Обсуждение результатов. 
Основные направления совершенствования организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на уровне субъекта Федерации (на примере Хабаровского края)

Для решения поставленных задач Минздравсоцразвития России издал приказ от 15.12.2009 № 991н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественным и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», регулирующий вопросы оказания медицинской помощи указанной категории пострадавших в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения [2].

В Хабаровском крае в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье», в соответствии с федеральной целевой программой «Повышение безопасности дорожного движения в 2006;2012 гг.», утвержденной постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 100 [1], законом Хабаровского края от 20.12.2006 № 91 «О краевой целевой программе повышение безопасности дорожного движения в Хабаровском крае в 2007;2012 гг.» [3], Концепцией организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 «Уссури» Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края на 2010;2012 годы [10] реализуются мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в т. ч. с сочетанной травмой, на догоспитальном и госпитальном этапах.

Проведенные нами исследования на базе ГУЗ ККБ № 2 за 2008;2009 годы позволили установить, что для Хабаровского края проблема СТ сохраняет свою актуальность. Эпидемиологическая и клиническая структура пострадавших с СТ в целом соответствовала таковым показателям по Российской Федерации и характеризовалась преобладанием лиц мужского пола в трудоспособном возраста от 20 до 49 лет, из которых почти половина находилась в состоянии алкогольного опьянения. В структуре причин СТ преобладали автотравма, кататравма и хулиганская травма. У 70% пострадавших диагностировалась сочетанная черепно-мозговая травма. На момент поступления в стационар до 90% пострадавших находились в состоянии субкомпенсации и декомпенсации. В структуре причин летальности пострадавших от СТ преобладали тяжелая черепно-мозговая травма, травматический шок и полиорганная недостаточность.

Вместе с тем нами на первоначальном этапе организации работы были установлены риски организации травматологической помощи пострадавшим с СТ в условиях многопрофильного стационара на базе ГУЗ ККБ № 2. К основным организационным рискам нами отнесено отсутствие:

Сформированной целостной организационной инфраструктуры специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в ГУЗ ККБ № 2, включающей противошоковую операционную, специализированное реанимационное отделение, отделение сочетанной травмы, соответствующие критериям травмоцентра I уровня.

Должного ресурсного обеспечения организационной инфраструктуры специализированной помощи пострадавшим с СТ в ГУЗ ККБ № 2 на всех этапах ее оказания в соответствии с табелями оснащения (приемное отделение, противошоковая операционная, специализированное реанимационное отделение, отделение сочетанной травмы, другие профильные отделения (нейрохирургическое, травматологическое, общей хирургии).

Единых порядков (регламентов) оказания медицинской помощи пострадавшим при СТ и ее последствиях, в т. ч. внутренних локальных нормативных актов, не связанных с законодательством, регулирующих порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ на всех этапах ее оказания в ГУЗ ККБ № 2.

Системы показателей и индикаторов для оценки эффективности мероприятий при СТ на всех этапах ее оказания, а также механизма аудита оценки эффективности мероприятий при СТ.

Мониторинга эффективности работы организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в ГУЗ ККБ № 2.

Кроме того, требовалось:

Улучшить качество подготовки специалистов (анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, травматологов, хирургов), участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшим с СТ и ее последствиями в соответствии с квалификационными характеристиками.

Улучшить организацию работы скорой медицинской помощи (в том числе санитарной авиации), оптимизацию маршрутов доставки больных с СТ в стационар в зависимости от характера поражения и тяжести состояния пострадавшего.

Обеспечить развитие телемедицинских технологий для проведения дистанционной консультативно-диагностической деятельности в случае СТ между стационарами федерального, субъектового и муниципального подчинения.

К основным рискам экономической модели, по нашему мнению, следует отнести [6]:

Отсутствие утвержденной номенклатуры (реестра) государственных (бюджетных) услуг травматологической помощи населению в части лечения и реабилитации пострадавших. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2009 года № 991н, утвердивший Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, не содержит перечень услуг специализированной, в т. ч. высокотехнологической помощи при травмах.

Отсутствие медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Отсутствие полных тарифов, рассчитанных на основе медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи при травмах и их последствиях.

Для преодоления указанных рисков нами был разработан план мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе ГУЗ ККБ № 2. Данный план состоит из шести разделов и включает мероприятия, направленные на:

Формирование организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе ГУЗ ККБ № 2.

Материально-техническое, технологическое и финансовое обеспечение деятельности организационной инфраструктуры оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ.

Кадровое обеспечение организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в крае.

Информационное обеспечение организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в крае.

Оценка эффективности деятельности организационной инфраструктуры медицинской помощи больным с СТ в крае.

В настоящее время большинство мероприятий плана выполнены в полном объеме.

Во исполнение распоряжения министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.09.2010 № 969-р «О плане мероприятий по реализации Концепции организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» [5] утверждены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в т. ч. с СТ.

Распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 04.06.2010 № 582-р «Об организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 „Уссури“ гг. Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края» [4], приказом главного врача ГУЗ ККБ № 2 от 09.06.2010 № 265 Пб «О функциональном выделении в структуре ГУЗ ККБ № 2 травмоцентра I уровня» [7] в структуре ГУЗ ККБ № 2 утвержден травмоцентр I уровня.

Травмоцентр I уровня — это подразделение медицинской организации, в структуре республиканской, краевой (областной) больницы, больнице скорой медицинской помощи или другой многопрофильной больницы, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками, их осложнениями и последствиями. Критериями травмоцентра I уровня являются наличие: противошоковой операционной; специализированного реанимационного отделения; травматологического отделения (сочетанной травмы); специализированных отделений и технологий в учреждении (травматология-ортопедия, нейрохирургия, хирургия) [4].

Приказом главного врача учреждения от 27.12.2010 № 677 Пб «О дежурной травматологической бригаде и работе травматологической службы при оказании помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками» [8] и Положением о дежурной службе ГУЗ ККБ № 2 в больнице регламентирована медицинская помощь указанной категории пациентов.

Распоряжением главного врача учреждения от 14.12.2010 № 66-р «Об эффективном использовании медицинского оборудования при оказании помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками» [9] на руководителей соответствующих структурных подразделений больницы возложена ответственность за эффективное использование медицинского оборудования, приобретенного по программе безопасности дорожного движения.

Распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 8.03.2011 № 252-р «Об утверждении алгоритмов оказания медицинской помощи в травмоцентрах» [6], приказом главного врача ГУЗ ККБ № 2 от 09.06. 2010 года № 265 Пб [7] утверждены следующие регламенты: организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в ГУЗ ККБ № 2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в смотровом кабинете приемного отделения ГУЗ ККБ № 2 для пациентов первого потока (пострадавшие, способные к самостоятельному передвижению); организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в смотровом кабинете приемного отделения ГУЗ ККБ № 2 для пациентов второго потока (пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению, находящиеся в среднетяжелом и тяжелом состоянии); организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в отделении анестезиологии и реаниматологии ГУЗ ККБ № 2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в отделении сочетанной травмы ГУЗ ККБ № 2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в противошоковой операционной ГУЗ ККБ № 2.

Разработаны, утверждены и приняты к исполнению в учреждениях здравоохранения края следующие методические рекомендации:

Организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах первого уровня.

Организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах третьего уровня.

Методика оценки эффективности медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в учреждениях здравоохранения Хабаровского края.

Организация ведомственного контроля качества за соблюдением медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в учреждениях здравоохранения Хабаровского края.

Указанные регламенты и методические рекомендации для специалистов здравоохранения содержат порядки организации медицинской помощи в соответствующих структурных подразделениях, табеля оснащения медицинским оборудованием и квалификационные требования к специалистам.

Кроме того, в ГУЗ ККБ № 2 по программе безопасности дорожного движения обучено 37 специалистов, в т. ч. 11 человек на центральных базах (НИИ Скорой медицинской помощи им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург; Уральский НИИТО, г. Екатеринбург; РУДН, г. Москва) и 26 человек на выездном цикле в Хабаровске, организованном ФМБА России, г. Москва.

В период с 2008 по 2010 гг. улучшилось материально-техническое обеспечение ГУЗ ККБ № 2. Произошел прирост количества единиц медоборудования на 36,7%, главным образом, за счет рентгенологического, наркозно-дыхательного оборудования, мониторов, столов операционных, дефибрилляторов, биохимических и гематологических анализаторов.

Все это позволяет прийти к заключению, что в настоящее время ГУЗ ККБ № 2 по своей организационной инфраструктуре, ресурсному и технологическому обеспечению соответствует критериям травмоцентра I уровня.

Кроме того, в соответствии с концепцией организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара нами разработаны предложения по совершенствованию травматологической пострадавшим с травмой на уровне субъекта Федерации путем организации системы разноуровневых травмоцентров в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в зависимости от профиля отделений, специалистов и ресурсного обеспечения.

Проведенные мероприятия позволили достоверно повысить эффективность работы ГУЗ ККБ № 2. В больнице в период с 2008 по 2010 гг. достоверно уменьшились: на 16,7% общая летальность — с 6,6 до 5,5% (р < 0,05), на 30% послеоперационная летальность — с 5,0 до 3,5% (р < 0,05;), на 35,5% послеоперационные осложнения — с 1,6 до 1,03% (р < 0,05). И, наоборот, достоверно увеличились: на 18,9% количество операций — с 5470 до 6508, на 11,3% - хирургическая активность — с 46,3 до 51,5% (р < 0,05).

Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи на момент выписки из стационара колебалась в пределах от 92 до 95,2%.

Экономический эффект за счет сокращения средней длительности пребывания больного на койке составил 3,6 тыс. рублей в сопоставимых ценах на одного больного.

Таким образом, создание в структуре многопрофильной больница травмоцентра I уровня позволило в течение 2008;2010 гг. значительно повысить качество, доступность, медицинскую результативность и экономическую эффективность медицинской помощи пострадавшим с СТ.