Практическая часть. 
Диагностика и лечение бронхиальной астмы

Поэтапная диагностика бронхиальной астмы.

В диагностике бронхиальной астмы необходимо использовать аллергологический анамнез, клинические особенности заболевания, аллергологическое тестирование, исследование функциональных показателей внешнего дыхания и фармакологические пробы. Проводятся также общие лабораторные исследования гематокрита, анализы мочи, кала, при необходимости — исследование других органов, особенно желудочно-кишечного тракта.

Особую роль в диагностике бронхиальной астмы играют так называемые биологические маркеры:

I. Бронхиальная астма — персистирующее воспаление, ведущее к хронизации патологического процесса.

II. При бронхиальной астме среди воспалительных клеток преобладают эозинофилы, которые под воздействием факторов адгезии прилипают к стенкам сосудов и пронизывают все стенки бронхов, проникая в просвет последних.

III. Основным маркером бронхиальной астмы является массовая десквамация клеток мерцательного эпителия, а также оголение и деструкция базальной мембраны бронхиального дерева на фоне активации эозинофилов, макрои микрофагов с поражением эпителиальных, эндотелиальных клеток и высоким содержанием специального белка эпителиальных клеток — провокатора бронхоспазма.

IV. С помощью ингаляционных проб с гистамином и ацетилхолином к специфическим и неспецифическим макрои микрофакторам выявляется пароксизмальная гиперреактивность бронхиального дерева.

V. Проведение бронхиально-альвеолярного лаважа, который позволяет определить клеточный состав и продукты функциональной активности клеток воспаления.

VI. Маркером активности воспаления при бронхиальной астме служит повышение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе.

VII. Выраженная наследственная предрасположенность.

VIII. В иммунограмме отмечаются высокое содержание общего и особенно специфического IgE, переключение ТХ0 на ТХ2 с выбросом ИЛ-4 и ИЛ-5, усиливающих экспрессию В-лимфоцитами IgE.

IX. При исследовании функциональных показателей внешнего дыхания необходимо проведение фармакологических проб и функциональных тестов.

Среди функциональных тестов, проводимых при исследовании показателей внешнего дыхания, заслуживают особого внимания те, которые выполняются в скоростном режиме на выдохе и вдохе, в частности:

• * объем форсированного выдоха за 1 с;
• * анализ петли «объем-поток» (пневмография);
• * пиковая (максимальная) скорость выдоха (пик-флоуметрия).

Последнее исследование позволяет также устанавливать и степень выраженности обструкции.

Объем форсированного выдоха за 1 с дает возможность также установить степень выраженности обструктивных изменений, а с применением фармакологических проб с бета-2-антагонистами в динамике может подтвердить обратимость этого процесса.

Анализ петли «поток-объем» при пневмографии позволяет дифференцировать уровень (крупные, средние, мелкие бронхи) обструктивных изменений дыхательных путей.

Пикфлоуметрия — метод измерения пиковой (максимальной) скорости выдоха — может проводиться и в амбулаторных условиях. С помощью этого метода можно определить:

• * провоцирующее влияние профессиональных и непрофессиональных индукторов аллергии;
• * триггерное воздействие различных неспецифических факторов на течение болезни;
• * вариабельность изменений пиковой скорости выдоха в течение суток по формуле:

ПСВ сут (%) = ПСВ макс (1/мин) — ПСВ мин (1/мин) / x 100.

ПСВ макс (1/мин);

* объем (глюкокортикоиды в мкг) проводимой лекарственной терапии, что с одной стороны очень важно для управления заболеванием, а с другой — дает возможность предупреждения нарастающей обструкции на этапе, когда нет явных клинических проявлений.

Нормограмма.

Пикфлоуметры полезно иметь всем больным бронхиальной астмой для специального контроля проходимости дыхательных путей.

Тщательное обследование больного позволяет дифференцировать бронхиальную астму со многими заболеваниями органов дыхания и прежде всего с хроническим бронхитом, особенно принимая во внимание наличие характерных для них биологических маркеров. Бронхиальная астма отличается от хронического бронхита большей вариабельностью течения, более полной обратимостью нарушений бронхиальной проходимости при адекватной терапии. Трудности для диагностики представляет сочетание бронхиальной астмы и хронического бронхита, хотя межприступный период при этом имеет менее четкий характер по субъективным и объективным показателям за счет преобладания инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Подобное течение бронхиальной астмы чаще ассоциируется с понятием инфекционной (неатопической) астмы.

