Сердечно-сосудистая система. 
Характеристика схемы истории болезни

В тех случаях, когда жалобы изложены в соответствующем разделе («ЖА-ЛОБЫ»), их не повторяют. Достаточно фразы «жалобы изложены выше». От-сутствие жалоб заменяют фразой «жалоб нет» .

Осмотр

Наличие деформации сердечной области, усиленной пульса-ции в области сердца, яремной ямки, визуализация верхушечного и сердеч-ного толчка.

Пальпация

Характеристика верхушечного толчка (локализация, си-ла, степень распространения — ограниченный, разлитой), сердечного толчка (при его обнаружении).

Перкуссия

Определение границ (правой, левой и верхней) относи-тельной и абсолютной тупости сердца, поперечного размера притупления на аорте в сантиметрах.

Аускультация сердца

Характеристика тонов (ясные, глухие, уси-ленные, ослабленные, расщепленные и т. д.), наличие шумов (с учетом лока-лизации, интенсивности, отношения к фазам сердечной деятельности — си-столический, диастолический и т. п., мест проведения), частота сердечных сокращений.

Исследование сосудов

Исследуют пульс на лучевых артериях (ча-стоту, ритм, напряжение, наполнение). При аритмиях обращают внимание на величину дефицита пульса. Измеряют артериальное давление. Определя-ют пульс на остальных, доступных для пальпации артериях (височных, об-щих сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, дорсальных артериях стоп, брюшной аорте). Проводят аускультацию сонных, бедренных артерий, брюшной аорты (для выявления или исключения сосу-дистых шумов). При обнаружении в проекции артерий пульсирующих обра-зований указывают их локализацию, размеры, консистенцию, чувствитель-ность к пальпации, характер перкуторных и аускультативных данных.

Осмотр вен нижних конечностей проводят в положении больного стоя. Производят пальпацию по ходу подкожных вен с целью обнаружения уплот-нений и болезненности. В случае изменения венозного рисунка указывают локализацию и протяженность измененных отрезков вен.

При выявлении патологии периферических сосудов проводят специаль-ные пробы. Так, при варикозной болезни проводят пробы, отражающие функциональное состояние клапанного аппарата подкожных вен (Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха), перфорантных вен (Шейниса, Тальмана), а также пробы, дающие представление о проходимости глубоких вен (Дельбе Пертеса, Пратта-1). При облитерирующих заболеваниях, с помощью проб Гольдфламма и Самюэльса, симптомов плантарной ишемии, прижатия пальца, коленного феномена Панченко констатируют недостаточность ар-териального кровообращения нижних конечностей.

Органы пищеварения

Констатируют отсутствие или наличие жалоб, изложенных в соответству-ющем разделе.

Опрос

Выясняют особенности аппетита (хороший, средний, усилен-ный, его отсутствие), наличие жажды, количество употребляемой в течение суток жидкости, характер жевания, глотания, прохождения пищи по пище-воду; уточняют регулярность дефекации, вид испражнений (оформленные, кашицеобразные, жидкие и т. д.), цвет каловых масс, наличие в них патоло-гических выделений.

Осмотр полости рта

Определяют запах изо рта, оценивают цвет губ, состояние слизистых оболочек внутренней поверхности губ, щек, де-сен, твердого и мягкого неба (окраска, изъязвления, афты, припухлости, налеты, кровоточивость из десен и т. д.), состояние зубов (количество недо-стающих, кариозных, пломбированных, протезированных) с указанием че-люсти и порядкового их номера. Для удобства регистрации кариозных зу-бов можно пользоваться следующей схемой: клетчатка пищеварение клинический заболевание.

(при этом пораженные зубы обводят кружками).

Описывают состояние языка (величина, форма, положение по отношению к средней линии, окра-ска, степень влажности, обложенность, выраженность сосочков, наличие дефектов слизистой). При осмотре зева выяс-няют состояние небных дужек, уточняют величину миндалин, цвет их сли-зистой, наличие налетов и гнойных пробок.

Осмотр живота

Обращают внимание на форму, конфигурацию и симметричность живота (равномерно или неравномерно вздут, втянут и т. д.), участие его в акте дыхания, наличие видимых грыжевых выпячиваний (по ходу средней линии, в пупочной, паховых областях — особенно при каш-ле и натуживании), расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного трак-та (с указанием локализации), пигментации кожи и рубцов (если они не описаны в разделе «STATUS PRAESENS»).

Измерение длины окружности живота

Производится на уровне пупка.

Ориентировочная перкуссия живота

Производят сравни-тельную перкуссию симметричных участков обеих половин живота с целью уточнения характера перкуторного звука (тимпанит, притупление, тупость), определения зон перкуторной болезненности (при вовлечении в патологичес-кий процесс брюшины), свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости). Выполняют перкуссию отлогих отделов живота (обнару-жение асцита, перитонеального выпота, гемоперитонеума). При обнаружении притупления в отлогих местах следует провести сравнительную перкуссию в положении больного на спине и на боку.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота

Производят сравнительную пальпацию симметричных отделов обеих половин живота, начиная с зон наименьшей болезненности (как и при ориентировочной перкуссии). С ее помощью выявляют защитное напряжение мышц живота, болезненность брюшной стенки (местного или разлитого характера при острых воспали-тельных заболеваниях органов брюшной полости). Поверхностная паль-пация в некоторых случаях позволяет обнаружить и опухолевидные обра-зования в брюшной полости (при больших размерах опухолей, прилежа-щих к брюшной стенке).

