Ограниченный наружный отит

Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы, сопровождающееся ограниченным воспалением кожи или подкожной основы перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Возбудителем заболевания чаще всего является стафилококк.

К симптомам заболевания относят боль в ухе, усиливающуюся при разговоре и жевании, надавливании на козелок и потягивании кзади ушной раковины, наличие припухлости кпереди от ушной раковины или в области заушной складки. Возможно увеличение передних и заушных лимфатических узлов. В наружном слуховом проходе обнаруживают округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее его просвет. При этом слух не изменен, барабанная перепонка не воспалена.

Догоспитальный этан лечения включает частое (через 2 — 3 ч) введение в наружный слуховой проход турунд с борным спиртом. При сильной боли в ухе и повышении температуры тела назначают внутрь антибиотики (ампициллин, ампиокс, олететрин, эритромицин и др.) в течение 6−7 дней, а также десенсибилизирующие, болеутоляющие и общеукрепляющие средства, внутриушной фонофорез антибиотиков и гидрокортизона, УВЧ. При нагноении фурункул вскрывают. При затянувшемся или рецидивирующем течении заболевания больного госпитализируют в ЛОР-отделение для обследования (необходимо исключить сахарный диабет) и проведения курса антибиотикотерапии (внутримышечно), аутогемотерапии. Кроме того, вводят стафилококковый гамма-глобулин или стафилококковый анатоксин.

Диффузный наружный отит — воспаление кожи наружного слухового прохода. Он развивается при внедрении патогенной микрофлоры через поврежденную кожу во время манипуляций в ухе, а также через трещины на коже при экземе. Диффузный наружный отит может возникнуть вследствие отореи при хроническом гнойном воспалении среднего уха.

Симптомами заболевания являются гиперемия, припухлость и мокнутие стенок слухового прохода вследствие отторжения поверхностного слоя кожи, его резкое сужение и зуд. В процесс может вовлекаться барабанная перепонка, отмечается ее незначительная гиперемия. Боль менее значительная, чем при фурункуле. Возможен лимфаденит регионарных лимфатических узлов. Температура тела субфебрильная.

Диффузный наружный отит необходимо дифференцировать с острым средним гнойным отитом, грибковым отитом, экземой, псориазом и т. д.

Лечение больного можно проводить амбулаторно под наблюдением оториноларинголога. Необходимо взять мазок из уха на микрофлору и определить ее чувствительность к антибиотикам. Берут мазок и на определение грибковой микрофлоры. Затем производят туалет слухового прохода, удаляют отделяемое. В слуховой проход вводят турунду с 3% спиртовым раствором борной кислоты, 0,1% спиртовым раствором фурацилина. Закапывают 1% спиртовой раствор резорцина и салициловую кислоту, 1% раствор хинозолового спирта. Производят внутриушный фонофорез карбенициллина или ампициллина с гидрокортизоном, затем вкладывают турунды с кортикостероидной мазью.

Для предупреждения рецидива назначают 3% уксусно-кислый спирт в каплях. При тяжелом упорном течении заболевания показана госпитализация в ЛОР-отделение. Больным назначают антибиотики, десенсибилизирующие, общеукрепляющие и обезболивающие средства, физиотерапевтические методы лечения — УВЧ, ультрафиолетовое облучение, переменное магнитное поле низкой частоты.

Острый средний отит — воспаление слизистой оболочки полостей среднего уха (барабанной, слуховой трубы, антрума) и клеток сосцевидного отростка.

Непосредственной причиной возникновения острого среднего отита является проникновение в барабанную полость инфекции (стрептококк, стафилококк, пневмококк, протея, кишечная или синегнойная палочка и т. д.). Заболевание может быть также вызвано анаэробной инфекцией и вирусами.

Острый средний отит чаще развивается вторично как осложнение ОРВИ. Заболевание может возникнуть как следствие хронического воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, детских инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, паротит и др.), ангины. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процессы в полости носа и носовой части глотки (полипы, аденоидные разрастания и т. д.). Реже отит развивается после травмы.

