больных с перфоративной язвой 22
• 6. Хронобиологические аспекты перфоративных язв 29
• 7. Принципы хирургическое лечение перфоративных язв 34
• 8. Обоснование выбора хирургической тактики 36
• 9. Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка 37
• Заключение 41
• Приложение 44

Перфоративные язвы как показатель популяционной тяжести язвенной болезни

Последнее десятилетие XX-го и первые годы нового века в Беларуси, как и в других странах СНГ, отмечены существенным возрастанием частоты осложненных форм ЯБ. Отчетливо увеличилось число язвенных кровотечений и перфораций, выросло количество неотложных операций и соответственно общая летальность и инвалидность пациентов. Объективную картину о произошедших переменах можно сформировать, анализируя клинико-эпидемиологические данные по частоте неотложных и плановых операций при этом заболевании.

1. «Хирургическая эпидемиология» язвенной болезни в Беларуси

В экономически развитых странах внедрение в практику в 70−80-е гг. прошлого столетия антисекреторных препаратов, а в 90-е — антихеликобактерных схем лечения позволило повысить эффективность консервативной терапии ЯБ и заметно снизить хирургическую активность. В первую очередь это коснулось плановой хирургии. Такие эволюционные перемены не привели к росту частоты неотложных операций, послеоперационной и общей летальности при этом заболевании. Суммарная частота операций при ЯБ в этих странах за последние годы не превышает 10−15 вмешательств на 100 тыс. населения в год. Однако, несмотря на очевидные успехи, лечение больных ЯБ остается существенной проблемой здравоохранения. Так, в США по экономическим затратам ЯБ занимает 4-е место, уступая только желчно-каменной болезни, колоректальному раку и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Прямые финансовые потери на лечение этой категории пациентов с середины 80-х гг. возросли втрое и сегодня составляют около 6 млрд. долларов в год. Общее снижение хирургической активности при ЯБ в США за последние 40 лет не превысило двукратного. В конце 70-х гг. XX века по поводу ЯБ там ежегодно производилось около 50 тыс. операций или 21−24 на 100 тыс. населения в год (причем при прободных язвах — 15−19 тыс., а плановых — около 25 тыс), в последние годы — не менее 40 тыс. или 12−14 на 100 тыс. населения, из них на неотложные операции приходится порядка 85%.

В Беларуси, как и в других странах постсоветского пространства ситуация в корне отличается. Повышение популяционной тяжести ЯБ за последние 15−20 лет продемонстрировали высокую степень социальной обусловленности данного заболевания. Достижения современной гастроэнтерологии в отечественных условиях не смогли компенсировать негативное влияние на течение ЯБ перемен, связанных с системным кризисом, развившимся после распада СССР. На рис 1 и 2 демонстрируется динамика частоты перфоративных язв у населения Беларуси и жителей Гомельской области (дополнительно см. табл.2 приложения).

Рис. 1. Частота перфоративных язв у населения Беларуси Рис. 2. Частота перфоративных язв у жителей Гомельской обл.

Как наглядно видно на представленных графиках, распад Советского Союза в 1991 г. и последующий кризис привели к беспрецедентному повышению частоты этого осложнения ЯБ. Для сравнения в экономически развитых странах частота язвенных перфораций не превышает 5−10 случаев на 100 тыс. населения в год (Рис.6). Резкий рост частоты осложненных форм ЯБ в 90-е годы в отечественных условиях сопровождался повсеместным снижением частоты плановых операций (по «западному» образцу). Такая лечебная доктрина обусловила поддержание чрезмерного уровня частоты неотложных операций и привела, по меньшей мере, к двукратному росту общей летальности от ЯБ. Достоверное снижение заболеваемости населения прободными язвами отмечено только после 2006 г. (объяснение этому феномену мы приводим ниже). Между тем, объективный рост экономического уровня жизни, социальная стабилизация в обществе произошли гораздо раньше. Как показали наши исследования, в Беларуси в 90-е годы и первую половину текущей декады частота плановых и неотложных операций при ЯБ находились в обратно пропорциональной зависимости. На рис. 3 представлена динамика общей частоты операций при ЯБ у населения Гомельской области за 25-летний период и изменение структуры общей хирургической активности.

Рис. 3. Суммарная частота и пропорциональная структура операций при ЯБ у жителей Гомельской обл. (случаев на 100 тыс. населения)

За последующие 2005;2007 гг. при сохраняющейся тенденции к снижению общей хирургической активности при ЯБ в нашем регионе доля неотложных операций превысила 80%. После 2004 г. удельный вес плановых операций стал меньше такового при кровотечениях и втрое меньше — при перфорациях. Такая динамика не может не настораживать, так как, не взирая на цифровое благополучие в отчетах, существует эмпирически выверенная формула: из неотложно оперированных по поводу ЯБ больных не удается спасти как минимум каждого десятого.

На рис. 4 демонстрируется динамика общей частоты и пропорциональной структуры операций при ЯБ в Беларуси за 15-летний период.

Рис. 4. Суммарная частота и пропорциональная структура операций при ЯБ у населения Беларуси (случаев на 100 тыс. населения)

К 1991 г. зарегистрирован отчетливый спад плановой хирургической активности при ЯБ, который произошел по окончании «чернобыльского пика» (повсеместное резкое повышение частоты плановых операций при ЯБ в 1988;1990 гг.). Он также стал следствием уменьшения обращаемости за медицинской помощью населения из-за значительного падения уровня жизни и возросшего социального напряжения, вызванного распадом Советского Союза. Общая частота операций при ЯБ снизилась на 22,4%. Затем последовал невыраженный равномерный рост показателя вплоть до 1997 г. (за исключением небольшого спада в 1995 г). Тогда суммарная частота операций по поводу ЯБ достигла 58,1 на 100 тыс. жителей.

За первую половину 90-х гг. в Беларуси ежегодно по поводу ЯБ производилось 4810,4±690,5 операций. Прирост неотложных операций за 5 лет составил 89,5%. Доля вмешательств при перфоративных язвах составила 38,8%, по поводу этого осложнения ЯБ за год выполнялось 1899,0±575,8 операций. На операции в плановом порядке в структуре общей хирургической активности при ЯБ пришлось 42,9%, ежегодно плановых вмешательств производилось 2036,6±404,6.

