Принципы лечения легочного туберкулёза и проведение профилактических мероприятий

Лечение легочного туберкулёза является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также непрерывности и комплексного подхода.

Курс лечения туберкулеза занимает от шести месяцев в случае обычного (чувствительного) туберкулеза до двух лет в случае лекарственной устойчивости. Палочка Коха не должна иметь возможность опомниться от «бомбардировки» ее мощной артиллерией противотуберкулезных препаратов, до полного ее уничтожения.

Лечение обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами. Каждое из 4−5 лекарств, которые больной ежедневно принимает, обладает различными механизмами действия, т. е. каждое из них воздействует на различные стороны и проявления жизни палочки Коха, и только вместе они могут достичь цели — уничтожить ее [8].

Рациональное лечение больных туберкулезом основывается на определенных принципах. Лечение должно быть [76]:

• 1) ранним и своевременным; непрерывным, что достигается чередованием химиопрепаратов, перерывы в лечении приводят к формированию лекарственной устойчивости возбудителя;
• 2) комплексным — каждому больному нужно применять комплекс лечебных методов, необходимых для достижения излечения, при этом сочетают этиотропные препараты с патогенетическими;
• 3) этапным — начинают лечение в стационаре, продолжают в санатории и завершают поддерживающей терапией в амбулаторных условиях;
• 4) комбинированным — необходимо назначение комбинации не менее чем трёх туберкулостатиков с разным механизмом действия, монотерапия недопустима;
• 5) контролируемым — должен соблюдаться строгий контроль за приемом больным каждой дозы препарата на всех этапах лечения;
• 6) индивидуальным — учитываются возраст больного, переносимость им химиопрепаратов, сопутствующие заболевания.

Нарушение этих принципов приводит к лекарственной устойчивости. Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения или принимать таблетки нерегулярно. При невозможности провести полный курс лучше отложить лечение, чем допустить проведение неполноценного курса.

Основой лечения туберкулёза сегодня является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия.

Трёхкомпонентная схема лечения.

На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:

• — стрептомицин
• — изониазид
• — пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).

Эта схема стала классической. Она царствовала во фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромного числа больных туберкулёзом.

Четырёхкомпонентная схема лечения.

Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS — стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительных штаммами):

• — рифабутин или рифампицин
• — стрептомицин или канамицин
• — изониазид или фтивазид
• — пиразинамид либо этионамид

Стоимость курса лечения — от 10 до 150 долларов.

Эта схема была разработана на Западе для бедных развивающихся стран. В постсоветских странах (Россия, Украина) многие специалисты обоснованно считают данную схему недостаточно эффективной и существенно уступающей по уровню разработанной и внедрённой в СССР комплексной противотуберкулёзной стратегии, с развитой сетью противотуберкулёзных диспансеров.

Пятикомпонентная схема лечения.

Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин.

При любом режиме (4- или 5-компонентном) наиболее токсичный аминогликозидный компонент (стрептомицин или канамицин) обычно отменяется через несколько месяцев терапии, чтобы избежать развития необратимой глухоты и поражений вестибулярного аппарата.

Если, несмотря на 4−5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии — этамбутол, циклосерин, капреомицин и др.

Основные принципы лечения такие же, как и при обычном туберкулезе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны медперсонала. Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или не долгосрочное лечениеприводит к выработке устойчивости к резервным препаратам, т. е. к полной неизлечимости [46].

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритрои лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.

Обязательным компонентом противотуберкулёзного лечения является стимуляция Т-клеточного иммунитета. Это особенно важно потому, что противотуберкулёзные препараты обладают лишь туберкулостатическим, но не туберкулоцидным действием, и без помощи цитотоксического Т-клеточного иммунитета хозяина никакая химиотерапия не в состоянии излечить туберкулёз. Применяют левамизол, препараты из тимуса и др. Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стараются снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшить степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной.

Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основным показанием к назначению глюкокортикоидов является сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) полихимиотерапии.

Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушках лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий [46].

В большинстве стран мира диагноз «туберкулёз» не является показанием к госпитализации, так как лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть заразным уже через 2−3 недели.

Лечение тяжелых форм лекарственно-устойчивого туберкулеза препаратами второго ряда желательно (но не обязательно) проводить в больнице в связи с возможностью тяжелых побочных эффектов. Хирургическое вмешательство. В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами. С другой стороны, успешно пролеченный по схеме ДОТС обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов. В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда [21].

