Осложнения и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Кровотечение. Симптомы зависят от количества кровопотери. При массивном кровотечении: признаки сосудистой недостаточности бледность кожных покровов, головокружение, обморок, снижение артериальное давление, тахикардия, анемия — коллапс, рвота в виде «кофейной гущи» при обильном кровотечении возможна, примесь алой крови мелена. Необходимо помнить, что кровавая рвота может отсутствовать при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, а мелена — поздний симптом кровотечения.

Перфорация язвы. Наблюдается обычно во время обострения болезни (чаще в осеннее — весенний период). Встречается у 5−10% пациентов. Перфорация может наступать, как и свежих, так и при каллезных язвах.

Перфорация может быть в свободную брюшную полость или в забрюшинную клетчатку, может быть прикрытой. [3, c. 70].

Чаще всего встречается перфорация в свободную брюшную полость. Развивается она обычно остро и характеризуется двумя основными симптомами: редчайшая «кинжальная» боль и «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и последующим развитием других симптомов перитонита, положительным симптомом Щеткина — Блюмберга.

Постепенно нарастает метеоризм, задержка стула, газы не отходят, черты лица заостряются. Язык сухой. Пациенты лежат неподвижно на спине или на боку с приведенными к животу ногами.

Весьма характерный симптом — исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии вследствие поступления газа в брюшную полость и скопления его под диафрагмой.

Рентгенологически при этом видна серповидная полоска просветления над печенью. Перфорация часто сопровождается коллапсом. Пульс, вначале замедленный становиться частным. Рвота бывает редко, повышается температура.

Пенетрации язвы в соседние органы может рассматриваться как своеобразная разновидность прикрытой перфорации. Чаще всего Пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто язвы Пенетрируют в малый сальник, в поджелудочную железу, печень, толстую кишку, брыжейку. Клиническая картина язвенной болезни изменяется. Боли становятся упорными, постоянными. Присоединяются признаки вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, печени или желчевыводящих путей, (желтуха, повышение активности амилазы в крови, опоясывающие боли). Пенетрации чаще возникает у мужчин, особенно у длительного болеющих.

Стеноз привратника является результатом рубцевания язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза возникает препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Для того осложнения характерны: чувство растирания в подложечной области, тягостная рвота застойного характера, содержащая натощак остатки пищи, съеденной накануне.

При осмотре бывает, видна перистальтика, антиперистальтика в эпигастральной области.

Отмечается похудание, сухость кожи, снижается ее тургор и эластичность, появляется отрыжка с запахом тухлого языка. При пальпации живота отмечается «шум плеска». Живот вздут. Чувство переполнения живота при употреблении небольшого количества пищи. При многократной рвоте могут быть судороги, затемненное сознание, сгущение крови.

Рентгенологическое исследования выявляет замедление эвакуации контраста из желудка, снижение тонуса и расширение желудка.

Прободение язвы — одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений. Встречается в 7% случаев. Чаще отмечается прободение язв двенадцати перстной кишки. Однако прободение язв желудка сопровождается более высокой летальностью. В подавляющем большинстве случаев — это свободные прободения в брюшную полость. В 20% при язвах задней стенки желудка и двенадцати перстной кишки наблюдаются «прикрытые» прободения, обусловленные быстрым развитием фибринозного воспаления и прикрытием прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной железой. Проявляется внезапной резкой (кинжальной) болью в верхнем отделе живота.

Рубцовый стеноз привратника — при язвенной болезни развивается постепенно. Рубцовое сужение канала привратника имеет циркулярный характер, а в начальной части двенадцати — перстной кишки процесс распространяется эксцентрично. Симптоматика этого осложнения зависит от степени сужения привратника и продолжительности опорожнения желудка. В фазе компенсации может возникнуть чувство тяжести, переполнения в области желудка, особенно после приема обильной пищи. Иногда наблюдается отрыжка кислым, рвота. В фазе субкомпенсации отмечается усиление болей, учащение рвоты, в рвотных массах нередко содержатся остатки пищи, принятой накануне. Для фазы декомпенсации характерны тяжелые нарушения в виде резкого снижения веса тела, обезвоживания организма, гипопротеинемии, гипокалиемии, азотемии и других.

Малигнизация — наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв двенадцати — перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба [3, c. 79].

Лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному;

не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки.

В комплексной терапии важное значение имеет лечебное питание. Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать:

• — минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности, предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы.
• — в пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;
• — в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;
• — при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4−5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);
• — стол № 1а малокалорийный (2100−2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней);
• — в фазе ремиссии стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами.

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

• — одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
• — обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;
• — выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;
• — назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;
• — эндоскопический контроль с 2-х недельным интервалом;
• — длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
• — эрадикационная антихеликобактерная терапия у — положительных больных;

обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4−6 недель;

— повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторных препаратом у — негативных больных;

— влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ — 2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.) [5,c90].

Лекарственная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Учитывая патогенез развития язвенной болезни, на первом месте стоит эрадикационная терапия. У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т. д.), проводится эрадикационная терапия.

Лекарственные схемы для эрадикации НР включают ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также препараты висмута в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами.