Во второй половине 90-х гг. в хирургии ЯБ произошел своего рода перелом, когда после периода роста суммарной хирургической активности с 1997 г. начался невыраженный тренд к снижению показателя. За анализируемый период на указанный год пришелся максимум числа операций по поводу этого заболевания. Всего было произведено 5904 вмешательства, или 58,1 на каждые 100 тыс. населения. По поводу перфоративных язв было оперировано 2607 больных, в плановом порядке — 2045. В среднем же за это пятилетие при ЯБ выполнялось 5467,6±349,6 операций в год, их частота составила 53,9±3,5 на 100 тыс. населения. Всего неотложных операций по поводу язвенных кровотечений и прободений ежегодно производилось 3694,6±240,6 (67,5% всех хирургических вмешательств при этом недуге). Их частота была 36,3±2,4 на 100 тыс. жителей. При этом доля операций по поводу перфоративных язв — 45,5%.

Первая половина первой декады XXI века в Беларуси характеризуется заметной тенденцией к снижению общей хирургической активности при ЯБ. Если суммарная частота операций в 2000 г. была 54,2 на 100 тыс. жителей, то в 2004 г. она составила 42,4 (на 27,8%) меньше. Между тем, если в 2001 г. доля неотложных операций была 70,5%, то в 2004 г. — уже 83,3%. Среднегодовое число перфоративных язв осталось прежним (2497,0± 120,9), а вот доля операций по этому поводу превысила половину (52,3%). Количество плановых операций снизилось почти на треть (до 1141,0±349,8 в год), это 23,4% всех оперированных. В последующем аналогично тенденциям Гомельской области, в Беларуси доля плановых операций при ЯБ сократилась до небывалого уровня и за 2005;2007 гг. составила 15,3%, 12,5% и 11,7% соответственно. Сегодня общая хирургическая активность при ЯБ близка показателю 1991 г. (37,0 и 37,5 в 2006 г). Но если тогда на неотложные операции приходилось 57,8%, то спустя 15 лет — 87,5%.

Рис. 5. Удельный вес неотложных и плановых операций в структуре хирургической активности при ЯБ у населения Беларуси На рис. 5 представлена долевая динамика плановых и неотложных (при кровотечениях и прободениях) операций при ЯБ за 15-тилетний период. При статистическом анализе оказалось, что частота операций при прободных язвах находится в сильной обратной корреляционной зависимости от частоты плановых операций, частота вмешательств при язвенных кровотечениях — в обратной зависимости средней степени. На графике наглядно видно, что гистограммы доли неотложных операций при прободных язвах и — плановых вмешательств напоминают зеркальное отражение.

Таким образом, чрезмерное снижение плановой хирургической активности при ЯБ по «западному образцу» в отечественных условиях имело отрицательные последствия. На «постсоветском пространстве» необходимо следовать собственной доктрине лечения ЯБ, предусматривающей оптимальный уровень плановой хирургии во взаимодействии с современной терапией этого заболевания.

2. Популяционная тяжесть язвенной болезни

Для формирования адекватной лечебной стратегии при ЯБ в конкретном регионе или стране нами (Лобанков В.М., 2007) разработано понятие популяционной тяжести язвенной болезни. Под этим термином следует понимать частоту и удельный вес пациентов с тяжелым и осложненным течением заболевания в общей популяции больных. Наиболее простым и наглядным показателем популяционной тяжести ЯБ может служить ежегодная частота перфоративных язв на 100 тыс. населения региона. Учитывая сведения об этом показателе из разных стран, целесообразна следующая градация показателя: до 10 случаев прободных язв на 100 тыс. населения — популяционная тяжесть ЯБ низкая, 10−20 — средняя, 20−30 — высокая, более 30 — очень высокая.

Величина популяционной тяжести ЯБ определяется взаимодействием многих факторов. К ним, во-первых, следует отнести генетические и фенотипические особенности населения. Так, у представителей некоторых этнических групп, живущих в естественных условиях (северные народы России, аборигены Австралии, Центральной Африки, жители Малайзии) ЯБ встречается весьма редко. Большое значение имеет распространенность курения, алкогольной и наркотической зависимости, ряда сопутствующих заболеваний.

Важную роль играют демографические особенности населения. Известно, что частота и тяжесть ЯБ существенно различается у женщин и мужчин, сельских и городских жителей, лиц разного возраста, профессиональной и социальной принадлежности. Демографические показатели могут оказывать большее влияние на популяционную тяжесть ЯБ, чем состояние диспансеризации и уровень оказания медицинской помощи. В 1950 г. в Белоруссии частота прободных язв была 6,3 случая на 100 тыс. населения. Столь малый показатель за последующие годы не был зафиксирован ни разу! Этот феномен можно объяснить выраженным дефицитом мужчин молодого и среднего возраста (основных «поставщиков» язвенных прободений), спустя 5 лет после войны. Влияние другого демографического показателя — урбанизации на популяционную тяжесть ЯБ можно проследить на примере современной Украины. Так, в промышленной Запорожской области в 2001 г. (год максимума для Украины) частота перфоративных язв была близка 40 случаям (39,2), в то же время в аграрном Западном регионе — вдвое меньше: 18,8±1,9 случаев на 100 тыс. населения.

Популяционная тяжесть ЯБ существенно зависит от уровня социального стресса: экономические кризисы, военные конфликты, техногенные и экологические катастрофы приводят к ее росту. Распад СССР и системный кризис 90-х годов привел к резкому повышению осложненных форм ЯБ. В большинстве «постсоветских» стран частота перфоративных язв выросла вдвое, достигнув 25−30 случаев на 100 тыс. населения (рис.1−3). На рис. 1 представлена ситуация в Беларуси за 1960;2007 годы. В течение 60−80-х годов популяционная тяжесть ЯБ была средней величины и оставалась относительно стабильной. Внедрение эффективных противоязвенных препаратов и схем лечения в 80−90-е годы в отличие от экономически развитых стран никак не отразилось на данном показателе. Напротив, социальный стресс 90-х годов привел к его беспрецедентному росту.

