Вмешательства при дефектах диафрагмы

Врожденный дефект диафрагмы может быть частичным или тотальным. Чаще всего этот дефект встречается в пределах сухожильной части диафрагмы, при этом обычно механизм образования дефекта зависит от незавершения эмбрионального смыкания и сращения плевроперитонеального хиатуса, т. е. неполного соединения эмбриональных слоев, формирующих диафрагму. В связи с тем, что это нарушение формирования диафрагмы относится к раннему периоду развития плода, нередко возникает полное отсутствие той или иной половины диафрагмы или наличие только узкой полосы диафрагмы вдоль грудной стенки. Двухстороннее отсутствие диафрагмы, по данным литературы, является крайне редким явлением, такие больные не выживают. Через дефект в диафрагме в грудную полость попадают органы брюшной полости, не окутанные грыжевым мешком (эвентрация). Такого рода эвентрация может также произойти, когда возникает грыжа в люмбокостальном треугольнике или в стернокостальном пространстве (люмбокостальное отверстие или стернокостальное отверстие).

При дефектах правой половины диафрагмы симптоматология сравнительно бедна, так как печень прикрывает собою даже значительные дефекты диафрагмы. В большинстве случаев эта патология обнаруживается при возникновении компрессионного коллапса правого легкого, а также при серийном рентгенотомографическом исследовании выпячивания печени через грыжевое отверстие: «печеночная грыжа».

В противоположность правосторонней грыже диафрагмы левосторонняя грыжа уже даже у новорожденных сопровождается тяжелыми симптомами. В связи с субатмосферным давлением в грудной полости над диафрагмой органы брюшной полости как бы «засасываются» в нее. Легкое коллабируется, и средостение смещается в правую сторону, что также приводит к нарушению функции правого легкого. В таких случаях должно производиться экстренное оперативное вмешательство. Левосторонние грыжи диафрагмы могут быть также обнаружены у детей старшего возраста и даже у взрослых.

При значительных дефектах диафрагмы большая часть органов брюшной полости уже в эмбриональном состоянии попадает в грудную полость, вследствие чего задерживается развитие брюшной полости. При небольших по своим размерам дефектах диафрагмы органы брюшной полости проникают в' грудную полость вследствие различий в давлении постепенно, и в связи с этим симптомы развиваются медленнее.

В характеристике эвентраций, возникающих в результате дефекта диафрагмы, существенное значение имеет то, что сращения между органами брюшной полости и грудной клетки чрезвычайно редки. Благодаря этому обстоятельству можно производить оперативные вмешательства и со стороны брюшной полости. Однако в ряде случаев вопрос о доступе при грыжах диафрагмы все-таки решить нелегко. Известно, что при лапаротомии легче устранить возможность перекрута или перегиба вправляемых частей, что наблюдается при этом виде грыж не так уж и редко. С другой стороны, при торакотомии проще закрыть дефект в диафрагме. Кроме того, торакотомия позволяет непосредственно контролировать и производить устранение коллапса легкого. Здесь, конечно, не должно быть шаблона, и выбор доступа определяется в зависимости от ряда конкретных обстоятельств.

Абдоминальный доступ осуществляется левосторонней парамедианной лапаротомией. После вскрытая брюшной полости через отверстие в диафрагме вводят палец в грудную полость, чтобы воздух мог проникнуть в грудную клетку. Тем самым, прежде чем осуществить низведение кишки в брюшную полость, в грудной полости выравнивается давление, что препятствует обратному «засасыванию» внутренностей. После этого извлеченные из грудной полости органы тщательно и последовательно осматриваются. Последовательно контролируется положение желудка, тонкой и толстой кишок, селезенки, почек и др., чтобы один из этих органов не остался случайно в грудной полости. После того как хирург убедился, что все проникшие в грудную полость органы возвращены назад в брюшную полость, начинается постепенное (на протяжении многих минут) раздувание легкого и устранение его коллапса.

Только небольшие дефекты диафрагмы можно закрыть наложением обычных швов. Узловатые матрацные швы накладываются так, чтобы оба края грыжевых ворот не только соприкасались, но на протяжении нескольких миллиметров заходили один за другой. Перед завязыванием швов в грудную полость вводят дренаж. Перед завязыванием последнего шва через дренаж отсасывается воздух параллельно с раздуванием легкого под небольшим давлением, которое производит анестезиолог. При этом дренаж извлекается.