Большое значение в патогенезе острого среднего отита играет снижение местной и общей реактивности организма. Часто начальным фактором заболевания является переохлаждение. Инфекция проникает в среднее ухо в основном через слуховую трубу, поврежденную барабанную перепонку, реже — через рану сосцевидного отростка. Не исключается гематогенный, а также ретроградный путь проникновения инфекции.

После попадания инфекции в среднем ухе развиваются гиперемия слизистой оболочки, отек и инфильтрация ее мелкоклеточными элементами. Вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки появляется экссудат (сначала серозный, а затем гнойный). В воспалительный процесс вовлекается барабанная перепонка. Она становится гиперемированной, отечной, инфильтрированной. Вследствие давления гнойного экссудата и токсического воздействия высоковирулентной инфекции, поражения сосудов (тромбоз) развиваются расстройства кровообращения, часто развиваются некроз и прободение барабанной перепонки, что приводит к гноетечению. При обратном развитии процесса воспалительные изменения постепенно исчезают. После прекращения гноетечения из уха развиваются репаративные процессы. Небольшое перфоративное отверстие в барабанной перепонке закрывается, нормализуется ее цвет, появляются контуры. При больших дефектах барабанной перепонки остается стойкая перфорация.

Выделяют четыре фазы течения острого среднего отита:

• · 1-я — первичного развития;
• · 2-я — нарастания процесса (эти две фазы могут длиться от 1 до 5 сут);
• · 3-я — разрешения (продолжительность фазы от 1 до 2 сут);
• · 4-я — обратного развития (от 2 до 3 нед).

Клиника острого воспаления среднего уха зависит от вирулентности микроорганизма, иммунологической реактивности организма, сроков начала и рациональности лечения. Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым. Деление его на фазы условное. Известно, что легкие формы острого среднего отита проходят бесследно через несколько дней. В тяжелых случаях гноетечение затягивается, процесс переходит на сосцевидный отросток. Иногда сразу развиваются внутричерепные осложнения, чаще всего менингит.

При остром среднем отите выделяют общие и местные симптомы.

В 1-й фазе заболевания наблюдаются повышение температуры тела, слабость, разбитость, снижение аппетита и расстройства сна, головная боль, боль в ухе. Вначале больной ощущает покалывание в ухе, затем появляется поющая, пульсирующая боль, которая иррадиирует в голову с той же стороны. Больной жалуется на ощущение давления, заложенности в ухе. Наблюдается гиперемия барабанной перепонки различной степени выраженности — от расширения сосудов по рукоятке молоточка, гиперемии в области задней складки и по периферии до полной гиперемии ее. Она теряет блеск, становится влажной.

Во 2-й фазе нарастают все описанные выше симптомы и появляются новые. Боль в ухе постоянная, рвущая. Ощущение заложенности сменяется понижением слуха. Шепотная речь воспринимается с трудом, при исследовании камертоном обнаруживают поражение звукопроводящего аппарата.

Барабанная перепонка медно-красного цвета, выпячивается в верхнем отделе либо полностью. В месте наибольшего давления экссудата она приобретает желто-восковый оттенок. Кожа наружного слухового прохода также вовлекается в воспалительный процесс — появляется ее реактивная гиперемия. Развивается реактивный периостит сосцевидного отростка. При пальпации определяется его выраженная болезненность. Могут пальпироваться увеличенные заушные лимфатические узлы.

В 3-й фазе заболевания происходит прободение барабанной перепонки в месте ее наибольшего выпячивания. Улучшается общее состояние больного, снижается температура тела, нормализуется сон, появляется аппетит, исчезают головная боль, боль в ухе и сосцевидном отростке, чувство заложенности и давления в ухе.

Барабанная перепонка гиперемирована, «мясистая», несколько выпячена, определяется пульсирующий рефлекс. В наружном слуховом проходе появляются серозно-гнойные выделения, отмечается мацерация кожи. Гной вначале жидкий, обильный. Постепенно он становится густым, на 5 — 7-е сутки его количество уменьшается, исчезает шум в ухе, улучшается слух.

