Акушерская тактика у женщин с недостаточностью митрального клапана

Акушерская тактика у женщин с недостаточностью митрального клапана Абдукаримов Ташпулат Абдукаримович Данные литературы свидетельствуют, что 2/3 материнских смертей при пороках сердца приходится на послеродовый период [2, 5]. Причины летальных исходов острая правожелудочковая недостаточность, обусловленная легочной гипертензией, аритмии, отек легких, тромбоэмболические осложнения [5]. В раннем послеродовом периоде за счет уменьшения маточного и прекращения плацентарного кровотока увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс (СВ). В раннем послеродовом периоде ОЦК увеличивается в результате поступления жидкости из тканей, что сопровождается повышением преднагрузки и нередко приводит к осложнениям у родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [2]. Выбор оптимальной тактики ведения родов и послеродового периода у беременных с пороками сердца является одним из наиболее эффективных путей снижения материнской и перинатальной смертности. Прогнозирование и профилактика послеродовых осложнений у родильниц с пороками сердца остаются малоизученными. Предупреждение резких гемодинамических сдвигов, ослабление родового стресса, уменьшение кровопотери, комплексная терапия, позволяют улучшить акушерские и перинатальные исходы у беременных с ревматическими пороками сердца.

Учитывая сложившуюся ситуацию, нами изучены исходы родов у беременных с недостаточностью митрального клапана (НМК) и состояние новорожденных в зависимости наличия предродовой подготовки и акушерской тактики в родах.

Материал и методы исследования.

Особенности течения послеродового периода изучены дифференцировано у 76 родильниц с НМК, из которых 42 была проведена комплексная терапия перед родами, в родах была предоставлена возможность выбора свободного положения тела (стоя и сидя), ведение III периода родов было пассивным (основная группа), в сравнении аналогичными показателями у 34 родильниц, которым не была проведена комплексная предродовая подготовка, роды проведены в литотомическом положении, ведение III периода было активным (группа сравнения). Комплексная предродовая подготовка включала железо протеинсукцинилат (Ферлатум) — полусинтетический железо-протеиновый комплекс, в котором атомы трехвалентного железа окружены белковым носителем — матрицей, вырабатываемой из белка коровьего молока (казеина) [3]. Железо протеинсукцинилат назначали при анемии средней степени по 40 мг 1 раз в сутки, при тяжелой степени по 40 мг 2 раза в сутки в течении 30 дней.

С целью оптимизации метаболических процессов в миокарде в комплекс лечебных мероприятий включен препарат фруктозо-1,6-дифосфат (ФДП). ФДП является естественным метаболитом и обладает двойным действием: усиливает продукцию энергии в условиях ишемии и одновременно является энергетическим субстратом [1]. Пациенткам с НМК и ЖДА назначали внутривенно по 75 мг порошка на кг веса (1 флакон) в течении 10 дней, комплексное лечение проводили в сроке 27—33 недели и в 34—40 недель. Совместно с кардиологом проводилась кардиальная терапия с включением сердечных гликозидов, периферических вазодилататоров.

В послеродовом периоде всем родильницам наряду с оценкой клинических параметров: общее состояние, жалобы, признаки сердечной недостаточности, темпы инволюции матки, состояние молочных желез, проводился динамический анализ ЭКГ, показателей центральной гемодинамики, лабораторных и инструментальных методов. Исследование функционального состояния миокарда и структурно-геометрических параметров сердца осуществлялось при помощи эхокардиографии с использованием аппарата УЗИ сканер ЭХО Доплер фирмы Филипс-1500 производства Германии, кардиальный датчик мощностью 2,5—4,5 мГц по стандартной методике. Проводились расчетные методы оценки центральной и периферической гемодинамики по стандартным формулам (ударный объем сердца (УО), сердечный индекс (СИ), минутный объем сердца (МОС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), фракция выброса (ФВ) Результаты исследования и обсуждение.

Известно, что непосредственно после рождения ребенка наступает резкое перераспределение крови, в результате чего может наступить острое расстройство кровообращения [2]. Больное сердца, сопровождающееся гемодинамическими нарушениями не в состоянии адаптироваться к быстро меняющимся условиям послеродового периода, когда за счет выключения маточно-плацентарного кровообращения резко увеличивается ОЦК [5].

