Инородные тела уха и дыхательных путей

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Инородное тело уха. Дети иногда вкладывают в наружный слуховой проход различные предметы. У взрослых это происходит случайно. Инородные тела могут быть органическими и неорганическими, фиксированными и свободно лежащими. Они могут иметь различную форму. Зерна кукурузы, гороха, фасоли при увлажнении легко набухают, и инородное тело становится вклиненным. При ранениях инородное тело попадает не только в наружный слуховой проход, но также в среднее и внутреннее ухо.

Разновидностью органических инородных тел являются живые насекомые (блоха, таракан и др.).

Серная или эпидермальная пробка в наружном слуховом проходе также становится инородным телом. Если попавший в слуховой проход предмет или серная пробка обтурирует его, то возникает чувство заложенности уха, давления в нем и понижение слуха на это ухо. Боль в ухе появляется при длительном нахождении в нем инородного тела, когда присоединяется воспаление кожи, покрывающей слуховой проход. Живые насекомые, попадая в ухо, сразу вызывают в нем резкую боль. При перемещении насекомого в ухе появляются неприятные ощущения.

Диагностика инородного тела наружного слухового прохода не представляет больших затруднений. Его выявляют при отоскопии.

Срочное удаление инородного тела из уха производят только при попадании в него живого насекомого. Нужно немедленно осмотреть больного. Если барабанная перепонка целая, то в слуховой проход наливают подогретый до 37 °C 70−96% спирт или водку. При этом насекомое погибает и легко вымывается водой из шприца Жане.

Попытки удаления инородного тела неспециалистом всегда чреваты различными осложнениями. Поэтому если нет соответствующих условий и освещение кабинета недостаточно, то боль-необходимо направить в ЛОР-отделение. тело инородный бронхоскопия У взрослых плоские инородные тела (кусочек бумаги, спички, ватки и др.) удаляют ушным пинцетом без обезболивания. Круглые и овальные с гладкой поверхностью предметы, серную пробку удаляют методом вымывания шприцем Жане. Серную пробку предварительно (в течение 2 — 3 сут) размягчают, закапывая в ухо вазелиновое масло. При эпидермальной пробке перед промыванием следует в течение 2−3 дней закапывать в слуховой проход 96° спирт 4 — 5 раз в день. Но и после этого она вымывается с трудом. Обычно эпидермальную пробку удаляют с помощью крючка и ушных щипцов.

У детей инородное тело из наружного слухового прохода удаляют только под наркозом, так как эта процедура обычно болезненна. При обтурирующим инородном теле применяют крючки из набора Гартманна.

Если в наружный слуховой проход или в среднее ухо попали капли раскаленного металла, то вопрос об их удалении решают в каждом случае индивидуально. Удаление осуществляют оперативным путем.

При выраженном воспалительном процессе в наружном слуховом проходе, наличии инфильтрации кожи удаление инородного тела следует отложить на несколько дней для проведения массивной противовоспалительной терапии. Парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия.

Стихание воспалительного процесса в ухе облегчает удаление инородного тела. Следует подчеркнуть, что инородное тело удаляют из уха с большой осторожностью и под контролем зрения. Грубые манипуляции при этом недопустимы, так как инородное тело легко проталкивается за суженную часть слухового прохода, после чего его удаление возможно только при операции с заушным подходом. Во время этой операции заднюю стенку слухового прохода отслаивают от кости, расширяют слуховой проход путем удаления части задней стенки, рассекают его заднюю стенку продольно, извлекают инородное тело, а затем слуховой проход туго тампонируют и накладывают швы на заушную рану.

Инородное тело полости носа. В полости носа встречаются различные инородные тела, особенно у детей. Маленькие пациенты «прячут» в полость носа куски бумаги, зерна кукурузы" гороха, фасоли, косточку вишни или сливы, мелкую деталь игрушки.

У взрослых инородные тела полости носа и околоносовых пазух встречаются после ранений, особенно огнестрельных.

Инородное тело с гладкой поверхностью может находиться в полости носа в течение нескольких месяцев и лет, являясь причиной формирования ринолита.