В 4-й фазе процесс стихает. Барабанная перепонка становится бледно-розовой, опадает. Зияет перфоративное отверстие, исчезают пульсирующий рефлекс и мацерация кожи наружного слухового прохода, появляются опознавательные контуры барабанной перепонки, прекращаются выделения из уха, закрывается перфоративное отверстие и восстанавливается слух.

Диагноз острого среднего отита устанавливают на основании данных анамнеза, осмотра, пальпации, исследования слуха, анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

Острый средний отит необходимо дифференцировать с наружным отитом, минингитом, экземой, отомикозом, хроническим отитом, опухолью среднего уха.

Лечение. При легком течении острого среднего отита больных лечат амбулаторно. При средней тяжести заболевания и тяжелом его течении могут развиться осложнения: мастоидит, острая нейросенсорная тугоухость, парез лицевого нерва, адгезивный отит и др. В этом случае больных необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение.

В 1-й фазе отита показана противовоспалительная терапия. Назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 7−10 дней (лучше внутримышечно), а также сульфаниламиды, Десенсибилизирующие, симптоматические препараты: сосудосуживающие (капли в нос), витамины, аэрозольные ингаляции противоотечной смеси и антибиотиков, согревающий полуспиртовой компресс на ухо на ночь, 3% борный спирт (капли в ухо). рекомендуются физиотерапевтические методы лечения: внутриушной фонофорез карбенициллина или ампициллина с гидрокортизоном (7 — 10 процедур) или СВЧ, УВЧ, облучение синей лампой Во 2-й фазе отита больных лечат как амбулаторно, так и в условиях стационара. Производят парацентез барабанной перепонки иод общим обезболиванием или местной инфильтрационной анестезией (1 мл 1% раствора новокаина иисулиновым шприцем вводят в задневерхнюю стенку наружного слухового прохода на границе костного и хрящевого отделов).

Парацентез производят в задненижнем квадранте барабанной перепонки в направлении снизу — вверх. Обязательно берут экссудат из барабанной полости для исследования микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

При наличии пульсирующего рефлекса также необходимо произвести парацентез (расширить точечное перфоративное отверстие) для улучшения оттока экссудата. Затем проводят описанное выше медикаментозное лечение. Физиотерапевтические методы применяют через 2−3 дня после уменьшения гноетечения.

В целях профилактики спаечного процесса в барабанной полости в 4-й фазе заболевания, особенно при неперфоративном отите, производят продувание слуховой трубы по Политцеру, а при недостаточной эффективности этой манипуляции — катетеризацию с введением в барабанную полость ферментов и гормональных препаратов под контролем состояния функции слуха.

Мастоидит — это воспаление кости сосцевидного отростка, сопровождающееся расплавлением межклеточных перегородок и образованием полостей.

Этиология мастоидита — бактериальная, иногда вирусно-бактериальная.

В типичных случаях мастоидит развивается как осложнение острого среднего гнойного отита на 10−14-е сутки от начала заболевания.

Развитию мастоидита способствуют высокая вирулентность микробов, снижение иммунологической реактивности организма, нерациональное лечение острого среднего отита. По клиническому течению различают типичный, атипичный (латентный) и особые формы мастоидитов. Типичное течение заболевания проявляется общими и местными симптомами. К общим симптомам относят интоксикацию, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела, озноб, головную боль, спонтанную боль в сосцевидном отростке, ощущение пульсации в нем, шум в ухе, изменения в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; к местным — припухлость, пастозность, гиперемию кожи в области сосцевидного отростка. В типичных случаях также может образоваться свищ в области сосцевидной ямки, что приводит к образованию субпериостального абсцесса. При этом ушная раковина оттопырена, контуры сосцевидного отростка сглажены. Он болезненный при пальпации. При перкуссии обнаруживают притупление. Характерны опущение задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе, инфильтрация барабанной перепонки, медно-красный ее цвет. Контуры перепонки сглажены. Наблюдается ирофузное гноетечение, гной чаще сливко-образный. Слух понижен вследствие нарушения звукопроведения. воспалительный ухо хондроперихондрит отит В некоторых случаях мастоидит протекает атипично, особенно у лиц пожилого возраста, больных сахарным диабетом. В этом случае местные симптомы не выражены — нет типичных изменений барабанной перепонки, гноетечения, боли при пальпации сосцевидного отростка. Если воспалительный процесс распространяется на пневматизированный скуловой отросток, возникает зигоматицит. При этом появляются припухлость в скуловой области, кпереди от ушной раковины и над ней, а также отек век. Эта форма мастоидита встречается преимущественно у детей. Сквамит — воспаление чешуи височной кости — проявляется припухлостью над ушной раковиной.