Также дифференцировать бронхиальную астму необходимо с трахеобронхиальной дискинезией. Отличием является то, что при последнем заболевании отсутствует аллергологический анамнез, кашель приступообразный, типа лающего, не наблюдается вариабельность показателей пикфлоуметрии, а также имеются различия в фибробронхоскопической картине.

При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы надо ориентироваться на отсутствие у больных-сердечников аллергологического анамнеза, наличие инспираторной одышки при физической нагрузке, тахикардии, гипертрофии левых отделов сердца, на снижение систолического и пульсового давления, высокую эффективность при приступах удушья не только препаратов бета-2-антагонистов, но и нитратов. Во всех случаях дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с другими заболеваниями, провоцирующими приступы удушья, помогают маркеры.

Также возможно проведение дифференциальной диагностики с профессиональной бронхиальной астмой. Для этого, кроме выявления профессионального аллергологического анамнеза (это проявление аллергологических реакций на работе и исчезновение их вне ее), проводится мониторинг показателей внешнего дыхания с помощью пикфлоуметрии до работы, во время и после нее, что часто является решающим объективным тестом для распознавания профессиональной бронхиальной астмы.

Также проводятся аллергологические кожные и внутрикожные тесты со стандартизированными профессиональными аллергенами, реакции клеток крови на гаптен in vitro (реакция специфической агломерации лейкоцитов крови, реакция специфического повреждения базофилов крови), серологические реакции с химическими аллергенами (реакция связывания комплемента), реакция пассивной гемагглютинации, специфические клеточные реакции гиперчувствительности in vitro (реакция торможения клеток), реакция специфического розеткообразования, реакция торможения миграции лейкоцитов крови.

Ступень IV. Тяжелая степень заболевания Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800−2000 мкг и более; бронходилататоры пролонгированного действия — ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах; кортикостероиды перорально длительное время.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости бронходилататоры короткого действия — ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень III. Средняя степень заболевания Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800−2000 мкг; бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах, ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины, бета-2-агонисты в таблетках или сиропе.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости (но не чаще 3−4 раз в день) — бронходилататоры короткого действия, ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень II. Легкая персистирующая астма Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 200−500 мкг, кромогликат или недокромил натрия, теофиллины пролонгированного действия; если необходимо, следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. При ночных симптомах — переход на ступень III и прием бронходилататоров пролонгированного действия.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости не более 3−4 раз в день — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень I. Легкая интермиттирующая астма Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ингаляционные кортикостероиды не показаны.

Препараты, купирующие приступ: ингаляционные бета-2-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Бронходилататоры короткого действия при наличии симптомов, но не более 1 раза в неделю. Антибиотики назначаются в случае инфекционно-зависимой астмы при доказанной активации очагов бактериальной инфекции. Назначаются антибиотики с учетом чувствительности высеваемого возбудителя к антибактериальным средствам; при этом используются препараты, наименее сенсибилизирующие организм. Из отхаркивающих средств рекомендуется применять йодид калия и бромгексин, так как растительные препараты сами могут являться аллергенами.

Принципы лечения астматического статуса в первой стадии:

Лечение больных в состоянии астматического статуса определяется его стадией. В первой стадии необходимо:

• * отменить симпатомиметики (алупент, астмопент, беротек и др.), если больной использовал их для купирования удушья;
• * безотлагательно начать гормонотерапию.

Астматический статус является абсолютным показанием к назначению гормональных средств. Препаратом выбора является преднизолон; начинают его внутривенное введение с дозы 60 мг и при отсутствии улучшения состояния через 2 ч повторяют введение 90 мг. В дальнейшем при необходимости введение преднизолона повторяют через 3 ч в дозе 30−60 мг, постепенно удлиняя интервалы между введениями препарата до 6 ч (при улучшении состоянии больного). В наиболее упорных случаях через 8 ч от начала лечения к проводимой терапии рекомендуется добавить 125 мг гидрокортизона. Сразу после улучшения состояния пациента суточные дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов следует уменьшать каждые 24 ч на 1/5 до индивидуальной поддерживающей дозы. Дальнейшая тактика гормонотерапии определяется особенностями течения заболевания.