В России наибольший за 90-е годы уровень популяционной тяжести ЯБ был отмечен в 1999 г. как отголосок экономического «дефолта» августа 1998 г. (см. рис.2). Тогда в отдельных регионах показатель превысил 35 и даже 40 случаев на 100 тыс. населения. Так, в Кировской области при численности населения в 1,6 млн. человек было зарегистрировано 659 случаев язвенных перфораций.

Индикатором социальной напряженности может служить острота суицидной ситуации. Нами изучены соответствующие данные по Гомельской области за период с 1970 по 2007 г. При корреляционном анализе частоты суицидов и перфоративных язв выявлена их сильная прямая взаимосвязь (r=0,66). На Рис. 6 представлены совмещенные графики популяционной тяжести ЯБ и суицидной ситуации в нашей области. Величины обоих показателей и их тренды весьма близки.

Рис. 6. Частота перфоративных язв и суицидов у жителей Гомельской обл.

Популяционная тяжесть ЯБ также зависит от хронобиологических особенностей временного периода. Работами отечественных исследователей еще в 80-е годы прошлого века было установлено, что периоды колебаний солнечной активности и первичной заболеваемости ЯБ примерно одинаковы, но имеют противоположные фазы, то есть при росте солнечной активности отмечается снижение заболеваемости и наоборот (Шапошников А.В. и др., 1989, Комаров Ф. И., Рапопорт С. И., 2000). Так как первичная заболеваемость ЯБ по обращаемости (в отличие от таковой по выявляемости) определяется частотой обострений, то логично предположить, что и частота осложнений в популяции также может зависеть от циклов солнечной активности. Длительность цикла по числам Вольфа (динамика площади солнечных пятен) составляет в среднем 11 лет. В 2006 г произошла очередная смена фазы солнечной активности, начался ее рост и соответственно — спад тяжести ЯБ. В Беларуси достоверное снижение частоты перфоративных язв (с 22,2 до 18,1) отмечено только после 2006 г. Ни медицинскими, ни экономическими переменами объяснить этот феномен невозможно. Мы располагаем данными по ряду регионов России: Брянской, Псковской, Смоленской областям, Удмуртии, а также — Черниговской области и Украине в целом. Везде в указанных регионах после 2006 г произошло снижение популяционной тяжести ЯБ. Связать отмеченные перемены с реальным улучшением качества консервативного лечения ЯБ, на чем настаивают терапевты, весьма сложно. В таком случае напрашивается вполне уместный вопрос, а где же была успешная терапия этих больных в 2005 и предыдущих годах? Также не представляется возможным объяснить отмеченную динамику популяционной тяжести ЯБ после 2006 г. влиянием социально-экономических факторов. При бесспорных достижениях в повышении уровня жизни населения Беларуси и России «революционных прорывов» именно в 2006 г. не было. У наших южных соседей на Украине частота прободных язв снизилась с 21,9 случаев в 2005 г. до 16,5 — в 2007 г. Считать это следствием позитивных экономических или медицинских перемен было бы также не корректно. Без сомнения хронобиологическая цикличность проявлений ЯБ не ограничена влиянием солнечной активности. Роль иных космических и геофизических циклов нуждается в дальнейшем изучении.

Наконец, популяционная тяжесть ЯБ зависит от уровня развития и реализуемости медицинских технологий, применяемых в регионе или стране по отношению к данному контингенту больных. Высокая распространенность среди врачей общего профиля ошибок в назначении препаратов и схем противоязвенной терапии, а также недостаточная «комплаентность» существенной части наших пациентов негативно сказываются на результатах лечения. Кроме того, как показали эпидемиологические исследования, в отечественных условиях решение проблемы ЯБ не в последнюю очередь определяется уровнем плановой хирургической помощи. В СССР в конце 60-х годов средняя частота перфоративных язв составляла 12−14 случаев (Кузин М.И., 1991). Уровень применяемой тогда консервативной терапии не требует комментариев, но плановая хирургия больных ЯБ использовалась намного чаще. Следовательно, чем выше популяционная тяжесть ЯБ, тем чаще следует применять плановую хирургию. В противном случае будет поддерживаться повышенный уровень неотложной хирургии со всеми вытекающими последствиями (рис.7).

В конкретных условиях значимость влияния разных факторов на популяционную тяжесть ЯБ существенно отличается. Выше мы уже указывали на роль демографических характеристик населения послевоенной Белоруссии. В кризисные 90-е годы основным определяющим фактором стал уровень социального стресса. Для Западных стран в 80−90-е годы при экономической стабильности наиболее значимой явилась медицинская составляющая. Внедрение эффективных противоязвенных препаратов позволило заметно сократить плановую хирургическую активность без роста частоты осложнений и неотложных операций. Снижение частоты перфоративных язв в Беларуси, отдельных регионах России и Украины именно после 2006 г. на фоне относительной стабильности основных демографических и экономических показателей мы можем объяснить в первую очередь хронобиологической составляющей этого заболевания.

Рис. 7. Факторы, определяющие популяционную тяжесть язвенной болезни

3. Сравнительная эпидемиология перфоративных язв на «постсоветском пространстве»

Приведенные данные по проблеме перфоративных язв в Беларуси не следует рассматривать как исключительно «белорусский феномен». Сходные процессы касаются и республик бывшего СССР. Ниже мы приводим графики динамики частоты прободных язв у населения ряда стран и регионов СНГ, Балтии. На рис. 8 для сравнения представлен график анализируемого показателя в США. Как видно из гистограммы, на протяжении 20 лет (70−80-е гг.) в течение только 3 лет показатель превышал 10 случаев на 100 тыс. населения. По данным из стран Западной Европы, Австралии, Канады и других экономически развитых стран, там частота перфоративных язв у населения, как правило, ниже 5 случаев, то есть популяционная тяжесть ЯБ — низкая. В развивающихся странах и государствах с «переходной» экономикой — средняя, высокая, а в отдельных регионах — очень высокая.

На рис. 9 представлена динамика частоты перфоративных язв у населения России за последнюю декаду XX века (данные за 1991;1994 гг. отсутствуют). К 1995 г. показатель в сравнении с 1990 г. удвоился. Максимум 1999 г. стал отголоском «экономического дефолта» августа 1998 г. Во всех регионах России, данными из которых мы располагаем (более 10 регионов), именно на этот год пришелся пик показателя.