Вакцинация. Противотуберкулёзная вакцинация имеет целью создание прививочного иммунитета на основе естественной резистентности человека у туберкулёзной инфекции, возникшей в процессе филогенеза.

В настоящее время противотуберкулёзная вакцинация применяется в большинстве стран мира как признанный метод активной специфической профилактики туберкулёза с помощью вакцины БЦЖ. Более чем 60-летний опыт вакцинации БЦЖ людей показывает, что успех специфической профилактики туберкулёза зависит в основном от качества прививочного препарата, его дозировки и качества проведённой прививки [68].

Эффективность противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ была доказана многими отечественными и зарубежными авторами, которые основывались на сравнительном изучении заболеваемости туберкулёзом и смертности от него, а также на результатах изучения клинического течения туберкулёза у привитых и не привитых. Поэтому, по данным ВОЗ (1980), вакцинация БЦЖ широко проводится в 118 странах мира, причём в 64 странах противотуберкулёзная иммунизация БЦЖ является обязательной и применяется согласно принятому в них законодательству.

В нашей стране проводится обязательная вакцинация БЦЖ новорождённых, ревакцинация детей школьного возраста, подростков и взрослых до 30 лет.

Вакцинация БЦЖ имеет значение не только в периоде новорождённости, но и в старшем возрасте, особенно у детей, находящихся в препубертатном и пубертатном периодах, у которых первичная спонтанная туберкулёзная инфекция протекает часто довольно тяжело и роль её особенно возрастает в связи со значительным снижением в последние годы инфицированности населения туберкулёзом [68].

Многочисленные кинические наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии вакцинации и ревакцинации БЦЖ на течение первичной туберкулёзной инфекции у привитых, так как, согласно экспериментальным исследованиям, проведённым на биологической тест-системе, заключающийся в использовании для заражении очень низкой дозы вирулентного штампа микобактерий (2−4 клетки), вакцинация БЦЖ блокирует гематогенную диссеминацию микобактерий туберкулёза, а также значительно уменьшает их число в лёгких, что сокращает сроки течения инфекции.

Несомненно, противотуберкулёзная вакцинация резко уменьшает развитие таких тяжёлых форм заболевания, как туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония. Первичные формы туберкулёза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с не вакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу. У привитых при рождении детей отмечалось главным образом развитие бронхоаденита, в то время как у не вакцинированных — развитие первичного комплекса часто в сочетании с внелёгочными формами туберкулёза (туберкулёза костей, лимфатических узлов и т. д.) [53].

Вакцинация БЦЖ влияет на снижение инфицированности туберкулёзом населения. Среди привитых она в 1,5−2 раза ниже.

Как известно, первым методом иммунизации против туберкулёза новорожденных был энтеральный. Этот метод предусматривал вакцинацию на 5−7-й день жизни ребёнка, т. е. в сроки, когда у новорожденного хорошо налаживаются сосательные и глотательные рефлексы.

С 1962 г. в нашей стране применяется внутрикожный метод введения вакцины, при котором детей, привитых в период новорожденности, значительно чаще и раньше наступает иммунологическая перестройка организма, чем у детей, вакцинированных энтеральным методом.

Согласно данным зарубежной литературы вакцинация новорожденных даже в первые часы жизни безвредна и вызывает иммунологическую перестройку организма.

В настоящее время на ряде территорий нашей страны, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулёзом детей и среди них почти не выявляются локальные формы туберкулёза, вместо 3 ревакцинаций в возрасте 7, 11−12 лет (5-й класс), 16−17 лет (11 класс) проводится только две (в возрасте 7 лет — 1-й класс, 14−15 лет — 9-й класс).

С 1972 г. ВОЗ рекомендует для стран со сравнительно небольшим распространением туберкулёза проведение вакцинации детей в наиболее раннем возрасте. При низкой инфицированности детского населения (не выше 1−2%) время первичной вакцинации может быть отложено до момента окончания школы. В этом случае ревакцинации не требуется. Однако в настоящее время ВОЗ рекомендует противотуберкулёзную вакцинацию проводить до ликвидации туберкулёза как проблемы здравоохранения.

Химиопрофилактика. Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2−3 месяца.

