Внутренняя картина болезни при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Картина страданий отразившихся в нервной системе и в психологии брюшного больного очень сложна, очень разнообразна, очень красочна и была представлена исследователями во всевозможных видах. Есть врачи, посвятившие изучению этого вопроса почти всю свою жизнь. Однако существует недостаток собственно психологических исследований психических аспектов соматических заболеваний, в частности хронических заболеваний желудка и кишечника: «при всем многообразии литературы главенствующее место в описаниях личности больных-хроников представлено работами клиницистов-психиатров», отмечают по этому поводу Соколова Е. Т. и Николаева В. В (1995). Тем не менее, на основе имеющихся в литературе данных, можно говорить о том, что пациенты, страдающие желудочно-кишечными заболеваниями, в большинстве своем демонстрируют различные симптомы психологической дезадаптации, находящейся в прямой связи с болезнью.

Так, рядом исследователей (Фирсов Л.Д. и Сафронов О. В; Костин А. К., 2007; Голышева С. В., 2007; Белов В. П., Сергеев И. И., 1968 Казакова И. А., 2009) описываются нервно-психические расстройства при заболеваниях желудочно-кишечного тракта — язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, кардиоэзофагоспазме и ахалазии пищевода, гастрите, колите, гипохлоргидрии и ахлоргидрии. Они отмечаются чаще всего при длительном и тяжелом течении заболеваний желудочно-кишечного тракта. В определенной мере психопатические реакции подчинены предрасполагающему конституционному фактору, определенной болезненной склонности, психической лабильности соответствующего индивидуума.

Освещая в своей статье данную проблему, Дроздова М. С (2004), делая ссылку на 10-летние исследования взаимоотношений соматической болезни и личности человека сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней Витебского государственного медицинского университета, констатирует факт наличия психопатологических проявлений разной степени выраженности у 46—91% больных с вышеуказанной патологией. А Костин А. К. (2007) дополняет эти данные, говоря о том, что в психологическом «портрете» пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта в ходе обследования обнаруживается высокий удельный вес значимости наиболее важных патохарактерологических качеств, таких как, ригидность, тревожность, мнительность, «ипохондрический эгоцентризм», астеничность, раздражительность и дистимичность, сенситивность, демонстративность и «жажда внимания», алекситимичность.

Заболевания желудочно-кишечного тракта — одни из самых распространенных. Часто они принимают хронический характер, вынуждают к обременительным диетам, что ухудшает качество жизни (Зупанец И. А., Бездетко Н. В., Гринцов Е. Ф., 2002). Важным элементом клинической картины заболеваний желудочно-кишечного тракта является болевое ощущение, представляя собой субъективно наиболее тягостное переживание и являющееся важным показателем состояния больного.

Ведущим механизмом невротического развития, возникающего у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, по мнению Белова В. П. и Сергеева И. И. (1968), является постепенное усложнение ситуационно-соматических расстройств с включением склонного к «застываниям» центрального синдромологического звена, определяющего клинический вариант ипохондрической личности. Также данные исследователи отмечают, что у таких больных преобладают явления канцерофобий с астеническими симптомами. Во многих случаях наблюдается картина астенического развития личности. К вышеуказанному Фирсова Л. Д. и Сафронова О. В. добавляют, основываясь на результатах своего исследования астенических состояний у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что конкретными признаками данного феномена являются следующие: на физическом уровне — снижение физической активности и повышение внимания к своему соматическому состоянию, на эмоциональном — повышение эмоционального напряжения, на когнитивном — трудности осознания и вербализации чувств, неумение отличить главное от второстепенного, затруднения в логических рассуждениях, на интеграционном — усугубление потребности в защите, основанное на представлении о себе как о слабом человеке.

В большом количестве случаев у больных наблюдаются сенситивные реакции по отношению к болезни. Они связаны с распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза. Также больные замечают, что симптомы соматического страдания не просто заметны окружающим, но вызывают у них «осуждающие» или «брезгливые» взгляды. Пациенты констатируют изменившееся к ним отношение окружающих (чаще всего из-за таких симптомов, как аэрофагия, халитоз, но, может быть, и в связи с необходимостью соблюдения диеты), в результате чего у них формируется избегающее поведение. Круг общения ограничивается близкими родственниками, «привыкшими» к болезненным симптомам. Это связано с тем, что в отличие от пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые вызывают уважение, внимание со стороны окружающих людей, сочувствие, готовность помочь и для которых заболевание также может приобретать значение «условной желательности», пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями, такими как геморрой, язвенный колит и др., которые являются «непрестижными», вынуждены обычно их скрывать от окружающих.