Рис. 8. Частота перфоративных язв у населения США (по Soll A. H., 1998)

Рис. 9. Частота перфоративных язв у населения Российской Федерации Рис. 10 демонстрирует изменения популяционной тяжести ЯБ у жителей Псковской области. Как и повсеместно в СНГ резкий рост показателя в первой половине 90-х, пик (российский феномен) — также в 1999 г.

Рис. 10. Частота перфоративных язв у жителей Псковской обл. России На рис. 11 представлены изменения частоты перфоративных язв у населения Украины за1990 — 2007 гг. (данные за 1993 г. отсутствуют). Общие тенденции аналогичны таковым в Беларуси и России. Максимальный уровень показателя пришелся на 2001 г. (год политического кризиса на Украине).

Рис. 11. Частота перфоративных язв у населения Украины

На рис.12−13 демонстрируются изменения популяционной тяжести ЯБ в Черниговской и Запорожской областях. Показатель, достигнув к середине 90-х высокого уровня, в годы максимального социального стресса возрастал до очень высоких величин. Тенденция к его снижению прослеживается только за последние 3 года.

Рис. 12. Частота перфоративных язв у жителей Черниговской обл. Украины Рис. 13. Частота перфоративных язв у жителей Запорожской обл. Украины На рис. 14 можно видеть изменения популяционной тяжести ЯБ у населения Литвы. Общая динамика весьма сходна с таковой в других «постсоветских» странах. Пик 2001 г также связан с политическим кризисом, приведшим к импичменту президента. На рис. 15. представлена динамика анализируемого показателя в Тартуском округе Эстонии (T. Sillakivi, 2006). Первая половина 90-х также характеризовалась двукратным ростом частоты перфоративных язв.

Рис. 14. Частота перфоративных язв у населения Литвы Рис. 15. Частота перфоративных язв у жителей Тартуского округа Эстонии (по Sillakivi T., 2006)

Таким образом, даже по представленным выборочным данным из отдельных регионов «постсоветского пространства» можно сделать вывод, что ЯБ вообще и перфоративные язвы в частности являют собой пример одного из чувствительных социально зависимых индикаторов. Причем, не смотря на позитивные социально-экономические перемены последних лет, возросшую эффективность противоязвенной терапии, по популяционной тяжести ЯБ большинство республик бывшего СССР не только значительно превышают показатели экономически развитых стран, но еще не достигли уровня «советских» времен.

4. Клинико-демографический мониторинг перфоративных язв у жителей Гомеля

Для анализа клинической структуры перфоративных язв, половой и возрастной пропорции больных нами изучено ежегодное количество язвенных прободений во втором по величине городе Беларуси — Гомеле с 1986 по 2005 г. Проанализировано более 2200 случаев перфоративных язв у больных, лечившихся в трех стационарах города: БСМП, ГОКБ и ГЦГКБ.

В Гомеле ежегодно регистрировалось от 33 (1987 г) до 174 (1998 г) случаев язвенных перфораций. Для наглядности весь период разделен на 5-тилетние промежутки. За 1986;1990 гг. происходило от 33 до 43 случаев прободений, в среднем — 38,0±3,2 ежегодно. В течение 1991;1995 гг. регистрировалось от 64 до 156 случаев, в среднем — 103,8±17,8. За 1996;2000 гг. число прободных язв варьировало от 134 до 174, в среднем — 152,6±7,6. В течение 2001;2005 гг. количество перфоративных язв было в диапазоне 133−159, в среднем — 148,8±4,4 за год. Среднегодовое количество прободных язв за 1986;1990 гг. и за 1991;1995 гг. было достоверно меньше, чем за оба последующих пятилетия (p<0,001 и p<0,01 соответственно). Со второй половины 90-х гг. ежегодное количество перфоративных язв у больных, проживающих в г. Гомеле достоверно не отличалось.

При анализе клинической структуры прободных язв выявлено следующее. За 1986;1990 гг. на 190 случаев перфораций было 17 (8,9%) язв желудка и 173 (91,1%) язвы двенадцатиперстной кишки, соотношение — 1: 10,2. В течение 1991;1995 гг. на 519 случаев было 57 перфораций язв желудочной локализации (11,0%) и 462 — прободных дуоденальных язв (89,0%). Соотношение перфоративных ЯБЖ: ЯБДК составило 1: 8,1. За период 1996;2000 гг. на 763 перфоративных язв желудочных было 64 случая (8,4%), дуоденальных язв — 699 (91,6%). Соотношение по локализациям — 1: 10,9. В течение 2001;2005 гг. были зарегистрированы 744 случая перфоративных язв, из них желудочных — 75 (10,1%), дуоденальных — 669 (89,9%). Соотношение прободных ЯБЖ к ЯБДК составило 1: 8,9. Всего за 20-летний период у жителей г. Гомеля произошло 2216 случаев язвенных перфораций, при этом ЯБЖ было 213 (9,6%), а ЯБДК — 2003 (90,4%), пропорция — 1: 9,4. Достоверных различий за каждое пятилетие выявлено не было. Для сравнения в США за 1979;1987 гг. соотношение перфоративных ЯБЖ и ЯБДК было 1: 1,8.

При исследовании динамики полового соотношения больных перфоративными язвами за анализируемый период установлено, что удельный вес женщин постепенно возрастал. Минимальная доля женщин (4,7%) была в самом начале анализируемого периода, максимальная (23,8%) — в самом конце. В таблице 1 представлено соотношение женщин и мужчин, оперированных в Гомеле за 1986;2005 гг. В разных странах пропорция мужчин и женщин при этом осложнении ЯБ варьирует в широких пределах. Причем выявляется любопытная закономерность: чем выше популяционная тяжесть ЯБ, тем больше преобладание мужчин и наоборот. Так, в США при средней частоте перфоративных язв за 1979;1987 гг.8,4 случая на 100 тыс. населения женщины составляли 43,8% всех больных (Sonnenberg A., 1994). В Гомеле, где частота перфоративных язв как минимум в 3 раза выше, доля женщин в отдельные годы на порядок отличалась от «американского» показателя (рис.16).