Глубокая пальпация живота

Ведется с таким расчетом, что болезненный участок обследуется в последнюю очередь. В ходе пальпации определяют болезненные участки, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют новообразования и воспалительные инфильтраты. В случае обнаружения опухолей необходимо уточнить, исхо-дят ли они из брюшной стенки или расположены интраперитонеально (пальпация живота в положении больного на приподнятых локтях). Дается характеристика опухолевидным образованиям (локализация, размеры, кон-систенция, смещаемость, болезненность и т. д.). Оценивается симптом Щеткина-Блюмберга.

Аускультация

Оценивается характер кишечной перистальтики — нормальная, усилена, ослаблена, отсутствует. Обращают внимание на пато-логические кишечные шумы.

Скользящая глубокая методическая пальпация обо-дочной кишки по Образцову-Стражеско

Уточняют расположе-ние пальпируемых отделов ободочной кишки, определяют их диаметр, то-нус, контуры, болезненность, консистенцию, подвижность. Выявляют плеск в кишечнике.

Желудок

Следует попытаться доступными методами (перкуссия, глу-бокая пальпация и др.) определить границы большой и малой Кривизны; уточнить наличие шума плеска, связанного с нарушением эвакуации из же-лудка (помнить о возможности выявления шума плеска у здорового челове-ка после приема пищи).

Печень, желчный пузырь

Определение верхней перкуторной границы абсолютной печеночной тупости (по окологрудинной, срединноключичной и передней подмышечной линиям), нижней границы пече-ни (по передней срединной, срединноключичной и передней подмышеч-ной линиям), размеров печени по Курлову (по правой срединноключич-ной, передней срединной линиям, косой размер — по краю левой ребер-ной дуги).

Особенности пальпаторного обследования печени (болезнен-ность, консистенция), характер прощупываемого передне-нижнего края печени (острый, закругленный, неровный, бугристый, плотный, элас-тичный).

Пальпация желчного пузыря (в случае обнаружения пузыря описать его форму, консистенцию, болезненность, смещаемость; при непальпируемом пузыре обращают внимание на болезненность в точке желчного пузыря). Оценивают результаты проведения симптомов Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Поджелудочная железа

Пальпация по ходу поджелудочной же-лезы с определением болезненности, инфильтратов, опухолевидных образо-ваний. Оценка результатов проведения симптомов Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона.

Селезенка

Определение перкуторных границ органа (с указанием ре-бер, между которыми она расположена), размеры поперечника и длинника в сантиметрах. В случае пальпаторного выявления селезенки отмечают ее консистенцию, подвижность, чувствительность к пальпации, характер по-верхности (гладкая, бугристая).

Прямая кишка

Исследование начинают с осмотра области зад-него прохода (наличие или отсутствие мацерации, гиперемии кожных покровов перианальной области, наружных геморроидальных узлов, ост-роконечных кондилом, анальных трещин, свищей и т. д.). Затем произво-дят пальпацию области заднего прохода (уточнение консистенции и бо-лезненности видимых припухлостей и образований, степени развития рубцового процесса по ходу свищей и т. д.). В ходе пальцевого исследова-ния прямой кишки определяют тонус сфинктера, уплотненные геморро-идальные узлы, воспалительные инфильтраты, опухоли. У мужчин обсле-дуют предстательную железу (уточняют ее форму, величину, консистен-цию, болезненность).

мочеполовая система

Уточняют характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, болезнен-ное, безболезненное, его частоту в дневное и ночное время).

Наличие припухлостей в поясничных областях. Характеристика симпто-ма Пастернацкого. Прощупывание почек в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В случае пальпируемости почек определяют их раз-меры, болезненность, характер поверхности. Выявляют болезненность по ходу мочеточников (с указанием конкретной локализации), выполняют пальпацию и перкуссию области мочевого пузыря, обращая внимание на высоту выстояния его дна над лоном.

У мужчин производят осмотр наружных половых органов, исследуют со-стояние мошонки и наружных отверстий паховых каналов, ощупывают яич-ки, придатки, семенные канатики (получение информации о величине, консистенции, болезненности). При необходимости обследуют через пря-мую кишку предстательную железу (если не проводилось пальцевого иссле-дования прямой кишки — см. раздел «ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ»).

У женщин в целом ряде случаев возникает необходимость в проведении бимануального влагалищного исследования с целью определения величины влагалища, болезненности и нависания его сводов, положения, величины и подвижности матки, состояния шейки и придатков матки, оценки характе-ра выделений из влагалища.