Для воспаления пирамиды височной кости (петрозита) характерен классический синдром Градениго — сильная боль в глубине уха, иррадиирующая в глазницу, парез отводящего нерва, гноетечение из уха. При мастоидите Орлеанского гной прорывается через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка. В области верхушки возникает припухлость, которая распространяется книзу, вокруг места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожа над припухлостью имеет красный цвет. Отмечается болезненность при пальпации верхушки сосцевидного отростка, иногда может быть флюктуация.

При мастоидите Бецольда гной прорывается через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка под кивательную и глубокие мышцы шеи. Он скапливается на боковой поверхности шеи, образуя плотный инфильтрат, болезненный при пальпации, кожа над которым не изменена. Наблюдается вынужденная кривошея, голова больного наклонена в больную сторону. Гной может проникать в заглоточное пространство и средостение.

При мастоидите Муре-Чителли гной прорывается в борозду двубрюшной мышцы (на внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка), образуя глубокий абсцесс в области переднего отдела боковой поверхности шеи, занимающий зачелюстную область и область угла нижней челюсти. Вверху припухлость не доходит до верхушки сосцевидного отростка. Окраска кожи над припухлостью не изменена, пальпация болезненна. Припухлость может появляться в заднем отделе боковой поверхности шеи, кзади от верхушки сосцевидного отростка. Развиваются флебит внутренней яремной вены и ее луковицы, паралич IX, X, XI и XII черепных нервов, лицевого и шейного симпатического нервов. Гной может распространяться по направлению к глотке, образуя заглоточный и окологлоточный абсцесс, и спускаться в средостение. Состояние больных тяжелое, септическое, наблюдается вынужденная кривошея.

Больного с подозрением на мастоидит должен срочно обследовать отоларинголог любого поликлинического отделения. Необходимо сделать общий анализ крови и мочи, рентгенографию сосцевидных отростков по Шюллеру, исследовать слух. На основании данных анамнеза, осмотра, исследования слуха, рентгенологических и лабораторных данных можно диагностировать или заподозрить мастоидит. Для исключения внутричерепных осложнений больных следует проконсультировать у невропатолога и окулиста, срочно госпитализировать в ЛОР-отделение.

В специализированном отделении решается вопрос о дальнейшем лечении больного, которое может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение проводят в начальной стадии типичного течения мастоидита, а также при отказе от хирургического лечения. Больным производят парацентез при отсутствии гноетечения из уха, внутримышечно назначают антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию.

Безусловными и неотложными показаниями к хирургическому лечению являются:

• 1. внутричерепные осложнения или даже только угроза таковых;
• 2. мастоидит, осложненный парезом лицевого нерва, либиринтитом;
• 3. типичный мастоидит с образованием субпериостального абсцесса, фистулы или без них, зигоматицит;
• 4. особые формы мастоидита (петрозит, Бецольда, Орлеанского и др.).

Относительными показаниями к оперативному лечению являются:

• 1. недостаточная эффективность консервативного лечения,
• 2. боль в сосцевидном отростке неустановленного генеза при подозрении на мастоидит;
• 3. атипичный (латентный) мастоидит.