У родильниц с НМК получавших дородовую комплексную подготовку и которым во время родов была предоставлена свобода положения тела и в III периоде была использована выжидательная тактика, значительных гемодинамических колебаний не отмечено. Так, в основной группе некоторое снижение МОС до 7,8±0,21 л/мин не сопровождалось повышением ЧСС (78,0±2,5 уд в мин), в то время, как в группе сравнения отмечалось снижение МОС до 7,2±0,29 л/мин, что сопровождалось учащением сердечных сокращений до 88,6±2,1 уд в мин и повышением АД, как систолического, так и диастолического. У родильниц основной группы также было отмечено повышение УО в среднем до 78,4±2,3 мл (в группе сравнения 66,4±2,2 мл, Р<0,001). В группе сравнения отмечено достоверное повышение показателей КДО и КСО. В среднем КДО составило 150,8±4,3 см³ против 148,3±4,0 см³ в основной группе и КСО 40,6±1,1 см³ против 38,6±1,1 см³. У родильниц основной группы показатели ФВ были достоверно выше, чем в группе сравнения 68,4±2,0% против 50,8±1,8% в (Р<0,05).

По данным исследований исход беременности и родов во многом зависит от технологий применяемых во время беременности и в родах [4]. Состояние новорожденных в значительной степени зависит от акушерской тактики во время родов [5]. Так, у женщин с НМК в основной группе в 38,1% оценка по шкале Апгар составила 8—10 баллов, в то время как в группе сравнения таковых не было. В группе сравнения в 50,0% случаев дети рождались с оценкой 6—7 баллов, в 41,2% (4—5 баллов) и в 8,8% — 1—3 балла. Новорожденные группы сравнения родильниц с НМК имели более низкую массу тела при рождении и с весом менее 1500,0 г в данной группе было в 3,5 раза больше. В раннем неонатальном периоде у новорожденных в группе сравнения в клинике превалировала неврологическая симптоматика в 20,6% против 4,8% в основной группе. Случаи ранней неонатальной смертности в основном реистрировались в группе сравнения и составили 8,8%.

Новорожденные с низкой и очень низкой массой тела регистрировались в основном в группе сравнения. Типичными осложнениями в раннем неонатальном периоде у детей от матерей не получивших предродовую метаболическую терапию и роды у которых были проведены в литотомической позе, были родовые травмы (11,6%), пневмопатия и синдром дыхательных расстройств (37,2%).

Таким образом, результаты изучения особенностей течения послеродового периода у женщин с НМК получавших дородовую комплексную подготовку и которым во время родов была предоставлена свобода положения тела и в III периоде была использована выжидательная тактика показали, что течение послеродового периода у родильниц было более благоприятным. Гемодинамические показатели, характеризующие контрактильную способность миокарда были подвержены меньшим колебаниям у родильниц основной группы. Характер гемодинамических сдвигов и формирование тяжелых перинатальных осложнений гипоксического генеза у новорожденных напрямую зависят от наличия предродовой подготовки и технологий, использованных в родах.

новорожденный акушерский неонатальный Список литературы.

• 1. Гемодинамические эффекты фруктозо-1,6-дифосфата у больных с нормальной и ослабленной функцией левого желудочка // Марков Э. К., Брумли М. А., Фугероа А., Секлтон Т., Лехан П. Х. Рандомизированное контролируемое исследование, American Heart Journal, 1997. — 133 (5). — C. 541—549.
• 2. Репина М. А., Кузьмина-Крутецкая С. Р. Приобретенные пороки сердца и беременность (в помощь практическому врачу) // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — Том LVII, № 1. — С. 100—108.
• 3. Серова О. Ф., Петрухин В. А., Туманова В. А., Капустина Н. В., Зароченцева К. Н., Ахвледиани К. Н. Применение ферлатума для лечения железодефицитной анемии беременных // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2004. — № 3. — С. 65—68.
• 4. Тетелютина Ф. К. Оптимизация акушерской помощи больным с пороками сердца. Ижевская гос. мед. академия: Метод. реком. — 2000. — 32 с.
• 5. Oakley C., Child A., Iung B. Expert consensus document of management of cardiovascular disease during pregnancy// Europe Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 761—781.