Инородное тело в передних отделах полости носа довольно четко выявляют при передней риноскопии. Если же оно располагается в задних отделах полости носа, то его удается обнаружить только после смазывания слизистой оболочки носа 2% раствором дикаина и 1% раствором адреналина гидрохлорида.

У детей инородное тело округлой или другой формы удаляют под местной анестезией 2% раствором дикаина с адреналином изогнутым пуговчатым носовым зондом или обычным с намотанной тонким слоем ваты, который также загибается на конце. При этом ребенка удерживают два помощника — один на коленях за руки, а другой — за голову, которая находится на плече первого помощника. Инородное тело при удалении изогнутым зондом легко выскальзывает из полости носа. Если оно с острыми краями, удаление осуществляют под интубационным наркозом щипцами с применением отсоса. В этих случаях в связи с нарушением целости слизистой оболочки инородным телом и кровотечением показана тампонада носа с этой же стороны.

При удалении инородного тела из полости носа необходимо проявлять осторожность, так как возможно его проталкивание в носовую часть глотки (особенно если инородное тело удаляется без наркоза), что связано с опасностью его аспирации.

При локализации инородного тела в околоносовой пазухе его извлекают оперативным путем, чаще всего при радикальном вмешательстве на пазухе.

Пиявку из полости носа удаляют щипцами после предварительного закапывания в полость носа 10% раствора натрия хлорида. При этом она отделяется от места своего прикрепления и легко извлекается.

Ринолит следует удалять после местной аппликационной и проводниковой анестезии крылонебного узла. При большой величине его извлекают по частям и производят тампонаду положи носа.

Инородное тело глотки. В носовую часть глотки инородное тело проникает редко. Это происходит во время рвоты, при случайном проталкивании инородного тела из полости носа во время его удаления, при огнестрельном ранении, возможно попадание глистов из пищевода, пиявки в загрязненном водоеме.

Больные жалуются на ощущение инородного тела, першение, тошноту, кашель, затрудненное дыхание через нос. При попадании пиявки наблюдается периодическое кровотечение из полости носа и глотки.

Диагностика. У взрослых используют заднюю риноскопию, у детей — пальцевое исследование.

Удаление инородного тела у взрослых осуществляют под местной анестезией 2% раствором дикаина путем закапывания через нос. Для уменьшения всасывания анестетика следует также закапать 5 — 8 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.

У взрослых инородное тело из носовой части глотки удаляют щипцами Юраша или изогнутым зажимом Кохера. У детей его извлекают под общим обезболиванием при интубации через рот.

Ротовая часть глотки. В этом отделе глотки чаще всего застревают рыбьи кости, осколки костей животных, кусочки стекла, дерева, проволоки, посторонние включения в хлебе, щетинки из зубной щетки и др.

Больные при этом жалуются на боль в глотке, усиливающуюся при глотании, покалывание в горле, слюнотечение, ощущение инородного тела в горле.

Инородное тело в глотке обнаружить нелегко, особенно в миндалине, но при тщательном осмотре это удается без вспомогательных методов. Мелкая рыбья кость нередко попадает в лакуну и из нее торчит небольшой ее отрезок.

Детальный осмотр глотки предпочтительно производить после местной анестезии путем смазывания или пульверизации 2% раствором дикаина и 0,1% раствором адреналина гидрохлорида. Можно применять 5 — 10% раствор тримекаина или лидокаина.

Инородное тело из глотки обычно удаляют щипцами Гартманна или изогнутым зажимом Кохера без зубцов на конце.

Инородное тело в гортанной части глотки застревает реже, чем в ротовой. Однако дискомфортные явления при этом выражены намного больше, чем при локализации в других ее отделах. Больные жалуются на болевые ощущения, чувство страха, затруднение при глотании, слюнотечение.

Для выявления инородного тела этой локализации необходима непрямая гипофарингоскопия, которую производят под местной аппликационной анестезией методом пульверизации анестезирующего препарата (2% раствор дикаина, 5% раствор кокаина, 2% раствор тримекаина или лидокаина).