Табл.1

Динамика полового соотношения больных, оперированных по поводу

перфоративных язв в г. Гомеле за 1986;2005 гг.

Рис. 16. Динамика половой структуры больных, оперированных в г. Гомеле по поводу перфорированных язв за 1986;2005гг.

При сравнении половой пропорции по пятилетиям (1986;1990, 1991;1995, 1996;2000 и 2001;2005 гг.) отмечена отчетливая тенденция увеличения доли женщин (соответственно — 6,8%; 8,9%; 11,4% и 16,5%). На графике (рис.16), демонстрирующем соотношение больных по полу, наглядно виден положительный тренд доли женщин. Тем не менее, представленные цифры также чрезвычайно далеки от таковых в экономически развитых странах.

Другой особенностью наших пациентов являются возрастные отличия от больных с перфоративнями язвами в экономически развитых странах. В США, где прободные встречаются относительно редко, подавляющее большинство мужчин с перфоративными язвами — лица среднего и пожилого возраста, большинство женщин — пожилого и старческого возраста. В ряде экономически развитых стран Европы разница в возрасте среди мужчин и женщин с язвенными прободениями минимальна или отсутствует. Среди пациентов, проживающих в Гомеле, средний возраст мужчин составил 36,9±1,2 лет, а женщин — 53,9±3,5 лет. Таким образом, подавляющее большинство наших больных с перфоративными язвами — мужчины молодого и среднего возраста. Представительство женщин в среднем — 11,0%, большинство из них среднего и пожилого возраста.

5. Клинико-социологический анализ больных с перфоративной язвой

Нами проведено личное интервьюирование 190 пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, по специально разработанной схеме. В группу вошли 162 мужчины (85,3%) средний возраст 36,9±1,2 лет и 28 женщин (14,7%) средний возраст 53,9±3,5 лет. Классической триадой прободной язвы является «кинжальная» боль, «доскообразный» живот и язвенный анамнез. У небольшой части больных перфорация язвы стала манифестацией заболевания. В нашей группе прободение возникло на фоне полного здоровья, так называемые «немые» перфорации, у 14 мужчин и 1 женщины — 7,9%. Эта цифра соответствует данным классических работ Г. Мондора и С. С. Юдина, которые указывали, что около 10% больных с перфоративной язвой не имеют предшествующего анамнеза.

Язвенный анамнез длительностью до 1 года имели 17,9% больных, от 1 года до 5 лет — 20,0%. От 5 до 10 лет страдали язвенной болезнью 16,3% пациентов. От 10 до 15 лет болели 10,5%, анамнез 15−20 лет был у 11,1%. Длительность заболевания от 20 до 30 лет отмечена у 6,8%, 30−40 лет до перфорации страдали недугом 5,8% больных. Анамнез более 40 лет был у 3,7% мужчин, женщин с такой длительностью заболевания не было. Таким образом, более половины больных (54,2%) до прободения имели язвенный анамнез свыше 5 лет, а больше трети (37,9%) — свыше 10 лет.

Кроме перфорации у трети (32,1%) больных в анамнезе или одновременно с перфорацией были и другие осложнения ЯБДК. У 9,5% на момент перфорации имелись явления стеноза разной степени. Прободение сочеталось с кровотечением у 1,6%. В анамнезе кровотечения были еще у 23,7% больных, причем однократные — у 12,1%, по 2 и более эпизодов — у 11,6% пациентов. Повторные перфорации были у 1,6%. Таким образом, распространенная точка зрения о том, что у значительной части больных перфорация является первым проявлением ЯБ, не соответствует действительности. Причиной такого взгляда является ретроспективный анализ медицинской документации (со всеми ее недостатками).

Показательны данные о предшествующей противоязвенной терапии. В анализируемой группе 22,6% никогда не лечились, 16,0% - обходились немедицинскими средствами (сода, отвары трав, водка). У 46,3% больных лечение было с применением медикаментов, но бессистемным, самостоятельным, как правило, симптоматическим. Периодически лечились амбулаторно или в стационаре («по требованию») 37,1% пациентов. Только одна больная (0,6%) применяла длительную антисекреторную терапию. Ни разу даже в случаях неоднократных госпитализаций не проводилось антихеликобактерного лечения. Таким образом, больные, у которых течение ЯБ осложнилось перфорацией, в своем большинстве характеризуются неудовлетворительной предшествующей терапией заболевания. Самым распространенным вариантом «лечения», имевшим место почти у половины пациентов, было бессистемное симптоматическое самолечение.

Анализа уровня медицинской активности (комплайенса) у больных: высокий комплайенс был только у 3,7% группы. Умеренным или средним показатель — у 43,2%. Низкая медицинская активность была у 53,2% больных. Следовательно, более половины пациентов с перфоративными язвами характеризуются низким уровнем медицинской активности. Адекватное отношение к своему заболеванию и активное сотрудничество с врачом продемонстрировали только 3,7% больных. У существенной части пациентов (43,2%) со средним уровнем медицинской активности прогноз болезни и риск развития осложнений в значительной степени зависит от квалификации лечащего врача. Именно эта часть больных должна рассматриваться как основной резерв для возможного улучшения ситуации. При адекватном диспансерном наблюдении и назначении соответствующей терапии у них можно рассчитывать на контролируемое течение ЯБ.

Генетическая предрасположенность является общепризнанным фактором ЯБ. В среднем наследственная склонность прослеживается у трети больных ЯБДК. В медицинской документации этот признак обычно не упоминается. Наследственный язвенный анамнез мы оценивали в баллах от 0 до 4 по восходящей шкале: отрицательный, неизвестный, невыраженный, выраженный и резко выраженный. Два первых варианта комментариев не требуют. Невыраженным мы считали анамнез, когда ЯБ страдали родственники второй степени родства (двоюродные братья и сестры, бабушки и дедушки, тети и дяди). Выраженный показатель наследственности — ЯБ с не осложненным течением у родственников первой степени (дети-родители, родные братья и сестры). Резко выраженный анамнез — два или более родственников первой степени родства с осложненным течением заболевания, в том числе экстренно оперированные. Семейный анамнез по ЯБ отсутствовал у 23,7%, то есть практически у каждого четвертого. Не было данных по этому показателю у 11,1%. Как правило, это выходцы из неполных семей, воспитанники детских домов. Невыраженная наследственность была у 8,9% пациентов, с выраженной склонностью к дуоденальной язве было 38,9% больных. Резко выраженный семейный анамнез по ЯБ выявлен у 18,4% пациентов. Следовательно, у 2/3 больных с прободными язвами (66,3%) установлен наследственный анамнез заболевания. Причем больше половины (57,4%) имели выраженный или резко выраженный семейный анамнез. Полученные данные указывают на гораздо большую частоту наследственной обусловленности заболевания у больных с прободной язвой, чем при не осложненном течении ЯБ.