Костин А.К. (2007) отмечает, что при наличии фиксации эмоций и мыслей на своем заболевании возможно ипохондрическое развитие личности. Его признаками являются тревожное прислушивание пациента к «патологическим процессам» в желудочно-кишечном тракте, учащение эпизодов ухудшения самочувствия, расширение спектра жалоб, нарастание несоответствия выраженности и длительности эпизода соматических жалоб тяжести психотравмирующих ситуаций, что представляет собой гипернозогнозическую реакцию на болезнь. Как показали наблюдения Фирсовой Л. Д., подобные реакции встречаются примерно у каждого третьего больного в период их пребывания в стационаре по поводу обострений хронических заболеваний органов пищеварения.

На первом месте среди пищеварительных заболеваний, возможных создателей расстройств (на уровне нервной системы и в психике больного), субъективных, странных, трудно объяснимых страданий, находятся колиты и диспепсии кишечным дисмикробизмом. Воспалительные заболевания кишечника сопровождаются изменениями в психоэмоциональной и социальной сферах жизни пациентов в 100% случаев. Голышева С. В. (2007) в своем исследовании отмечает, что качество жизни пациентов с колитом значительно снижается в период обострения и потом, даже при повышении в период ремиссии, уже не достигает максимально возможного значения. Это обстоятельство объясняется устойчивостью клинических симптомов, проявляющихся целым спектром признаков: сердцебиение, ощущение термических волн, головокружение, шумы, потение, дрожание, спазмы, нарушение ритма мочеиспускания, ощущение холода с быстрым ознобом, затем различные боли, ощущение давления, угнетения в предсердечной области, надчревной и загрудинной области; наконец, бессонница, беспокойный сон (в особенности при брожении) или наоборот, сонливость, усталость, торпор (в случае гниения).

С психологической точки зрения, страдающий колитом представляется под двумя аспектами: как угнетенный астеник с черными мыслями и как беспокойный, раздражительный, эмотивный. Расстройства такого рода встречаются у страдающих колитом почти в 75% случаев. Конкретизируя эти данные Белов В. П. и Сергеев И. И. (1968) говорят о том, что при хронических колитах развивается замкнутая цепь — ухудшение соматического состояния провоцирует астеноипохондрические реакции с вегетосоматическими симптомами, что вновь провоцирует кишечную декомпенсацию и способствует патологическому ипохондрическому развитию личности. Эти расстройства преобладают у страдающих бродильным колитом и, что касается их рода, подчинены виду колита: колиты с гниением сопровождаются усталостью, астенией, депрессией, меланхолией; бродильные колиты вызывают раздражительность, эмотивность, тревожность и беспокойство.

Маколкин В.И., Овчаренко С. И. (1999) также ведут речь о том, что при длительном течении хронического колита, особенно тяжелой формы, астеноневротический синдром выражен ярко: больные отмечают выраженную слабость, повышенную физическую и умственную утомляемость. Постепенно происходит сужение круга интересов: в центре внимания ощущения больного, действие кишечника, диета, лечение и пр. Больные становятся обременительными для окружающих, их жизненная активность существенно снижается. Особенно характерны для таких больных мнительность и канцерофобия. Почти 2/3 больных оценивают свое состояние как более тяжелое, чем это есть на самом деле.

44% в структуре других заболеваний желудочно-кишечного тракта среди всего населения составляют гастрит и гастродуоденит. По данным Стародуб Е. М. и соавт. (1991) примерно 50% трудоспособного населения страдают хроническим гастритом.

Среди больных с хроническим гастритом наиболее часты жалобы на эмоциональную лабильность, повышенную возбудимость, слабость, вялость и утомляемость (Петрюк П. Т и Якущенко И. А., 2003).