I. Применение эуфиллина.

Лечебный механизм эуфиллина при бронхиальной астме в первую очередь определяется его бронходилатирующим эффектом. Кроме того, препарат улучшает почечный и церебральный (мозговой) кровоток, в целом положительно воздействуя на кровообращение в малом круге. При лечении астматического статуса эуфиллин вводится внутривенно капельно по 20 мл 2,4%-ного раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия каждые 6 ч. В сутки можно вводить до 80 мл препарата. При внутривенном капельном введении токсическое действие эуфиллина обычно не отмечается. Препарат вызывает учащение сердечных сокращений (тахикардию) и может способствовать появлению сердечной аритмии.

II. Инфузионная терапия.

При астматическом статусе у больного закономерно развивается состояние дегидратации (обезвоживания), снижается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, происходит расстройство микроциркуляции, повышается вязкость мокроты. Инфузионная терапия проводится для восполнения дефицита объема циркулирующей крови и уменьшения вязкости крови, а также способствует разжижению и улучшению отделения мокроты. В сутки общий объем вводимой жидкости может достигать 4 л. При лечении астматического статуса для внутривенного капельного введения используются изотонический раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера. Во время проведения инфузионной терапии обязательно контролируется диурез — за сутки больной должен выделять не менее 3 л мочи.

III. Борьба с ацидозом.

Во время астматического статуса развиваются обменные нарушения (отмечается так называемый метаболический ацидоз, то есть сдвиг рН жидкостей организма в кислую сторону), которые ухудшают функциональное состояние бронхов и снижают лечебный эффект гормонотерапии, а также способствуют развитию нарушений сердечного ритма. Для коррекции ацидоза внутривенно капельно вводят 200−300 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. При необходимости введение препарата продолжают под контролем лабораторных показателей (кислотно-основного состояния).

IV. Препараты, разжижающие мокроту.

Применение препаратов, разжижающих мокроту, при лечении астматического статуса признается ведущими специалистами нецелесообразным в связи с тем, что их назначение может усиливать спазм бронхов.

В качестве альтернативы рекомендуется проведение перкуссионного (с применением ударных приемов) и вибрационного массажа грудной клетки в сочетании с оксигенотерапией (подачей увлажненного кислорода).

V. Сердечные гликозиды.

Применение во время лечения астматического статуса сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) требует осторожности и тщательного обоснования. Возможно внутривенное капельное введение 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина 1−2 раза в сутки по строгим показаниям (нарушения сердечного ритма, легочное сердце).

VI. Диуретическая (мочегонная) терапия.

Применение мочегонных средств при лечении астматического статуса признано необязательным.

Введение

диуретиков (мочегонных препаратов) показано в следующих клинических ситуациях: при развитии острой правожелудочковой недостаточности, отеке легких или мозга, выраженном уменьшении мочеотделения (диуреза). Из мочегонных препаратов рекомендуется внутривенное струйное введение фуросемида (лазикса) в дозе 20−40 мг.

VII. Ганглиоблокаторы.

При необходимости снижения высокого артериального давления и для улучшения легочного кровотока может использоваться 5%-ный раствор пентамина, вводимый внутривенно в дозе 0,25 мл. Предварительно препарат разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят шприцем фракционно, контролируя артериальное давление.

VIII. Антикоагулянты.

Препараты, влияющие на свертываемость крови, показаны при астматическом статусе для профилактики тромбоэмболических осложнений и улучшения свойств крови. Обычно применяют раствор гепарина из расчета 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой внутривенно жидкости.

IX. Нейролептики.

Использование нейролептических средств целесообразно для уменьшения психоэмоционального возбуждения и нейтрализации токсического эффекта симпатомиметиков. При астматическом статусе рекомендуется внутривенное введение 2 мл дроперидола.

X. Антибиотики.

Антибактериальные препараты при лечении астматического статуса, по мнению большинства пульмонологов, следует назначать только при наличии убедительных показаний, прежде всего при бактериальной инфекции. При отсутствии строго обоснованных данных использование антибиотиков противопоказано вследствие высокого риска развития аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. При бронхолегочной инфекции рекомендуется применять препараты, обладающие относительно меньшей сенсибилизирующей организм активностью: эритромицин, азитромицин (сумамед) и другие макролидные антибиотики, гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин.

