Дифференциальный диагноз. 
Ювенильные маточные кровотечения

Дифференциальный диагноз ЮК проводят с кровотечениями из матки и влагалища, обусловленными такими причинами, как:

• 1) первичные дефекты в системе гемостаза (тромбоцитопения, тромбастения, апластическая анемия, гемофилия-С, болезнь Виллебранда, геморрагические васкулиты);
• 2) органическая патология половых органов (аномалии развития, генитальный инфантилизм, генитальный эндометриоз, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неоплазмы влагалища, шейки и тела матки);
• 3) специфические воспалительные заболевания гениталий (генитальный туберкулез, гонорея, кольпит вирусного или смешанного генеза);
• 4) травмы половой системы, в том числе при коитусе и мастурбации;
• 5) прервавшаяся беременность;
• 6) органические поражения ЦНС (опухоли гипофиза или гипоталамуса);
• 7) патология сочетанного генеза (функциональные нарушения гормонального гомеостаза при первичных дефектах гемостаза, специфические воспалительные заболевания половой системы).

Лечение

Лечение ювенильных маточных кровотечений должно быть комплексным и состоять из двух основных этапов:

• * остановки кровотечения;
• * профилактики рецидивов кровотечения (нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы).

В таблице представлены основные принципы подбора терапии больным ювенильными кровотечениями и ее последовательность для каждой клинической формы (Ю.А. Гуркин, 2000).

Для повышения эффективности лечения кровотечений и профилактики их рецидивов необходимо учитывать следующие факторы:

• * возраст менархе;
• * возраст больной на момент кровотечения;
• * данное кровотечение (менструация) первое или повторное (какое по счету от менархе);
• * характер нарушения менструальной функции (меноили метроррагия);
• * предполагаемая (или явная) причина расстройства;
• * предполагаемый (или явный) патогенез кровотечения;
• * при назначении терапии (особенно гормональной) обязательно рассчитать предполагаемый день менструального цикла. Расчет предполагаемого дня менструального цикла проводится по формуле О. В. Осадчей и О. В. Лысенко (2003): 365 * n+П1+П2, где 365 — число дней в году; п — возраст больной (в годах); П1 -дополнительные дни, прожитые в високосные годы; П2 — количество дней, прожитых после последнего дня рождения; Спродолжительность менструального цикла.

> Iэтап — стационарное лечение.

Лечение необходимо всегда начинать с создания лечебно-охранительного режима — устранение физических и психических нагрузок, полноценное, сбалансированное питание, 8—10-часовой сон. Психотерапия, назначение седативных препаратов (настойка или настой корня валерианы, пустырника, пиона, препараты брома), при выраженных психоэмоциональных нарушениях назначают небольшие дозы транквилизаторов (реланиум, тазепами другие препараты по 1 таблетке 1—2 раза в день).

Негормональная гемостатическая терапия. Негормональный гемостаз как самостоятельная терапия показан больным с ЮК при длительности кровотечения не более 10 дней, отсутствии анемии, эхографической толщине эндометрия не более 8−10 мм, величине индекса ЛГ/ФСГ 0,6−1, концентрации пролактина не более 400 ммЕ/л.

При положительном эффекте проводится в течение 3—7 дней и включает:

• * утеротонические препараты (эрготал, эрготамин, эрго-метринамалеат, котарнина хлорид по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь или окситоцин, гифотоцин, питуитрин по 0,5−1 мл 4 раза в сутки внутримышечно);
• * препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно медленно или по 1 столовой ложке 3 раза в сутки; 1% раствор АТФ по 1 мл 1 раз в день внутримышечно; кокарбоксилазу по 50−100 мг 1 раз в день внутримышечно; мексаминпо 50 мг 3 раза в день внутрь);
• * физиотерапевтическое лечение (электрофорез кальция эндоназальный или на воротниковую зону, электростимуляция шейки матки, электро-, вибромассаж сосков, диатермия солнечного сплетения);
• * рефлексотерапия (электро-, лазеро-, магнитопунктура, иглотерапия);
• * препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови (дицинонили натрия этамзилат по 2,0 мл внутримышечно 1−2 раза в день или по 1−2 таблетке 2−3 раза в день внутрь; 0,025% раствор андроксона по 1 мл внутримышечно или внутривенно 1−2 раза в сутки; 5% раствор аминокапроновой кислоты по 20 мл внутрь 3−5-раз в сутки, ПАМБА по 1 таблетке 3 раза в сутки, диклофенак по 1 свече ректально 1−2 раза в сутки или по 50 мг 2−3 раза в сутки внутрь);
• * витаминотерапия (аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в сутки внутрь или 5% раствор по 3−5 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки; рутин либо аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки, витамин Епо 100−200 мг/сут; витамин В1по 2—5 мг/сут, витамин В6по 2 мг/сут, витамин Вппо 100 мкг внутримышечно в сутки не более 5—7 дней, витамин К — викасол по 1,0 внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки не более 3 дней);
• * фитотерапия (лагохилус, крапива, арника горная, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлебка, полевой хвощ, змеиный горец, земляника лесная, лапчатка прямостоячая, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки, кукурузные рыльца и др.). Существуют готовые кровоостанавливающие сборы.