В этой связи Фирсова Л. Д. (2008) отмечает в своей работе, что уровень эмоционального напряжения повышен у преобладающего большинства больных хроническим гастритом, а также, что такие больные имеют предрасположенность к тревожным реакциям. Такие реакции зачастую связаны с неопределенностью диагноза. Высокую ситуативную и личностную тревожность также описывает в своем исследовании эмоционального состояния больных при хроническом гастрите и Казакова И. А. (2009), подмечая вместе с тем, что такие пациенты демонстрируют также наличие депрессии, выраженной алекситимии и гораздо более низкого уровня социально-психологической адаптации, проявляющейся низким уровнем поведенческой регуляции, неустойчивой самооценкой, повышенной готовностью к нервно-психическим срывам. Юноши с хроническим гастритом, на основании данных автора, демонстрируют более выраженное состояние враждебности и гетероагрессии, чем здоровые. В страхах больных хроническим гастритом в некотором проценте случаев присутствует деструктивный компонент, связанный с канцерофобией.

Таким образом, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта приводит к формированию различного рода психопатических реакций, способствующих развитию психологической и социальной дезадаптации.

Выводы:

• 1. Соматическое заболевание является событием, оказывающим выраженное стрессовое воздействие на человека. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее в структуре потребностей и мотивов человека, приобретая личностный смысл.
• 2. Внутренняя картина болезни — «продукт» собственной активности субъекта, формируется в своих более или менее развернутых формах при любом заболевании. Ее можно рассматривать как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.
• 3. Значительное влияние на внутреннюю картину болезни оказывают параметры, связанные с личностью пациента (психологические характеристики мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер личности, система смысложизненных ориентаций, структура самооценки, поведенческий тип и т. д., социальные факторы — качество жизни, профессия, конституциональные особенности, в том числе патохарактерологические — расстройства личности, наличие предшествующей и сопутствующей соматическому заболеванию психической патологии и т. д.). А также параметры, составляющие клинические особенности самого заболевания.
• 4. Условно можно разделить типы внутренней картины болезни на успешные и неуспешные. К успешным относятся такие типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармонический, эйфорический, эргопатический и анозогнозический. Выраженные явления социальной дезадаптации у этих таких больных отсутствуют. К неуспешным относятся типы отношения к болезни, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом сюда относятся типы реагирования: 1) преимущественно с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический; 2) преимущественно с интерпсихической направленностью: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический.
• 5. Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, тормозить реализацию личности, а иногда — способствовать изменению самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации. Она может сама по себе стать источником стойкой инвалидизации пациента.
• 6. У большинства больных ишемической болезнью сердца наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога (высокий уровень ситуативной и личностной тревожности), подавленность, депрессия, фрустрация, эмоциональная неуравновешенность. У таких больных наблюдается фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти и проявляющихся в ипохондрии. Обычно, с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Также отмечается потеря самоидентичности, чувства «Я» .
• 7. У пациентов с ИБС отмечают низкое чувство долга и отсутствие чувства личной ответственности за происходящие события. Они проявляют умеренную сдержанность в социальных контактах, склонность к доминантности. Также больным с ишемической болезнью сердца присущ недостаток самоконтроля, такие характеристики межличностных отношений как экспрессия, уступчивость, неуверенность, заботливость, социальное избегание.
• 8. Ишемическая болезнь сердца снижает качество жизни по мере нарастания тяжести заболевания. На ранних этапах развития заболевания снижение качества жизни обусловлено необходимостью лечиться, ограничивать свою трудовую деятельность, уменьшать активность в повседневной жизни, а на поздних этапах оно проявляется значительным ограничением всех параметров качества жизни.
• 9. Пациенты, страдающие желудочно-кишечными заболеваниями, в большинстве своем демонстрируют различные симптомы психологической дезадаптации. Они часто демонстрируют такие качества, как ригидность, тревожность, мнительность, «ипохондрический эгоцентризм», астеничность, раздражительность и дистимичность, сенситивность, демонстративность и «жажда внимания», алекситимичность.
• 2. Организация и методы исследования
• 1. Экспериментальная группа (пациенты с ишемической болезнью сердца)

Исследование проводилось на базе МУЗ ТРБ в кардиологическом отделении. В исследовании приняли участие пациенты с такими формами ИБС, как стенокардия (16 человек), сердечная недостаточность (14 человек) и инфаркт (10 человек). Объем выборки — 40 человек, среди них 31 мужчина и 9 женщин в возрасте от 38 до 72 лет. Образовательный уровень испытуемых: среднее — 7 человек, среднее специальное — 12 человек, неполное высшее — 7 человек, высшее — 14 человек. Полные данные об испытуемых представлении в табл. № 1 Приложения.