Если в гортанной части глотки застряло рентгеноконтрастное инородное тело, то его обнаружить помогают рентгеноскопия и рентгенография в прямой и боковой проекциях.

Инородное тело из гортанной части глотки у взрослых удаляют под местной аппликационной анестезией путем пульверизации 5% раствором дикаина в сочетании с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида (2 — 3 раза до исчезновения рвотного рефлекса) гортанными щипцами при непрямой ларингоскопии. У детей в возрасте до 6 — 7 лет его извлекают без анестезии при прямой гипофарингоскопии прямыми короткими щипцами. Пациентам в возрасте от 7 до 14 лет необходим интубационный наркоз, который позволяет детально обследовать гортанную часть глотки и удалить застрявший предмет.

Инородное тело пищевода. Всякий предмет, задержавшийся в пищеводе, является инородным телом. Различают простые (с гладкой поверхностью) и осложненные (с острыми краями и концами), органические и неорганические инородные тела.

У детей в пищевод чаще всего попадают монеты, мелкие части игрушек, мясные или рыбьи кости при кормлении небрежно приготовленной пищей.

У взрослых инородные тела в пищеводе более разнообразны. Пути их попадания в пищевод различны. Наиболее часто предметы заглатываются случайно. Возможно проникновение из желудка клубка глистов, части инструмента при хирургических вмешательствах в полости рта, глотки, дыхательных путях.

Случайное проглатывание предмета обычно обусловлено:

• 1. плохой привычкой держать во рту предметы;
• 2. небрежностью при приготовлении пищи;
• 3. поспешной едой;
• 4. снижением чувствительности слизистой оболочки полости рта (при наличии вставных челюстей);
• 5. преднамеренным проглатыванием в целях членовредительства или при суицидальной попытке.

Обычно пациент может приблизительно указать локализацию инородного тела.

При наличии инородного тела в пищеводе больные жалуются на боль за грудиной, непроходимость пищевода для твердой и жидкой пищи или затрудненное ее проглатывание, повышенное слюноотделение.

Объективными признаками, подтверждающими присутствие инородного тела в пищеводе, особенно в области первого физиологического сужения, являются скопление слюны в грушевидных карманах, определяемое при гипофарингоскопии (симптом Джексона), болезненность при пальпации по ходу шейного отдела пищевода, припухлость в этой области (при проникающем ранении застрявшим предметом).

Больному с подозрением на инородное тело в пищеводе прежнего необходимо произвести рентгенологическое исследование, которое должно предшествовать его удалению. Рентгенографию глотки и пищевода выполняют в двух проекциях прямой и боковой. При отрицательном результате следует применить контрастную рентгенографию пищевода. Для этого используют йодолипол или 5% бариевую взвесь. Эти препараты задерживаются на неконтрастном инородном теле, в этом месте появляется «пометка». Следует помнить, что последняя возникает и при наличии травмы стенки пищевода. Диагноз уточняют с помощью эзофагоскопии или фиброэзофагоскопии. Смывать контрастное вещество со стенки пищевода, заглатывая воду, нецелесообразно, так как попавшая в желудок жидкость затрудняет проведение эзофагоскопии. При рвоте жидкость поступает в пищевод и трубку эзофагоскопа, из которой ее надо постоянно отсасывать.

При рентгенографии выясняют, нет ли в перифарингеальной и периэзофагеальной областях воздуха, который поступает туда при наличии перфорации гортанной части глотки или пищевода, расширения ретротрахеального пространства за счет воспалительного процесса в шейном отделе средостения.

Если пациент доставлен в клинику с рентгенограммами, которые подтверждают наличие инородного тела в пищеводе, и прошло какое-то время после их выполнения, то перед эзофагоскопией рентгенографию пищевода следует повторить, так как за время эвакуации инородное тело могло опуститься в желудок. Повторное рентгенологическое исследование особенно важно в тех случаях, если на предыдущем этапе оказания помощи инородное тело не было извлечено. При этом необходимо исключить также возможные повреждения пищевода и установить локализацию инородного тела.