Лечение астматического статуса во второй стадии:

Базовые принципы, используемые для лечения больных в первой стадии астматического статуса, во второй стадии остаются неизменными. Отличия терапии второй стадии сводятся к двум положениям:

I. Увеличиваются дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов — гормонотерапия становится более интенсивной. Обычно дозы преднизолона (дексаметазона) увеличивают в 2−3 раза и одновременно сокращают интервалы между введением препарата (с 3 ч в первой стадии до 2 ч во второй). При особо тяжелом течении патологического процесса переходят на непрерывное внутривенное капельное введение гормональных препаратов.

II. Если в течение 1,5−2 ч эффект от проводимого лечения не наблюдается и сохраняется картина «немого» легкого, обычно проводят лечебную бронхоскопию, а пациента переводят на аппаратное дыхание (искусственная вентиляция легких).

Лечение астматического статуса в третьей стадии:

Поскольку третья стадия астматического статуса представляет собой коматозное состояние, больному требуется проведение искусственной вентиляции легких (аппаратное дыхание). Одновременно продолжается интенсивная медикаментозная терапия, как и во второй стадии, при этом дозы гормональных препаратов могут быть еще увеличены.

При лечении астматического статуса противопоказаны следующие медикаментозные средства:

I. Наркотические анальгетики (морфин и другие наркотики). Угнетая некоторые функции организма, они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции.

II. Камфара, кордиамин, лобелин, цититон и другие дыхательные аналептики. Стимулируя дыхательный центр, при астматическом статусе они приводят к его истощению, а также учащают число сердечных сокращений.

III. Атропин и атропиноподобные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

IV. Антигистаминные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

Лечебное питание.

При любой форме бронхиальной астмы диета является одним из основных методов базисного лечения. Установлено, что раздражителями, вызывающими бронхиально-астматический приступ, служат чаще всего чужеродные белки, повторно попадающие в организм. Следовательно, они могут иметь пищевое происхождение. Именно поэтому пищевой рацион больного бронхиальной астмой не должен содержать избыточного количества белков даже при явлениях повышенной чувствительности к продуктам растительного происхождения. Рекомендуется ограничение экстрактивных веществ — крепких мясных и рыбных бульонов, а также продуктов, богатых пуринами. При любых формах бронхиальной астмы, в том числе при отсутствии указаний на непереносимость пищевых продуктов, обязательным является назначение так называемой гипоаллергенной диеты. К основным ее принципам относятся: исключение продуктов с высокой антигенной активностью (яйца, цитрусовые, рыба, крабы, раки, орехи) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица и другие пряности, острые и соленые продукты). Также следует ограничить введение в рацион продуктов, содержащих гистамин (вино, консервы, копчености, шпинат, помидоры, кислая капуста) или способствующих высвобождению гистамина (ракообразные, клубника, помидоры, шоколад, бананы, орехи, арахис, алкоголь, крепкие мясные и рыбные бульоны, готовые приправы, кофе, крепкий чай); кроме того, рекомендуется уменьшить потребление сыров, икры, салями, маринованной сельди.

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо исключить из рациона продукты, содержащие салицилаты (малина, абрикосы, крыжовник, яблоки).

Алкогольные напитки повышают проницаемость кишечно-легочного барьера для пищевых аллергенов, поэтому больным астмой категорически запрещается употреблять алкоголь.

Всем пациентам показано ограничение поваренной соли (при выраженном обострении — до 4−5 г. в сутки). Кроме того, больным астмой следует уменьшить употребление сахара и жидкости.

Вне периода обострения заболевания питание пациентов должно быть полноценным, но не избыточным.

В целом при бронхиальной астме рекомендуется относительно низкий по калоражу рацион; при этом необходимо включать в меню значительное количество продуктов, обладающих энтеросорбционным действием, то есть богатых пищевыми волокнами и пектином. С учетом индивидуальной переносимости в пищевой рацион включаются следующие содержащие пищевые волокна и пектины продукты: цельные злаки и крупы из них (гречневая, овсяная, перловая, ячневая, полтавская крупы, пшено, рис); овощи (морковь, свекла, тыква, лук, чеснок, черемша, петрушка, укроп, кинза, огуречная трава, сельдерей, пастернак, капуста цветная и белокочанная, кабачки, патиссоны, бобовые и др.); ягоды и фрукты по сезону, сухофрукты; дикорастущие съедобные травы (крапива, щавель, цикорий, кипрей, первоцвет, подорожник, заячья капуста, морская капуста и др.). Больным астмой также показано употребление в достаточном количестве витаминов С, Р, А, группы В, солей кальция и фосфора.