Сопутствующая патология, которая могла оказать негативное влияние на течение ЯБ, была выявлена у 12,1% больных с прободными язвами. Хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) среди них страдали 3,2%. Циррозы, гепатиты или другие заболевания печени были выявлены у 4,7% пациентов. Только у 1,6% больных перфорация могла быть спровоцирована приемом НПВП. Таким образом, в группе больных с перфоративными язвами роль сопутствующих заболеваний, утяжеляющих клинический вариант ЯБ, и ульцерогенных медикаментов нельзя считать значительной. В экономически развитых странах «ульцерогенным заболеваниям» или медикаментам в генезе прободений отводится намного большая роль (30−50% и более).

По отношению к алкоголю больные были разделены на 4 условные группы: «трезвенники», «умеренные», «злоупотребляющие» и «алкоголики» с присвоением рангов от 0 до 3. Получены следующие данные: трезвенниками признаны только 2,5% мужчин и четвертая часть женщин. Умеренно выпивающими или не злоупотребляющими были 51,9% мужчин. К злоупотребляющим отнесены 35,8% мужчин. Наконец, к лицам, страдающим алкоголизмом, по клиническим данным (запои, похмельный синдром, кодирование «от водки» и т. п.) отнесены 9,9% мужчин. Прогностическая роль злоупотребления алкоголем у женщин в риске прободной язвы — не существенна. Среди мужчин этот фактор прослеживается отчетливо: количество трезвенников значительно меньше, чем во взрослой популяции, реже встречались умеренно выпивающие, намного чаще — злоупотребляющие и алкоголики. Злоупотребление алкоголем — один из показателей сниженного социального уровня пациента, его медицинской активности и жизненных приоритетов.

Курение — признанный фактор тяжелого течения ЯБ. Среди больных перфоративными язвами некурящими оказалось только 8,0% мужчин и около половины женщин. Среди мужчин, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, курящими были 92,0%, что в 1,7 раза выше показателя населения. К злостным курильщикам (больше пачки в день) отнесены 11,7% мужчин. Таким образом, количество курящих среди больных с перфоративной язвой вдвое превышает показатель населения Беларуси. Среди мужчин, злоупотребляющих спиртным или отнесенным к алкоголикам, некурящих не было. То есть полученные нами данные подтверждают синергизм табачной и алкогольной зависимости.

Как мы указывали, помимо клинико-анамнестических факторов нами проанализированы основные демографические и социологические характеристики наших пациентов для сравнения с аналогичными показателями населения. Косвенно и непосредственно эти показатели оказывают влияние на состояние здоровья и течение ряда заболеваний, однако до сих пор при выборе оптимальных лечебных подходов учитываются недостаточно. По уровню образования больные с перфоративными язвами заметно уступают представителям городского населения. Высокообразованные люди (высшее и среднее специальное образование) встречаются вдвое реже. Напротив, больные, имеющие общее среднее и среднее техническое образование, представлены соответственно в полтора и два с лишним раза чаще. Так как уровень образования косвенно связан с уровнем общей и медицинской культуры, невысокий образовательный статус следует рассматривать дополнительным фактором риска осложненного течения ЯБ.

По профессиональной и социальной принадлежности подавляющее большинство (78,1%) больных перфоративной дуоденальной язвой — представители рабочих профессий. Количество служащих вдвое меньше, чем среди работающих жителей г. Гомеля. Удельный вес руководителей среди этого контингента работников чрезвычайно мал. По сравнению с взрослым населением Беларуси втрое чаще встречаются безработные и вдвое реже — пенсионеры. Сходные цифры по профессиональному и социальному составу больных с прободными язвами за 1999 г. привел главный хирург Самарской области. Из 841 больного учащимися были 3,8%, рабочими — 46,8%, служащими — 10,2%, предпринимателями — 1,4%, неработающие (в том числе пенсионеры, безработные, БОМЖи) составили 37,7% (Замятин В.В., 2002).

Семейное положение больных было изучено на основании личного опроса. Среди больных с перфоративными язвами выявлена высокая степень семейной неустроенности. У мужчин на неудовлетворенность сложившимися отношениями в семье указывает каждый третий, среди женщин — две трети. Неудовлетворенность сложившимися отношениями в семье, отмеченная по меньшей мере третью пациентов с прободными язвами, должна приниматься во внимание как хронический психотравмирующий фактор, играющий негативную роль в течении ЯБ.

Изучаемые параметры больных были проанализированы методом кластерного анализа с формированием дерева (tree clustering) объединения (рис.17).

Рис. 17. Кластерный анализ основных признаков больных с перфоративными язвами.

Изначально сформировались 2 отдельные кластера. Первый объединил такие признаки как операции в анамнезе и осложнения в анамнезе. Второй кластер составили семейный дистресс и пол. На дендрограмме к первому кластеру присоединилась сопутствующая патология, ко второму — медицинская активность. Следующим шагом стало объединение «нарощенных» начальных кластеров. Затем к ним последовательно присоединились такие признаки как предшествующая терапия, курение, алкоголь, тяжесть течения заболевания, семейный статус. С некоторой дистанцией подключилось образование, сразу — наследственность, с значительной дистанцией — длительность анамнеза и, наконец, после наибольшей на диаграмме дистанции — профессия. На дендрограмме обозначены наиболее важные факторы риска осложнения ЯБ перфорацией, которые объединяются с минимальной дистанцией. Это в первую очередь — мужской пол, семейный дистресс, низкая медицинская активность, осложнения и перенесенная операция в анамнезе, сопутствующая патология, предшествующая терапия, наличие вредных привычек, тяжесть течения ЯБ до перфорации и семейный статус. Другие признаки на риск прободения оказывают меньшее влияние.