У детей в возрасте до 6 — 7 лет инородное тело в первом физиологическом сужении удаляют при гипофарингоскопии щипцами типа урологических для удаления камней из мочевого пузыря, только без зубцов на конце их рабочей части. Лучше использовать более мощные щипцы с удлиненными захватывающими концами, на которых нанесены поперечные нарезки.

Положение ребенка при гипофарингоскопии — лежа на спине. При этом ларингоскоп проводят за черпаловидные хрящи для улучшения обзора инородного тела. Последнее захватывают и удаляют обычно вместе с ларингоскопом, так как удаляемый предмет часто не проходит через ларингоскоп. Премедикацию при этой манипуляции не применяют в связи с тем, что используемый для этой цели раствор атропина сульфата оказывает расслабляющее действие на гладкие мышцы пищевода, а инородное тело даже при небольшом прикосновении к нему ларингоскопом или щипцами легко опускается книзу.

При локализации инородного тела во втором и третьем физиологических сужениях показана эзофагоскопия. У детей ее проводят под интубационным наркозом, у взрослых ее можно осуществить под местной анестезией. Для удаления инородного тела целесообразнее применять жесткий эзофагоскоп с возможно более широкой трубкой. Последнюю подводят непосредственно к застрявшему предмету, который захватывают щипцами, и, если он с острыми краями или концами, осторожно разворачивают таким образом, чтобы острый край или конец был направлен книзу. Затем его извлекают через просвет эзофагоскопа или вместе с ним. Фиброэзофагоскопию применяют для извлечения небольших неосложненных инородных тел.

У взрослых общее обезболивание применяют по следующим показаниям:

• 1. неустойчивое психоэмоциональное состояние пациента;
• 2. тяжелое общее состояние (сердечно-легочная и коронарная недостаточность, тяжелый тиреотоксикоз);
• 3. наличие эзофагита и периэзофагита.

Необходимо быть особенно осторожным при проведении инородного тела вместе с эзофагоскопом через первое физиологическое сужение, чтобы не поранить пищевод.

Повреждения пищевода при инородном теле могут быть вызваны самим инородным телом (вклинение острого конца) и манипуляциями. Они могут захватывать слизистую оболочку, мышечный слой и всю толщу стенки пищевода.

К непроникающим ранениям относят нарушения целости слизистой оболочки и мышечного слоя. При этом нередко развивается ограниченный периэзофагит или абсцесс стенки пищевода. При непроникающем повреждении стенки пищевода для профилактики развития воспалительных изменений необходимо ввести через полость носа зонд для кормления больного (на 7 — 8 ней) и провести массивную противовоспалительную терапию с пользованием антибиотиков широкого спектра действия. признаками возникающего эзофагита являются жалобы боль на задержку пищи при глотании, боль по ходу пищевода, нередко рвоту, обильное слюноотделение, повышение температуры тела до 39 — 40 °C. При этом осложнении проводят противовоспалительную терапию.

При проникающем ранении грудного отдела пищевода больного немедленно переводят в торакальное отделение для проведения медиастинотомии, чтобы не допустить возникновения медиастинита.

К признакам медиастинита относят:

• 1. озноб с последующим повышением температуры тела до 39 — 40 °C;
• 2. одышку;
• 3. дисфагию;
• 4. боль в межлопаточной области, за грудиной;
• 5. кашель;
• 6. вынужденное положение тела (больной лежит на боку, согнувшись);
• 7. появление эмфиземы средостения;
• 8. слабый частый пульс;
• 9. лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• 10. увеличение СОЭ и др.

Осложнением инородного тела пищевода является кровотечение, возникающее при повреждении крупного кровеносного сосуда венозного сплетения. Больного с подобным осложнением срочно переводят в торакальное отделение.

Инородное тело дыхательных путей.

Аспирация инородного тела всегда является случайной. При этом наблюдаются резкий приступообразный кашель, асфиксия, цианоз лица, стенотическое дыхание. Как только инородное тело проходит гортань, ребенок успокаивается, но приступы кашля меньшей интенсивности повторяются. В зависимости от локализации инородного тела развивается соответствующая симптоматика.