Наибольшее значение лечебное питание приобретает при бронхиальной астме в тех случаях, когда пищевая аллергия является либо первичным пусковым механизмом заболевания, либо присоединяется в процессе болезни. При этом диетические режимы рекомендуется отрабатывать скрупулезно, с учетом мельчайших деталей. При составлении лечебных диет пациент должен получить ясные и четкие указания относительно того, какие вещества, продукты и готовые пищевые изделия следует исключить из питания. Необходимо также твердо знать, что некоторые ингаляционные (воздушные) аллергены имеют общие антигенные свойства с конкретными пищевыми веществами. Например, такие свойства имеют пыльца злаковых трав и пищевые злаки; пыльца орешника и ореха; пыльца полыни и подсолнечника и т. д. В этой связи пациенты с указанными видами аллергии, особенно в период обострения заболевания, соответствующие продукты из рациона должны исключить.

При бронхиальной астме предусматривается дробное питание (не менее 5 раз в сутки); порции должны быть небольшими; последний прием пищи рекомендуется не менее чем за 2 ч до сна. В среднем дневной рацион больного бронхиальной астмой должен содержать 100 г. белков, 70 г. жиров, 300 г. углеводов, не более 7−8 г. поваренной соли, 800−1000 мл свободной жидкости. Общая масса суточного рациона должна составлять в среднем 3 кг. Его энергетическая ценность в среднем должна составлять 2230 ккал. Рекомендуется употреблять пищу обычной температуры.

Примерное суточное меню больного бронхиальной астмой.

Первый завтрак: мясной паштет (выход — 50 г.); гречневая каша — 90 г.; чай — 200 мл. Второй завтрак: свежие яблоки — 100 г. Обед: суп овощной — 500 г.; отварное мясо с картофелем (отварной или пюре) — 75/100 г.; компот из сухофруктов — 180 мл. Полдник: отвар шиповника — 200 мл. Ужин: зразы из моркови с творогом — 220 г.; рыба отварная с картофельным пюре — 85/200 г.; кефир — 180 г. На весь день: хлеб белый — 300 г.

Один из способов лечения больных бронхиальной астмой заключается в последовательной смене трех этапов диетического курса:

I. Подготовительный этап характеризуется плавным изменением привычного стиля питания пациента перед основным этапом. Его целью является постепенный отход больного от нерационального питания к рациональному. Во время него рекомендуется проведение 1−3-дневных злаково-овощных разгрузочных дней.

II. Основной этап предусматривает значительную степень строгости режима питания больного. На достаточно длительный срок исключаются из рациона молоко и молочные продукты, рафинированные углеводы (сахар, крахмал, изделия из белой муки), все рафинированные и денатурированные продукты. Основной этап диетического курса предусматривает следующие последовательные режимы питания: злаковый, злаково-овощной и злаково-овощной с добавлением определенного процента животного белка. Продолжительность второго этапа определяется сугубо индивидуально и зависит от степени его строгости: чем строже режим, тем короче этап.

III. Заключительный (восстановительный) этап предусматривает постепенное расширение рациона до уровня рационального питания для данного больного.

Перед началом диетического лечения конкретного пациента проводится анализ его пищевого дневника: в течение 7−10 дней больной фиксирует на бумаге все, что он съел за день. Затем врач анализирует эту информацию, выделяя следующие показатели: ритм питания и время приема пищи; общий калораж; соотношение белков, жиров и углеводов; соотношение рафинированных продуктов и продуктов, богатых биологически активными веществами, пищевыми волокнами, пектинами; время первого и последнего приема пищи, количество выпиваемой за сутки жидкости; двигательная активность больного и т. д. Курс диетической лечебной терапии назначается после изучения пищевого дневника пациента с учетом индивидуальных особенностей.

Данная методика является хорошим средством перехода к базисной гипоаллергенной диете, которая рекомендуется больному после проведения одного или нескольких фракционных диетических курсов лечебного питания, а также в промежутках между курсами.