Согласно Маастрихтскому (Европейскому) консенсусу 2000 г. эрадикационная терапия «первой линии» включает: ингибитор протонной помпы или ранитидин (блокатор Н2 рецепторов гистамина), висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

— амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день, как минимум 7 дней.

Психотропные: Седативные и транквилизаторы — диазепам, седуксен, элениум, беллатаминал, отвар корня валерианы, настой травы пустырника.

Антациды: Альмагель, альмагель, А по 15−30 мл Х 3−4 раза в сутки: препараты, содержащие висмут — викалин, смесь Бурже (гидрокарбонат натрия, фосфат натрия, сульфат натрия), растворить в стакане воды по 1стотоловой ложки 3−4 раза в день.

Средства, воздействующие на различные уровни нервной регуляции:

• — М — холинолитики — атропин 0,1% - 1.0. платифиллин 0,2% - 1 мл. по 1−2 раза в сутки, в течение 10 дней до 4−6 недель с перерывами на 2−3 дня, через каждые 10 дней;
• — ганглиоблокаторы: бензогексоний 0,1% - 1,0 по 2 раза, камерон 0,03×3 раза; пирилен 0,005×3 раза при упорном болевом синдроме, в сочетании с гипертонической болезнью;
• — центральные холинолитики (дифацил, метилдиазил, апренал 2% - 1,0×2 раза в сутки);
• — блокатор центральных дофаминовых рецепторов: метоклопрамид (церукал, реглан, прилеперан) и сульпирид (эглонил, догматил) — препараты избирательно воздействуют на моторику гастродуоденальной системы.

Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор интрагастрально:

• — блокатор Н 2 — рецепторов гистамина — циметидин (цинамет, тагамет, беламет) по 400 мг х 2 раза в день с переходом на поддерживающую терапию по 400 мг на ночь не менее 1 месяца, ранитидин 150 мг — 2 раза в день, фамотидин 20 мг — 2 раза в день;
• — селективные блокатор Н-холинорецепторов — гастроцепин (пирензепин) по 50 мг — 300 мг в сутки в течение 4−6 недель: поддерживающая терапия по 50 мг на ночь длительно;

ингибиторы натрий — калиевой АТФазы (протонной помпы) — омепразол по 30 мг утром или вечером.

Средства, улучшающие репаративные процессы: анаболические стероиды, метилурацил, оротат калия, пентоксил, оксиферрискарбон, аллонтон, солкасерил в дозе 8мл/сутки, в течение 2 недель с переходом на перроралбный поем препарата (по 100 мг х 3 раза в день в течение 1−2 недель).

Средства, влияющие на образование слизи (ликвиритон, флакарбон, биогастрон).

Средства, оказывающие защитное действие на слизистые (цитопротекторы): сукралфат (Вентер) по 0,5 -1,0 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4 раз перед сном.

В случаях, когда предполагается или выявлена причастность к возникновению и реецидивированию язвенной болезни используется:

• — де — нол (1столовой ложки 3 раза за 30 мин. до еды на 2−4 недели);
• — метронидазол (4 раза в день);
• — омепразол;
• — оксациллин (2г в сутки) и др. (кларитромицин).

Терапия «второй линии» (для повторного лечения) включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.

Используется одна из семидневных схем, обеспечивающих эрадикацию НР более чем в 80% случаев:

• — Рабепразол или омепразол 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день. Препараты принимать с интервалом 12 часов;
• — кларитромицин 500 мг 2 раза в день в конце еды;
• -метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды.
• — Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе);
• — азитромицин 1000 мг 1 раз в день 3 дня;
• — амоксиллицин 1 г 2 раза в день в конце еды.
• — Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день с едой;
• — кларитромицин 250−500 мг или тетрациклин 1000 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день;
• -метронидазол 500 мг 2 раза в день с едой.
• — Квадро-терапия:

Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе).

• — висмута трикалия дицитрат 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном
• — метронидазол 250 мг 4 раза в день в конце еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды.
• — тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день в конце еды.

Во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или 0,2 г 2 раза в день). Оправдано применение пилобакта, в состав которого входят омепразол, кларитромицин, тинидазол. В комбинации имеется полный набор лекарств для 7-дневной эрадикационной терапии (1-я неделя), а если включить в схему препарат висмута на 7−10 дней, то по эффективности она будет соответствовать резервному варианту (2-я линия).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14−16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг 1 раз в 19−20 часов; фамотидин 40 мг 1 раз в 19−20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день.

При неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться. Если в терапии этих больных используются только антисекреторных препараты, особенно блокаторы протонной помпы, то отмечается транслокация НР из антрума в тело желудка с развитием пангастрита, что существенно снижает эффективность последующей эрадикационной терапии и является фактором риска развития рака желудка.

Диета:

частое, дробное питание, 3−4 раза в день. Рекомендуется стол № 1, но в зависимости от состояния корректируется врачом.

Медикаментозная терапия:

• — антациды;
• — Н2-блокаторы:
  • 1-поколения;
  • 2-гопоколения;
• — 3-го поколения;
• — группа Сукральфата;
• — препараты Висмута;
• — препараты, регулирующие моторно-эвакуаторную деятельность;
• — холинолитики;
• — группа Солкосерила или Актовегин;
• — группа Простагландинов;
• — антибиотики [2,c.100].