Таким образом, пациенты, у которых ЯБ осложняется перфорацией, характеризуются целым рядом клинических и личностных особенностей, негативно влияющих на течение заболевания. Выявленные особенности позволяют заключить, что рассчитывать на возможность проведения у большинства из них адекватного лечения (по современным требованиям — антихеликобактерного, требующей немалых материальных затрат и четкого следования врачебным предписаниям) не правомочно. Поэтому при отсутствии противопоказаний и достаточной подготовке хирургов при прободных язвах целесообразно выполнять первично радикальные органосохраняющие операции. После паллиативного лечения (ушивание или иссечение прободной язвы) показана активная диспансеризация больных с рекомендацией плановой операции в случае дальнейшего агрессивного течения заболевания.

6. Хронобиологические аспекты перфоративных язв

Хрестоматийной чертой ЯБ является сезонность обострений. Именно весной и осенью больным традиционно рекомендуется профилактическое лечение. Считается, что частота прободных язв также возрастает в эти сезоны. Нами проанализированы даты более 2200 случаев перфоративных язв у больных за 20-тилетний период с 1986 по 2005 гг. включительно. Ежегодное количество прободных язв принимали за 100% и рассчитывали их сезонную пропорциональную частоту. Учитывая, что календарный год начинается с зимы предыдущего года и заканчивается зимой текущего, все расчеты вели с декабря по декабрь.

Пропорциональная частота прободных язв в разные времена года существенно варьировала. Минимальный показатель — 9,7% пришелся на весну 1993 г. От средней частоты в 25% он отличался в 2,6 раза. Максимальная частота — 41,7% отмечена весной 1988 г. Среднюю величину она превысила в 1,7 раза. В разные годы сезонная разница в частоте прободных язв также была значительной. Относительно равномерная сезонная частота перфораций, когда диапазон между минимальным и максимальным показателями не превышала 10%, была отмечена в 1990, 1994;1996 и в 1999 гг. Напротив выраженная сезонная разница частоты прободных язв имела место в 1986;1988, 1992, 1993, 1997, 2000 и в 2001 гг. Величина различий по временам года превышала 15−20%. Экстремальный диапазон в 27,8% зафиксирован в 1988 г. Тогда зимой было только 13,9% годового числа прободных язв, а весной — 41,7%.

Всего за 20-летний период пропорциональная частота прободных язв по сезонам распределилась следующим образом: зимой — от 12,9% (1992 г) до 30,9% (1995 г), в среднем — 20,1%; весной — от 9,7% (1993 г) до 41,7% (1988 г), в среднем — 28,0%. Летом частота перфораций варьировала от 20,9% (1986 г) до 40,6% (1992 г), составив в среднем — 27,2%. Осенью минимальный показатель был 11,6% (1986 г), максимальный — 36,6% (1993 г), в среднем — 24,6%. «Разброс» частоты прободных по временам года был максимальным весной и составил 32,0%. Минимальная разница пришлась на зиму — 18,0%. При отдельном рассмотрении всего периода по пятилетиям выявлено: за 1986;1990 гг. максимум прободных язв был каждой весной. На это время года приходилось от 29,3% до 41,7% годового числа перфораций, в среднем — 35,6%. Минимум прободных приходился на разные сезоны (дважды — зимой, один раз осенью, в 1987 г. равно меньшая частота прободных язв была зимой и осенью, а в 1990 г. — зимой и летом). В среднем минимальная частота перфораций имела место осенью — 19,1%, чуть больше их было зимой — 19,6%, на лето пришлось 25,8%. За 1991;1995 гг. на весну пришлось меньше всего перфоративных язв — 22,0%, столько же на зиму — 22,2%. Напротив, осенью произошло наибольшее число — 28,0% и чуть меньше — летом (27,8%). В течение 1996;2000 гг. больше всего прободных язв произошло летом — 28,5%, меньше всего — зимой (20,4%). Наконец, пятилетие 2001;2005 гг. характеризовалось стабильно минимальной частотой прободных язв зимой — 18,3%, большая частота прободений встречалась в разные времена года. На весну пришлось 29,4% перфоративных язв, на лето — 26,7% и на осень — 25,1% (рис.18).

Рис. 18. Средняя сезонная частота прободных язв у жителей Гомеля по пятилетним периодам (%)

Таким образом, частота перфоративных язв характеризуется значительной сезонной вариабельностью. Максимум и минимум прободений могут приходиться на любое время года. Наши данные за большой промежуток времени не подтвердили распространенную точку зрения об учащении прободных язв весной и осенью. Оказалось, что за 20-летний период большее количество прободений происходило с близкой частотой и весной, и летом, и осенью, меньшее — зимой. Между тем, разница в частоте перфоративных язв весной, летом и осенью оказалась статистически не достоверной. Имеется тенденция к увеличению частоты этого осложнения ЯБ весной и летом, в меньшей степени — осенью. С достоверностью же можно утверждать, что частота язвенных прободений снижается зимой (p<0,05).

Учитывая крайнюю неравномерность возникновения перфоративных язв в течение года, нами изучена зависимость периодичности язвенных прободений с цикличностью изменений основных параметров внешней среды. К последним относятся циклы солнечной активности, планетарные, лунные циклы, температурные, магнитные, гравитационные и иные колебания (Комаров Ф.И., Рапопорт С. И., 2000). Для расчета колебаний внешнесредовых факторов в конкретные периоды времени для конкретных регионов мы пользовались программным продуктом версии «AgeNA» v.1,0, разработанной Центром научно-технического творчества молодежи (ЦНТТМ) фирмы «Партнер» совместно с кафедрой алгебры и геометрии ГГУ им. Ф. Скорины.