В диетическом лечении бронхиальной астмы широко используются дикорастущие пищевые растения, причем многие из них являются одновременно и пищевыми, и лечебными. К ним относятся аир, боярышник, одуванчик лекарственный, первоцвет лекарственный и весенний, подорожник, лопух большой, клевер луговой, пижма, фенхель, брусника, душица, калина, земляника лесная, облепиха, красная смородина, кизил, клюква, крапива двудомная, молодые побеги папоротника (стрелки), тмин обыкновенный, чернобыльник, черника, лебеда, хвощ полевой и некоторые другие. Вместе с тем всегда следует помнить, что при бронхиальной астме роль аллергии чрезвычайно высока, в связи с чем необходима осторожность при использовании растений. Их можно применять только до цветения, когда их биологическая активность минимальна.

Особенности лечения астмы у детей.

Несмотря на многообразие лечебных и профилактических методов борьбы с бронхиальной астмой у детей, всегда следует придерживаться трех общих терапевтических принципов:

• * устранение аллергена, то есть его разобщение с организмом;
• * выведение больного ребенка из острого состояния путем медикаментозной терапии аллергических проявлений;
• * проведение мероприятий по изменению (оптимизации) реактивности организма больного ребенка и предупреждению возникновения повторных обострений; проведение, если это необходимо, специфической гипосенсибилизации пациента.

Третий этап лечения проводится только в период ремиссии.

Устранение аллергена достигается созданием гипоаллергенных бытовых условий и назначением гипоаллергенной диеты. В какой-то мере эти лечебные мероприятия являются и профилактическими, направленными на предупреждение обострений болезни.

К сожалению, не всегда возможно прекращение действия вызывающего заболевание аллергена. Но в тех случаях, когда этого удается достичь, терапевтический эффект не заставляет себя долго ждать. Конечно, замечательно, если причинно-значимый аллерген известен. Тогда необходимо приложить все усилия, чтобы устранить его. Если проявление астмы — результат приема какого-либо лекарства, то необходимо немедленно прекратить его прием, а также применение всех фармакологических препаратов, вызывающих перекрестные реакции. В дальнейшем эти средства будут противопоказаны.

Бытовые аллергены разобщают с больным ребенком различными путями. При этом мероприятия должны быть направлены на максимально возможное их удаление. Это легко сделать, если аллерген является предметом бытовой химии, кормом животных и аквариумных рыб или если бронхиальная астма развивается как реакция на эпидермис и шерсть животных, помет и перья птиц. Если же имеется аллергия на домашнюю пыль, содержащую в огромных количествах пылевого клеща, то ситуация значительно усложняется. Но все-таки необходимо изменить жилищные условия больного ребенка и постараться устранить аллергены.

Так, если причина развития приступов бронхиальной астмы в домашней пыли, то следует удалить из комнаты все ковры и драпировку, ежедневно проводить влажную уборку помещения. Можно попытаться заменить шерстяные ковры синтетическими. Матрац должен быть в воздухонепроницаемом чехле. Если чехол пластиковый, то необходимо следить, чтобы в нем не было отверстий. Подушки должны быть из поролона, синтепона или других искусственных материалов. Применение пуха и пера не допускается. При этом подушки необходимо ежегодно менять, матрацы — еженедельно пылесосить, а одеяла и покрывала ежемесячно стирать. Присутствие мягкой мебели нежелательно. После влажной уборки необходимо тщательное проветривание помещения. Вся одежда должна храниться только в закрытых шкафах. В целях ограничения контакта с домашней пылью не рекомендуются игрушки из меха, равно как и меховые домашние тапочки. Перчатки и шапки из натурального меха тоже нежелательны, хотя обработанный мех менее аллергенен.

Нельзя содержать в квартире не только собак и кошек, но и хомячков, морских свинок, черепах и любых других животных. Необходимо помнить, что если выявлена повышенная чувствительность к шерсти какого-либо одного вида животных (кошки или собаки), то значительно возрастает риск появления астматического приступа к шерсти и эпидермису других видов животных, к перьям и помету птиц и т. д.

Если ребенок сенсибилизирован к грибам, то причиной астматического приступа могут быть опавшие листья, мусорные ямы, сено и сеновалы. В домашних условиях такими источниками являются резиновые и ватные матрацы, плесень на стенах ванных и душевых комнат, под обоями или в углах жилых помещений. В такой ситуации стены необходимо обрабатывать антисептическими растворами и противогрибковыми средствами. Источниками сенсибилизации могут быть и домашние насекомые: тараканы, муравьи, древесные жучки, клопы и др. В случае их присутствия в квартире необходимо принять решительные меры по их уничтожению. При этом надо учитывать, что средства химической борьбы с насекомыми сами могут быть источником аллергической реакции, поэтому применять их надо обязательно в отсутствие склонного к приступам члена семьи.