При расположении инородного тела в гортани отмечаются затруднение дыхания, цианоз губ, часто повторяются приступы кашля, отмечается одышка, при фиксации остроконечного инородного тела на голосовой складке наблюдается афония, в подголосовой полости — стенотическое дыхание.

Установить наличие инородного тела в гортани для опытного отоларинголога или реаниматолога не представляет трудности. У детей в возрасте до 6 — 7 лет при прямой ларингоскопии, а у остальных пациентов — при непрямой.

Пациенты с инородным телом гортани, в том числе с асфиксией, нуждаются в оказании неотложной помощи. Наиболее эффективны прямая ларингоскопия и удаление инородного тела щипцами. При невозможности или неэффективности этого приема необходимо немедленно произвести коникотомию для восстановления проходимости нижних дыхательных путей.

Затем детям в возрасте до 6 — 7 лет после восстановления дыхания накладывают нижнюю трахеостому, инородное тело извлекают при прямой ларингоскопии под общим обезболиванием.

У взрослых и подростков извлечение инородного тела из гортани может осуществляться методом непрямой ларингоскопии под местной анестезией. Однако при развитии асфиксии также выполняют коникотомию или трахеостомию.

При наличии инородного тела в трахее возникает приступообразный коклюшеподобный кашель. Если оно имеет гладкую поверхность, то у больных отмечаются явления флотации, т. е. его перемещение по трахее при дыхании и кашле. При инородном теле трахеи срабатывает описанный в 1909 г. В. И. Воячеком клапанный механизм трахеобронхиального аппарата, что затрудняет выкашливание инородного тела. При приближении инородного тела к гортани голосовые складки закрываются, что задерживает его в подголосовой полости. Струей при вдохе инородное тело опять смещается в трахею. В этом случае существует опасность ущемления инородного тела в голосовой щели с возможным летальным исходом. Тактика лечения должна быть такой же, как при инородном теле гортани.

В бронхах инородное тело может быть фиксированным и свободно лежащим. Последнее при сильном кашле способно перемещаться в трахею и даже ущемляться в голосовой щели. Самопроизвольное выкашливание инородного тела наблюдается у 5% больных.

Фиксированное инородное тело бронха может вызвать три вида бронхостеноза: полный, частичный и вентильный. При полном бронхостенозе развивается ателектаз соответствующего участка легких. При закупорке главного бронха наступает ателектаз всего легкого, долевого бронха — доли легкого, сегментарного — сегмента легкого. В связи с этим наблюдаются симптомы, характеризующие каждый вид ателектаза, — ослабление дыхания и перкуторного звука над пораженным участком легкого.

При рентгенографии легких четко определяется полный и вентильный бронхостеноз.

Если инородное тело находится в бронхе несколько дней или недель, оно вызывает гнойный бронхит и пневмонию. Может развиться и абсцедирующая пневмония.

Для оказания неотложной помощи детей с инородным телом бронха направляют в специализированный пульмонологический центр или в ЛОР-клинику с хорошо налаженной анестезиологической службой. Метод извлечения инородного тела из бронхов с помощью прямой ларингоскопии с применением «вслепую» щипцов, которыми раздражают слизистую оболочку трахеи с целью вызвать кашлевой рефлекс, в настоящее время не применяют. Детей с инородным телом бронха при транспортировке должен сопровождать опытный хирург, который способен при ухудшении состояния больного (при асфиксии) произвести срочную коникотомию или трахеостомию.

При неосложненном инородном теле бронха проводят верхнюю бронхоскопию под общим обезболиванием с применением миорелаксантов и дыхательного бронхоскопа.

Верхняя бронхоскопия под местной анестезией у детей, особенно в возрасте до 3−4 лет, не обеспечивает необходимых условий для успешной работы отоларинголога, спокойной обстановки, так как не полностью подавляет защитные рефлексы слизистой оболочки дыхательных путей, не устраняет двигательного беспокойства ребенка, не обеспечивает адекватной вентиляции легких. В ряде случаев может быть повреждена слизистая оболочка, ее отек в подголосовой полости может потребовать проведения трахеостомии или интубации.