Негормональная гемостатическая терапия проводится в течение 3−5 дней при наличии эффекта (уменьшение кровотечения) и продолжается до 7 дней при хорошем гемостатическом эффекте (остановка кровотечения). При отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней или продолжающихся даже в виде кровомазания кровянистых выделениях в течение 7 дней показаны другие виды гемостаза.

Гормональная гемостатическая терапия. Показания для гормонального гемостаза:

• * профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки;
• * отсутствие клинического эффекта от симптоматической терапии: в течение 12ч при обильном кровотечении и наличии анемии (снижение гемоглобина до 100−90 г/л, гематокрита до 30−25%);
• * в течение 2—3 дней умеренные и длительные кровотечения и наличие анемии (снижение гемоглобина до 100−90 г/л, гематокрита — до 30—25%);
• * в течение 6−7 дней скудное кровотечение и наличие легкой анемии или даже ее отсутствие;
• * наличие бактериального эндометрита;
• * сочетанные формы ЮК (при заболеваниях системы гемостаза);
• * подозрение на достаточно выраженную гиперплазию эндометрия (по данным УЗИ более 10 мм);
• * наличие в яичниках жидкостных включений диаметром больше 15 мм (по данным УЗИ);
• * наличие выраженных поликистозных изменений яичников;
• * УЗИ (размеры яичников больше 35*20 мм с множеством фолликулов диаметром 7−8 мм и больше);
• * неблагоприятный прогностический индекс ЛГ/ФСГ (менее 0,5 и более 1).

Препаратами выбора гормональной гемостатической терапии являются комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкодозированные контрацептивы.

> Гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами:

• * ригевидон, регулон, марвелон, минизистон, микрогинон, нордеттепо 1 таблетке через 1−1,5−2-3 ч под язык до остановки кровотечения, но не более 6 таблеток назначаются девушкам всех фенотипов;
• * при обильном кровотечении и нарастающей анемизации, особенно у девушек гипоэстрогенного фенотипа, могут быть использованы высокодозированные препараты — овидон, овулен, линдинолили нон-овлонпо 1 таблетке через 1−1,5−2-3 ч под язык до остановки кровотечения, но не более 4 таблеток.

После достижения гемостаза доза всех гормональных препаратов снижается не более чем на 1/3 в сутки, т. е. в последующие дни дозу снижают на 1 таблетку ежедневно, доведя до 1 таблетки, сохраняя ее до окончания курса лечения. Общая продолжительность терапии — 21 день (считать с 1-го дня гемостаза).

>Эстрогеный гемостаз может быть рекомендован только при выраженной гипоэстрогении и отсутствии гиперпластических изменений в эндометрии (по данным УЗИ эндометрий — не более 6 мм).

Наиболее распространенная схема эстрогенного гемостаза: микрофоллин форте по ½ таблетки (0,025 мг) через 1 ч до гемостаза, но не более 2 таблеток (суточная доза 0,1 мг), снижая дозу по ½ таблетки в день. Продолжительность приема микрофоллина по ½ таблетки (0,025 мг) в течение 10−15 дней, за 3 дня до отмены эстрогенов назначают дюфастон по 20 мг (2 таблетки) в сутки в течение 10 дней.

>Гестагенный гемостаз не рекомендуется для остановки ювенильных кровотечений. В редких случаях возможно его применение при выраженных гиперпластических процессах в эндометрии (по данным УЗИ эндометрий — более 10 мм) и скудных кровянистых выделениях. При обильных и даже умеренных кровотечениях гестагены противопоказаны. Назначают дюфастон по 10 мг/сут или норколут по 5—10 мг/сут. Продолжительность курса лечения — 6−10 дней. Курсовая доза — 50−100 мг.

Противопоказания для гормонального гемостаза:

• * наличие гиперкоагуляции по данным коагулограммы;
• * тяжелые заболевания печени — острый или хронический персистирующий гепатит или цирроз печени.

При болезни Жильбера, идиопатической гиперхолестеринемии, дискинезии желчевыводящих путей гормональный гемостаз назначается с осторожностью (следует еще раз проанализировать все показания и противопоказания для его назначения) в сочетании с гепатопротекторами (эссенциале, гепатил), желчегонными средствами и препаратами, снижающими уровень холестерина (липостабил, мевакор, лесколи др.).