Необходимо с осторожностью относиться к комнатному цветоводству, так как на растениях может образовываться плесень. В периоды цветения предпочтение следует отдавать городскому ландшафту, нежели загородному, потому что в черте города содержание пыльцы в воздухе всегда ниже. Не надо высаживать рядом с домом клен, вяз, березу, тополь, ясень, дуб, орех, платан, кипарис, так как их пыльца является сильным аллергеном. Если же в роли аллергенов выступают споры плесневых грибов, то необходимо избегать комнатных фиалок и герани, ведь вокруг них часто живут эти микроорганизмы. Необходимо держаться подальше от гнилых деревьев и заливных лугов.

Квартиру следует регулярно проветривать. Мучнистая роса (все тот же плесневый грибок) не будет появляться на занавесках в душе, если их смочить холодной водой, прежде чем повесить. Если споры плесневого грибка все-таки проросли, надо ополоснуть занавеску раствором соды и насухо вытереть. Не стоит долго держать в корзине влажное белье после стирки. Гладить его необходимо сразу, а влажность в жилых помещениях рекомендуется поддерживать на уровне не выше 35%.

Если бронхиальная астма инфекционно-зависима, то нужна соответствующая терапия с применением антибиотиков и сульфаниламидов, а также санация острых и хронических очагов и инфекции (кариозные зубы, гнойные синуситы, отиты и т. д.). Санацию инфекционных очагов лучше проводить всем страдающим бронхиальной астмой независимо от ее происхождения. Более того, с профилактической целью посещать стоматолога, лор-врача и терапевта должны и практически здоровые люди, поскольку любая хроническая инфекция способствует изменению реактивности организма.

Необходимо помнить, что существует множество факторов — от сигаретного дыма до стрессов, которые способствуют проявлению удушья у предрасположенных к астме детей. К ним относят табачный дым (пассивное курение), дым костра и даже запах подгоревшей на плите пищи. Провоцирующим фактором является воздух, загрязненный выхлопными газами и отходами промышленного производства, а также просто холодный воздух. Под воздействием всех этих факторов нарушается нормальная работа слизеобразующих и других клеток слизистой оболочки носа, изменяется тонус ее кровеносных сосудов, и нос уже не может выполнять свои защитные функции.

Эмоциональные стрессы расшатывают нейроэндокринную систему организма. Необходимо всегда помнить, что душевное спокойствие, гармония, адекватная реакция на различные события — это ключ к здоровой жизни.

Если ребенок испытывает дискомфорт при воздействии разнообразных факторов внешней среды, отмечает повышенную к ним чувствительность (например, ухудшение самочувствия в комнате, где много курят, или на загазованной улице большого города), не следует расценивать это как плод его воображения. Необходимо полностью исключить их влияние на ребенка. Как это сделать? Советы очень просты: не следует употреблять пищу с добавками — красителями и ароматизаторами; лучше пить родниковую воду, а не воду из-под крана; необходимо избегать контакта с такими летучими веществами, как аммиак, пестициды, дым, парфюмерия, синтетические моющие средства, автомобильные выхлопы и т. д. Желательно установить воздушные фильтры в вашей квартире. Продукты, употребляемые в пищу, должны быть экологически чистыми, не содержать пестицидов и синтетических добавок.

В настоящее время не существует универсальных фармакопрепаратов для лечения бронхиальной астмы, так как проявления заболевания неоднозначны по своей природе. Хотя все они проходят в своем развитии три стадии, но механизмы развития каждой из них различны, а потому медикаментозная терапия строится с учетом этих факторов. Кроме того, в большинстве случаев склонность к астме передается по наследству. Этот факт также необходимо учитывать при разработке противоастматических препаратов. Современная противоастматическая лекарственная индустрия бурно развивается. Например, в продаже появились стероидные назальные спреи (носовые ингаляторы-распылители), с помощью которых гормональное средство вводится туда, где оно необходимо (например, в нос). Такое действие проявляется почти исключительно на местном уровне, а системное воздействие подобного препарата практически сведено к нулю. Это чрезвычайно удобно, поскольку побочные эффекты при подобной терапии отсутствуют. Таким образом, все современные противоастматические препараты при правильном их применении помогают страдающим бронхиальной астмой детям жить полноценно.