Предварительным этапом нижней бронхоскопии является операция нижней трахеостомии. Сама по себе эта операция чревата различными тяжелыми осложнениями (кровотечение, повреждение стенок трахеи, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и др.).

Проведение нижней бронхоскопии при беспокойном поведении ребенка также представляет большую опасность, заключающуюся в повреждении довольно нежных стенок бронхов у маленьких детей.

В связи с этим применение нижней бронхоскопии для удаления инородных тел следует резко ограничить, ее производят по строгим показаниям. К ним относят:

• 1. попадание такого по величине и форме инородного тела в дыхательные пути, которые невозможно извлечь обратно через голосовую щель (разбухшее органическое тело, предметы с острыми краями и др.);
• 2. асфиксия во время попадания инородного тела в дыхательные пути, т. е. обтурация инородным телом дыхательных путей;
• 3. наличие отека или инфильтрации слизистой оболочки в подголосовой полости.

Верхняя бронхоскопия под наркозом с применением миорелаксантов и дыхательного бронхоскопа обеспечивает щадящее удаление инородного тела. Она обеспечивает адекватную вентиляцию легких, снижение секреции желез слизистой оболочки дыхательных путей, подавление защитных рефлексов слизистой оболочки и создание благоприятных условий для извлечения инородного тела, достаточный обзор трахеобронхиального дерева.

В тех случаях, когда приходится прибегать к нижней бронхоскопии, предварительно под эндотрахеальным наркозом производят нижнюю трахеостомию.

Бронхоскопия под общим обезболиванием и введение миорелаксантов позволяют избежать ряда осложнений, связанных с этим вмешательством.

Эффективность удаления инородных тел из дыхательных путей во многом зависит от опыта отоларинголога, наличия соответствующего инструментария, правильного выбора щипцов, характера и локализации инородного тела.

При вклиненном инородном теле, особенно в сегментарном бронхе, не всегда удается захватить его щипцами. В таких случаях необходимо своевременно прекратить попытки извлечения инородного тела, чтобы избежать разрыва бронха и инфицирования средостения. Больного следует перевести в торакальное отделение.

Показания к торакотомии следующие:

• 1. обтурация инородным телом долевого или сегментарного бронха при невозможности его захвата щипцами во время бронхоскопии;
• 2. наличие металлического инородного тела, проникающего в стенку бронха;
• 3. наличие глубоких деструктивных изменений в легких в области локализации инородного тела.
• 4. При попадании инородного тела в дыхательные пути у ребенка с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом тактика лечения должна быть следующей.
• 5. Неотложное удаление инородного тела показано при наличии У ребенка ателектаза легкого, доли или сегмента легкого, вентильного стеноза, баллотирующего в трахее инородного тела с острыми краями или концами. У этих пациентов под наркозом с применением миорелаксантов и дыхательного бронхоскопа выполняют нижнюю бронхоскопию и удаляют инородное тело. Во всех остальных случаях необходимо назначить лечение в стационаре острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, провести его в течение нескольких дней, а затем удалить инородное тело при верхней бронхоскопии.
• 6. При поступлении больного с инородным телом дыхательных путей и двусторонней пневмонией тактика лечения должна быть следующей. Если у ребенка состояние нетяжелое, а дыхательная недостаточность незначительная, то инородное тело извлекают немедленно.
• 7. Если же у больного развивается резко выраженная дыхательная недостаточность и состояние его тяжелое, то с удалением инородного тела следует повременить. Проводят интенсивную терапию, направленную на уменьшение воспалительных явлений в легких. Через 1 — 2 сут состояние ребенка улучшается, дыхательная недостаточность значительно уменьшается. После этого можно выполнить верхнюю бронхоскопию под наркозом с использованием миорелаксантов и дыхательного бронхоскопа и удалить инородное тело.