Профилактике подлежат:

Дети и подростки, находящиеся в контакте с туберкулезными больными;

Лица, переболевшие туберкулезом и в легких или других органах, имеются остаточные явления, выражающиеся в форме фиброзных полей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacterium tuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией);

Больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при сахарном диабете поражённость туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются друзьями;

Лица, страдающие язвенной болезнью, особенно при наличии остаточных явлений после перенесенного туберкулеза (в легких, лимфоузлах). Об этих изменениях человек может и не знать;

Лица, больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными.

Лица, имеющие профессиональные заболевания легких — пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.

Такая система химиопрофилактика помогла снизить заболеваемость туберкулезом [68].

Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:

Изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением;

Правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного;

Санитарная пропаганда.

Изоляция больных. С 20-х годов было узаконено, что семьи, где находится больной туберкулезом с бактериовыделением, обязательно подлежат расселению. До 1991 года давали жилплощадь. Если в семье имеется двое больных — муж и жена и выписывается ребенок из роддома, то необходимо с целью безопасности лучше изолировать малыша на 2−3 месяца для формирования иммунитета (госпитализируются в диспансер). Расселению подлежат лица больные туберкулезом.

Дезинфекция широко применяется, не утратила свое значение. Проводится хлорамином, хлорной известью. Хлорамин в 1−2% растворе (применяется в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacterium tuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. При изоляции больного проводится заключительная дезинфекция силами дезстанциями города — обрабатывается все помещение, вещи и одежда отправляется в дезкамеру. Текущая дезинфекция включает также: отдельная посуда, обязательная обработка хлорамином (замачивание в течение 5 часов). Лучше советовать кипятить в 2% растворе соды (горячий раствор убивает Mycobacterium tuberculosis моментально). Обычно советуют взять 60 соды на 3-х литровую банку [68].

Постельное и нательное белье должно быть прокипячено. Желательно чтобы в помещении, где живет больной, не было ковров, потому что при кашле пылинки оседают на мебели, коврах.

Запрет на некоторые профессии:

Все профессии, связанные с контактом с детьми — воспитатели, учителя и др.

Все профессии, связанные с коммунальным обслуживанием.

Профессии, связанные с транспортом (проводники, стюардессы и др., всего около 20 профессий [76].

Известно, что туберкулез признан и является медико-социальной проблемой. Это означает, что с проблемой туберкулеза можно справиться лишь общими усилиями.

Опрятный больной безопасен для окружающих. Бактериовыделителя надо обучить правилам личной гигиены. Он должен пользоваться карманной плевательницей и знать, как правильно обеззараживать мокроту (кипятить, заливать дезинфицирующим раствором), должен сам уметь приготовить 5% раствор хлорамина. Каждому больному в семье нужно выделить личную посуду, которую после употребления моют отдельно и кипятят 15−30 минут в 2% растворе соды. Перед стиркой постельного, нательного белья и носовых платков их обязательно вначале обеззараживают кипячением в течение 30 минут или замачиванием в течение 4−6 часов в 5% растворе хлорамина. Сам больной обязан проводить тщательную влажную уборку своей комнаты, обрабатывать мягкую мебель пылесосом, регулярно проветривать помещение, содержать в чистоте личную одежду, предметы обихода и пр. Конечно, больные с прогрессирующим заболеванием не могут обходиться без посторонней помощи, но нельзя поручать уход за ними детям и подросткам.

Члены семьи должны быть ознакомлены с путями передачи инфекции, а больных необходимо обучить правилам гигиены. В мельчайших брызгах слюны и мокроты, а также на летающих в воздухе пылинках фиксированы микобактерии туберкулёза. С пылью они скапливаются в помещении на предметах интерьера, на полу и на стенах, попадают на одежду, в пищевые продукты, воду. Верхнюю одежду бактериовыделителя нужно почаще проглаживать горячим утюгом, выносить на солнце, проветривать, сушить и чистить, а также периодически обрабатывать в дезинфекционной камере. Подушки, матрацы, одеяло, верхнюю одежду подвергают обработке паровым, паровоздушным или пароформалиновым способом не реже 1 раза в 3 месяца.

Контактирующие с больным наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере в целях раннего выявления возможного заболевания.

Главное в борьбе с туберкулёзом — это профилактика. Чем раньше выявлен и направлен на лечение больной, а в очаге проведена профилактическая работа, тем меньше вероятность возникновения новых заболеваний [76].