Более крупные дефекты диафрагмы должны быть закрыты пластическим путем. При правосторонних грыжах в дефект диафрагмы может быть вшита печень. Поперечная мышца живота и имеющиеся боковые части диафрагмы соединяются единым слоем. Для этой цели из поперечной мышцы живота выкраивается широкий мышечный лоскут на ножке, который можно вшить в дефект, если это позволяет его локализация.

В настоящее время для закрытия значительных или тотальных дефектов диафрагмы чаще всего используются синтетические материалы. Хорошие результаты получены от применения дакрона, тефлона, лавсана, ивалона и мерсилена. Такой синтетический материал можно применять в любых размерах; он достаточно прочен, индифферентен и легко сшивается. Для закрытия дефектов диафрагмы могут быть также использованы трансплантаты кожи (пластика дермальным слоем) или лиофилизованные ткани. Для закрытия тотальных дефектов, когда совершенно нет никаких участков диафрагмы, к которым можно было бы подшить лоскут из синтетического материала, швы закрепляют за сухожильный центр, сращенный с боков с перикардом, с межреберными мышцами и периостом ребер. Кроме этого, накладывается несколько пери-костальных швов. Пластику диафрагмы значительно труднее осуществлять из абдоминального доступа. Может даже случиться, что это вмешательство неосуществимо.

После закрытия грыжевых ворот осуществляется окончательная репозиция органов брюшной полости в малую по объему брюшную полость. Необходимо убедиться в том, нет ли сопутствующей аномалии органов брюшной полости (необычное расположение, атрезия, стенозы). При необходимости следует произвести соответствующую оперативную коррекцию. При достаточной анестезии и полноценной релаксации брюшной мускулатуры, как правило, удается хорошо зашить разрез брюшной полости. В тех случаях, когда наложение такого шва невозможно, зашивается только кожа, т. е. вместо грыжи диафрагмы создают грыжу брюшной стенки. В таких случаях для предотвращения сращений между внутренностями их помещают в синтетический мешок (силастик), над которым зашивается кожа. Затем, спустя определенное время, эта грыжа передней стенки живота устраняется.

Производится стандартная боковая торакотомия в VII или VIII межреберном пространстве. Производя торакотомию, обнаруживают свободно лежащие в грудной полости органы брюшной полости. Вправление внутренностей в брюшную полость может быть затруднено или невозможно из-за малых размеров ее. В таких случаях торакотомия расширяется в ториколапаротомию в субкостальном или в парамедиальном направлении. Торакотомический разрез может быть продлен также кпереди с пересечением реберных хрящей. В брюшной полости размещают извлеченные через диафрагму органы и над ними зашивают операционный разрез (кожу). После удаления внутренностей, проникших через грыжевое отверстие в грудную полость, дефект в диафрагме зашивается или закрывается пластическим путем.

Если грыжевое отверстие в диафрагме слишком велико и наложение швов затруднительно или невыполнимо, то для закрытия дефекта можно использовать часть широкой мышцы спины. Для этой цели в пределах торакотомического разреза на большом протяжении мобилизуют широкую мышцу спины по направлению кверху, где затем ее пересекают. Широкий мышечный лоскут низводят и размещают на дефекте диафрагмы, фиксируя узловатыми швами. При торакотомическом доступе для закрытия обширного дефекта диафрагмы отдают предпочтение синтетическим тканям, что в техническом отношении предоставляет определенные преимущества. Для вшивания лоскута из синтетических тканей применяется описанная выше методика.

Расправление коллабированного легкого и заполнение им плевральной полости должно происходить под контролем хирурга. Вследствие компрессии легкое может быть значительно изменено. Могут отмечаться различные патологические процессы в его тканях в виде фиброза, кисты и др. Производить одновременно операцию на легком не рекомендуется, так как это увеличит возможность возникновения осложнений. В детском возрасте легкое хорошо растяжимо, и поэтому встречаемые в этом возрасте изменения удастся легче ликвидировать даже тогда, когда не сразу удается заполнить легким грудную полость.

После закрытия дефекта диафрагмы грудная полость послойно зашивается после введения в нее дренажа для отсасывания. При закрытии брюшной полости необходимо следить за тем, чтобы органы в ней (в особенности брыжейка) были правильно расположены. В тех случаях, когда закрытие брюшной полости всеми слоями не удается, создают искусственную грыжу передней брюшной стенки, как это описано выше, а вмешательство для ее ликвидации предпринимается на втором этапе.