Предисловие. 
Международное Руководство по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (пересмотр 2012 года), выпущенное неформальным движением за выживание при сепсисе

Очевидные достижения фундаментальных наук в исследовании молекулярно-клеточных механизмов развития синдрома системной воспалительной реакции на инфекцию, внедрение прогрессивных методов диагностики, новаторских технологий оперативных вмешательств и интенсивной терапии, мощных противомикробных препаратов тем не менее оставляют сепсис нерешенной проблемой, которая продолжает привлекать пристальное внимание клиницистов и исследователей в силу высокой летальности даже в экономически развитых странах. Сепсис входит в первую десятку не только самых затратных нозологий, но и ведущих причин смерти (Duncan McPherson и др., 2013). Только в 2009 году в США по поводу септицемии находились на лечении 6 млн пациентов, из которых 258 тысяч умерли (более 700 пациентов в сутки). По данным сайта http://hmsabc.wordpress. com/2014/03/25/tiptastictuesday-top-5-most-expensive-conditions-treated-inu-s-hospitals/, в 2011 году септицемия вышла на первое место среди наиболее затратных для бюджета США патологий, которые лечили в стационарах, и составила 20,3 млрд $.

Непосредственные причины смерти пациентов с сепсисом — септический шок (СШ) и полиорганные нарушения (ПОН) (J. C. Marshall и др., 1995;2015). Даже в эру продвинутых технологий органной поддержки, летальность при тяжелом сепсисе (ТС) и СШ составляет около 45−50% (C. Engel и др., 2007; J. Cohen, 2009) c широким колебанием в разных подгруппах в зависимости от исходной патологии и физического статуса: от 30−40 до 75−80%.

Пациенты, которые выжили после перенесенного сепсиса («patients who survive their episode of sepsis»), продолжают оставаться более восприимчивыми к различным заболеваниям и относятся к группе повышенного риска смерти в ближайшее пятилетие после перенесенного сепсиса (K. E. Hodgin, M. Moss, 2008; O. Moerer, M. Quintel, 2009).

К сожалению, официальные статистические данные по уровню заболеваемости и летальности при сепсисе в Украине все еще не доступны. Нет национального Реестра пациентов, перенесших сепсис («patients who survive their episode of sepsis>). В последние годы в Украине прошли многочисленные научно-практические конференции, международные и национальные конгрессы врачей различных специальностей (анестезиологов, хирургов, терапевтов и др.), на которых предельно остро обсуждались проблемы сепсиса и катастрофически нарастающей резистентности возбудителей сепсиса к противомикробным препаратам. Несмотря на категоричные, тревожные резолюции этих мероприятий, в нашей стране по-прежнему отсутствует междисциплинарный общенациональный Консенсус по сепсису, который необходимо в срочном порядке обсудить и принять для того, чтобы в масштабах всей Украины регламентировать вопросы: классификации (терминологии), клинико-диагностической концепции, интенсивной терапии, патоморфологической диагностики, а также микробиологического мониторинга и мероприятий по контролю уровня антибиотикорезистентности госпитальных возбудителей сепсиса. Совершенно понятно почему и практические врачи, и даже научные работники как в своих публикациях, так и в своих выступлениях на научно-практических конференциях до сих пор, используют термины: «септическое состояние>, «инфекционно-токсический шок> Совершенно очевидно, что официальных статистических данных по сепсису в Украине нет потому, что статистическая служба страны не может учесть то, чему нет четкого определения. Ведь в рубриках используемой в настоящее время для отчетов статистической службой устаревшей модификации Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го издания (МКБ-Х, 1992) есть только два упоминания шифра-рубрики «сепсис> - «послеродовой сепсис> и «бактериальный сепсис новорожденных> Зато есть восемь видов септицемии — бактериальной, герпетической и кандидозной. Термины «септицемия> и «пиемия> - это дефиниции из классификации сепсиса Уильяма Ослера (William Osler) 1892 (!) года.

Абсолютно очевидно, что не имея статистической информации по заболеваемости сепсисом и уровню летальности при сепсисе в Украине, невозможно оценить требующиеся объемы бюджетного финансирования профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, в том числе объемы закупок современных противомикробных препаратов и других жизненно важных медикаментов, инфузионных сред, медицинской аппаратуры, без которых эффективное лечение этой фатальной патологии просто невозможно. К 2050 году резистентность к противомикробным препаратам будет обходиться цивилизованному миру до 100 триллионов $, а число летальных случаев достигнет 10 млн в год (Jim O’Neill, 2014).

Все вышеуказанное побудило нас выпустить Pocket Guide (карманный справочник) — русскоязычную версию краткого изложения Международного Руководства по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (пересмотр 2012 года), выпущенного неформальным движением за выживание при сепсисе, составленного консенсусным комитетом из 68 авторитетных экспертов по проблеме сепсиса — широко известных во всем мире специалистов, представляющих 30 международных организаций, под эгидой международного движения за выживание при сепсисе (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012). Справедливости ради следует отметить, что, несмотря на отсутствие в Украине официально принятого общенационального междисциплинарного консенсуса по сепсису, большинство специалистов, реально занимающихся в Украине проблемой сепсиса, уже давно и осознанно используют в своей практической деятельности терминологию и разделяют основные положения идеологии ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком, изложенные в упомянутых международных руководствах.

Мы взяли на себя смелость предложить коллегам и некоторый справочный материал, формализованные шкалы, которые мы разместили в приложении к SSC Pocket Guide.

Надеемся, что настоящая публикация будет востребованной практическими врачами и станет еще одним шагом вперед к систематизации наших представлений о сепсисе с позиций доказательной медицины.

Сила рекомендации и качество доказательств были оценены с использованием критериев GRADE GRADE (аббревиатура от: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation — Градация рекомендаций по оценке, разработке и определению качества), которые представлены в скобках после каждой директивы:

Алексей Николаевич Нестеренко, профессор, доктор медицинских Первичная реанимация и инфекционный процесс Первичная реанимация (инфузионная терапия) Протоколированная количественная реанимация инфузионная терапия (ред.) пациентов с сепсисиндуцированной гипоперфузией тканей (которая определена в этом документе как гипотония, сохраняющаяся после первоначальной инфузионной нагрузки или при концентрации лактата крови >4 ммоль/л) (уровень 1С).

Цели, которые нужно достичь в течение первых 6 часов реанимации:

• а) уровень центрального венозного давления (ЦВД) 8−12 мм рт. ст.;
• б) уровень среднего артериального давления (САД) > 65 мм рт. ст.;
• в) темп диуреза > 0,5 мл/кг/час;
• г) сатурация (насыщение кислородом) венозной крови, взятой из центральной вены (верхней полой вены) — Scv02 — 70% или смешанной венозной крови — Sv02 — 65%.

° У пациентов с повышенным уровнем лактата цель реанимации — нормализовать уровень лактата (степень 2 С).

Скрининг пациентов для выявления сепсиса и повышение эффективности лечения Обычный скрининг потенциально инфицированных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, на наличие тяжелого сепсиса с целью раннего его выявления и раннего начала лечебных мероприятий (уровень 1C).

Для улучшения исходов у пациентов с тяжелым сепсисом необходимо повышение эффективности действий персонала лечебных учреждений (UG).