Нами суммированы данные о датах перфораций в течение 2004 г. в 11 различных регионах Беларуси, России и Украины. По Беларуси в выборку включены сведения по Гомелю, Бресту, Витебску, Могилеву, Жлобину, Мозырю, Речице. Из России мы располагали данными по г. Пскову, сведениями из клиники НИИ СП им. И. И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург), второй клиники госпитальной хирургии РГМУ (г. Москва). Из Украины использованы данные по Черниговской области. Всего нами собраны сведения о датах 690 случаев прободений. При равномерной дисперсии в течение года ежедневно должно происходить около 2 перфораций. В действительности оказалось, что периодичность прободных язв была крайне вариабельна: от 8 случаев в один день до периодов по 3 дня без прободных. Методом множественной регрессии установлено, что периодичность язвенных прободений в популяции больных коррелирует с колебаниями неустранимых внешнесредовых факторов и возрастает при повышении нестабильности последних. Суточным участкам хронограммы с максимальным суммарным размахом осцилляций соответствует максимальная частота прободений и наоборот (рис. 19).

Таким образом, нами впервые выявлен феномен прямой зависимости частоты перфоративных язв от колебаний неустранимых внешнесредовых факторов. По-видимому, этот вывод не стоит ограничивать только язвенными перфорациями. Мы полагаем, что обнаруженная зависимость в большей мере отражает колебания баланса факторов агрессии и защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, которые лежат в основе патогенеза язвообразования. Вероятно, в периоды нестабильности внешнесредовых влияний у больных происходят нарушения регуляторных механизмов гипоталамо-гипофизарной системы, ведущие к снижению устойчивости «органа-мишени» (в данном случае — желудка и двенадцатиперстной кишки) к действию эндогенных факторов агрессии. В это время возможно развитие обострения ЯБ, а в ряде случаев — осложнения. А если такой период совпадет с дополнительным действием негативных экзогенных факторов — вероятность осложнений может возрастать многократно.

.

Рис. 19. Хронограмма интегральных неустранимых внешнесредовых периодических факторов (верхний график) и динамика количества перфоративных язв в мае 2004 г. по объединенным данным 11 регионов Беларуси, России, Украины.

7. Принципы хирургическое лечение перфоративных язв

На вопросах клинической и инструментальной диагностики прободных язв, техники оперативных вмешательств останавливаться мы не считаем нужным. Эта информации доступна и широко представлена во многих руководствах. Простое ушивание перфоративной язвы является самой распространенной операцией, доступной даже начинающему хирургу. Данный вид вмешательства не имеет альтернативы при общем фибринозно-гнойном перитоните, развившейся полиорганной недостаточности или тяжелой сопутствующей патологии. Однако такое вмешательство является паллиативным и не влияет на патогенез ЯБ. Ушивание следует рассматривать как вариант выбора при перфорации явно острой (медикаментозной, стрессовой, гепатогенной и т. п.) язвы, а также в случае прободения у больных пожилого и старческого возраста без язвенного анамнеза. Не следует прибегать к любым попыткам первично радикальных операций, если хирург не обладает достаточным опытом аналогичных вмешательств в плановом порядке. Бесспорным остается постулат о первостепенной необходимости спасения жизни больного. Одновременное излечение от ЯБ является желательной, но не обязательной целью операции. Перспектива рецидива язвы и даже реальный риск развития в последующем новых осложнений заболевания оставляют возможность решения проблемы в специализированном учреждении. Неблагоприятный исход первично радикальной операции — непоправим!

К настоящему времени накоплен достаточный клинический опыт успешного лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв. Эндовидеотехнологии позволяют адекватно производить санацию брюшной полости при распространенном серозно-фибринозном перитоните, надежно ушивать прободное отверстие. Преимущества таких методик хорошо известны. Однако, еще не пришло время оценивать отдаленные результаты этих вмешательств. Потребность в повторных операциях в последующем принципиально не будет отличаться от исходов полостных операций. Противопоказаниями для лапароскопической операции являются распространенный фибринозно-гнойный перитонит, сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, большие размеры (8−10 мм и более) прободного отверстия, переульцерозный инфильтрат, локализация язвы, затрудняющая ее ушивание (боковые и заднебоковые стенки луковицы дуоденум).

В отечественных хирургических стационарах с достаточным положительным опытом плановой органосохраняющей хирургии ЯБ эти вмешательства целесообразно применять у большинства больных при прободных дуоденальных язвах. В качестве операции выбора наиболее обоснована селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с ушиванием или иссечением язвы как самый щадящий и физиологичный вариант радикального хирургического лечения.

По возможности (технически это обычно удается) следует сохранять интактным привратник, а при иссечении язвы выполнять тот или иной вид дуоденопластики. В Гомельской области наибольшим опытом таких вмешательств обладают сотрудники кафедры госпитальной хирурги ГГМУ, хирурги ГЦГКБ и Жлобинской ЦРБ. Основными аргументами против использования СПВ в экстренной хирургии являются ее сложность и продолжительность. Альтернативными вариантами может быть стволовая ваготомия, не требующая длительного времени, технически более простая, но обязательно дополняемая пилоропластикой. Первичная резекция желудка при перфоративной дуоденальной язве в связи с достаточно высокой летальностью, риском ранних послеоперационных осложнений и отдаленных пострезекционных расстройств должна применяться по крайне строгим показаниям. При перфоративных язвах желудка выбор метода операции ограничен ушиванием (иссечением с ушиванием) или резекцией желудка. Необходимо помнить о возможности перфорации малигнизированной язвы.

8. Обоснование выбора хирургической тактики

До настоящего времени вопрос выбора метода операции у больного с перфоративной язвой остается предметом дискуссий. Большинство хирургов отдают предпочтение простому ушиванию прободного отверстия, другие стремятся выполнять органосохраняющие операции с ваготомией, третьи склонны к резекции желудка. В последнее время пропагандируется лапароскопическое ушивание язвы. По-видимому, любое мнение нельзя признать однозначно универсальным.

Пути улучшения результатов хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв лежат в более широком применении первично радикальных, прежде всего органосохраняющих, операций. В первую очередь это связано с тем, что в отличие от экономически развитых стран, где редкие перфорации — удел лиц пожилого и старческого возраста, в отечественных условиях основной контингент больных — мужчины молодого и среднего возраста. Субъективные особенности наших пациентов не позволяют рассчитывать на адекватное противоязвенное лечение в последующем, это делает перспективы развития дальнейших осложнений ЯБ весьма вероятными.