Хирургический гемостаз. Иногда при ювенильных кровотечениях приходится прибегать к хирургическому гемостазувыскабливанию эндометрия. Решение о необходимости данного метода лечения принимает консилиум врачей с письменного согласия близких родственников девочки.

Показания к раздельному лечебно-диагностическому выскабливанию слизистой матки и цервикального канала:

• * профузные ювенильные кровотечения, угрожающие жизни и здоровью, с выраженной анемизацией (снижение гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 25% и ниже);
• * рецидивирующие кровотечения при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии;
• * подозрение на наличие органической патологии эндометрия или матки (эхографическая толщина эндометрия — более 16 мм, неоднородность структуры эндометрия — подозрение на полипы, аденоматоз эндометрия).

Лечебно-диагностическое выскабливание производят только в условиях стационара под внутривенным обезболиванием, в асептических условиях, маленькой кюреткой, под контролем (по возможности) гистероксопа. Во избежание дефлорации предварительно обкалывают девственную плеву лидазой и новокаином (64 ед. лидазы и 5 мл 0,25% раствора новокаина). Производится раздельное бережное выскабливание слизистой матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Вакуум-аспирацию не использовать!

Контрольное диагностическое выскабливание после корригирующей гормональной терапии в течение 3 курсов на 24— 26-й день цикла производится только при наличии аденоматоза, аденоматозных полипов или атипической гиперплазии.

Лечение осложнений ювенильных кровотечении. Антианемическая терапия зависит от степени анемизации больных с ЮК.

При легкой анемии (гемоглобин не менее 100 г/л, количество эритроцитов — не менее 3 млн): тотема по 1 ампуле 1−4 раза в день, мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день, сорбифер по 1 таблетке 1 раз в день, феррум-лек по 1 таблетке 2−3 раза в день и др.), витаминотерапия.

При анемии средней степени тяжести (кровопотеря до 15%, гемоглобин — 90—70 г/л) гемотрансфузия не проводится, переливается криоплазма в дозе 5 мл/кг массы тела в сутки, 5—20% растворы альбумина в дозе 100—400 мл/сутки, для полного восстановления ОЦК переливают коллоидные и кристаллоидные растворы (реополиглюкин, реоглюсоль, ронферрин, желатиноль, полиоксидин, мафусол, раствор Рингера — Локка, лак-тосол, 5% раствор глюкозы).

При анемии тяжелой степени (кровопотеря 15% и более, гемоглобин ниже 70 г/л, гематокрит менее 38%) производится гемотрансфузия эритроцитарной массы, эритровзвесив сочетании с препаратами крови (криоплазма, альбумин, протеин).

Противовоспалительная терапия назначается при осложнении ювенильного кровотечения воспалительными изменениями в половой системе:

• * антибактериальная (метронидазол по 0,25 г 3−4 раза в сутки в течение 7−10 дней или метрогил по 100 мл внутривенно 1−2 раза в сутки в течение 3−5 дней и доксщиклин по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 5—7 дней или макролиды внутримышечно или внутривенно в зависимости от состояния больной и степени распространенности воспалительного процесса);
• * дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия (30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл 1 раз в сутки внутривенно, реополиглюкин— по 200—400 мл внутривенно капельно, 5—10% раствора глюкозы по 200−400 мл внутривенно капельно с инсулином 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы, 5−20% растворы альбумина в дозе 100−400 мл/сут и др.).

Профилактика вторичных (постгеморрагических) коагулопатий: назначаются только при отсутствии кровотечения антиагреганты — витамин Епо 100 мг/сут, ацетилсалициловая кислота по 0,2−0,35 г/сут, индометацин — по 0,25 мг/сут и препараты, улучшающие микроциркуляцию, — трентал по 100 мг 1−2 раза в сутки.

При ЮК в сочетании с болезнью Виллебранда назначают антигемофилъную плазму или криопреципитат в дозе 15 ЕД/ кг массы тела 1 раз в 1−2 дня, аминокапроновую кислоту в дозе 0,2 г/кг массы тела в сутки. Данные препараты не рекомендуется применять с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

При ЮК в сочетании с тромбастенией назначают аминокапроновую кислоту по 0,2 г/кг массы тела в сутки — до 6 приемов, витамины С, А, Р (противопоказан витамин Вб), фитотерапию, 1% раствор АТФ по 2,0 мл внутримышечно в сочетании с магния тиосульфатом по 0,5 г 3 раза в день, дицинон — по 2,0 внутримышечно 1−2 раза в сутки или по 1−2 таблетке 2−3 раза в сутки. Гемотрансфузии и переливания плазмы неэффективны.

Факторы, обусловливающие развитие ДВС-синдрома у больных ЮК:

• * обильное кровотечение и геморрагический шок;
• * массивные гемотрансфузии;
• * инфекционные воспалительные изменения в половых органах;
• * иммунные нарушения;
• * лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбинированном применении.

Крайне редко, когда все известные методы гемостаза оказываются безрезультатны, с целью сохранения жизни больной приходится прибегать к гистерэктомии. Абсолютные показания к этому методу хирургического лечения определяют только на консилиуме высококвалифицированных специалистов.

>IIэтап — амбулаторное лечение. Нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы проводят негормональными средствами:

• * соблюдение режима труда и отдыха, ликвидация отрицательных эмоций, сбалансированное питание, создание физического и психического покоя;
• * седативная терапия (настой или настойка корня валерианы, пиона, препараты брома), курс лечения 1−1,5 месяца;
• * витаминотерапия в циклическом режиме:
• * с 5-го по 14-й день цикла: фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 5% раствор витамина В6 1,0 мг внутрь натощак 1 раз в день;
• * с 16-го по 25-й день цикла: аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, витамин Епо 0,1 г 1 раз в день 5% раствор витамина В, 1,0 мг внутрь 1 раз в день;
• * ноотропные препараты принимают в течение 1,5−2 месяцев (ноотропил по 0,2−0,4 г 2−3 раза в сутки, пикамилон по 0,02−0,05 г 3 раза в сутки, пантогам по 0,25−0,5 г 3 раза в сутки, глицин по 1 таблетке 2−3 раза в сутки);
• * препараты, улучшающие микроциркуляцию, принимают в течение 1−1,5 месяца (кавинтон по 5 мг 3 раза в сутки, стугерон по 25 мг 2 раза);
• * физиотерапия (электрофорез на область шейных симпатических ганглиев с бромом и новокаином № 10 или электрофорез интраназально с кальцием или витамином В[ № 10);
• * рефлексотерапия 2−3 курса по 10 сеансов (игло-, лазеро-, магнито-, электротерапия на точки акупунктуры);
• * дегидратационная терапия;
• * иммуномодулирующая терапия;
• * антианемическая терапия.

Корригирующая гормональная терапия. Препараты выбора — комбинированные эстроген-гестагенныенизкодозированные монофазные или трехфазные оральные контрацептивы (ОК) или комбинированные эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ):

• * низкодозированные монофазные ОК: ригевидон, регулонмикрогинон, марвелон, минизистон, минулет, нордетте, фемоден, жанин;
• * трехфазные ОК: три-регол, триквилар, тризистон, три-мерси;
• * комбинированные эстроген-гестагенные препараты: фемостон, климонорм.

Гормональные контрацептивы и препараты для ЗГТ назначаются на II этапе лечения ювенильных кровотечений по контрацептивной схеме. Проводится 2—4курса терапии. Только при аденоматозе, аденоматозных полипах назначаются 6 курсов корригирующей гормональной терапии.

Микродозированные монофазные ОК (новинет, линдинет 20, логести др.) назначают редко, только девушкам, живущим половой жизнью, «гиперэстрогенного» фенотипа, с избыточным питанием, «менструальный» возраст которых не менее 2 лет.

При абсолютной гиперэстрогении (эхографическая толщина эндометрия после псевдо менструации более 10 мм) назначают только чистые гестагены во 2-ю фазу менструального цикла. Используют норколут по 1−2 таблетке (5−10 мг) или дюфастон (10 мг) 1 раз в день с 16-го по 25-й день от начала менструально подобной реакции или утрожестан по 1 капсуле (100 мг) 2 раза в день. Проводится 2−3 курса терапии.

Больным с выраженной гипоэстрогенией, особенно при «менструальном» возрасте менее 2 лет, на фоне гипоэстрогенной атрезии на ранних стадиях созревания фолликулов назначают циклическую гормональную терапию, так как применение у них 2−4 курсов гормональной коррекции комбинированными эстроген-гестагенными препаратами может вызвать развитие синдрома гиперторможения.

Циклическая терапия начинается с чистых эстрогенов в 1-ю фазу создаваемого цикла. Назначают: микрофоллин форте по ½−1 таблетке (0,025−0,05 мг) в сутки внутрь или фолликулин по 5000−10 000 ЕД в сутки внутримышечно с 5 по 15−18-й день цикла.

Для создания 2-й фазы цикла назначают чистые гестагены: дюфастонпо 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки внутрь с 16-го по 25-й день цикла, норколут по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки внутрь с 16-го по 25-й день цикла, 1%раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно 1 раз в день с 18-го по 25-й день цикла.

По данным В. Ф. Коколиной (1997), ранняя и своевременная патогенетически обоснованная терапия ювенильных маточных кровотечений у девочек-подростков способствует сохранению репродуктивной функции в дальнейшем у 93% пациенток.